文/王家鈴 周素琴 王云震 張瓊

酈志軍：發(fā)燒感冒、咳嗽胸痛，請(qǐng)護(hù)好您的胸

文/王家鈴 周素琴 王云震 張瓊

酈志軍

主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心胸外科主任，美國(guó)心胸外科協(xié)會(huì)會(huì)員，浙江省心胸外科學(xué)會(huì)委員。

今年年初一則新聞引起了大家廣泛關(guān)注。一位32歲姑娘李欣然，為了相親在嚴(yán)冬穿短裙和涼鞋上街，導(dǎo)致回家后不停打噴嚏，渾身乏力。次日，感冒加重，并出現(xiàn)了咳嗽、胸痛的癥狀。時(shí)隔一周，李欣然到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生給其拍胸片檢查發(fā)現(xiàn)，她胸腔里積滿了膿液。醫(yī)生為她進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)，從胸部取出了大約700ml膿液。

“幸虧李小姐就醫(yī)及時(shí)，若再拖下去就會(huì)轉(zhuǎn)為慢性膿胸，將導(dǎo)致呼吸功能嚴(yán)重減退?！闭憬髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心胸外科主任酈志軍說，很多人對(duì)感冒發(fā)燒，咳嗽胸痛不注意，其實(shí)胸內(nèi)不少毛病就是被這不注意而耽誤的。

經(jīng)典案例

錢先生，47歲，既往有高血壓病史6年，長(zhǎng)期口服降壓藥。又有脊柱關(guān)節(jié)病2年，長(zhǎng)期服用雷公藤、柳氮磺吡啶等免疫抑制類藥物，因此免疫力相對(duì)健康人群較差。3個(gè)月前，出現(xiàn)咳嗽伴咯血，又伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.5℃。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT提示右側(cè)胸腔積液。給予胸腔閉式引流及抗感染治療，效果不佳，體溫始終徘徊在38～39℃之間。之后到邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診，復(fù)查胸部CT提示右側(cè)包裹性胸腔積液，胸腔閉式引流效果不佳。次日便請(qǐng)酈志軍主任醫(yī)師會(huì)診。

●術(shù)前

酈主任詢問病史并結(jié)合胸部CT，以及其他檢查化驗(yàn)報(bào)告，考慮患者右側(cè)膿胸，且胸腔積液呈蜂窩狀，胸腔閉式引流無法將膿液順利地完全引流出來。如果無法將胸腔內(nèi)的膿液及時(shí)排出體外，單純靠抗感染等保守治療，癥狀無法控制，反而愈加嚴(yán)重。

●方案

經(jīng)過醫(yī)療組的討論分析后，酈主任認(rèn)為患者診斷及手術(shù)指征明確，由于患者目前處于感染狀態(tài)，又長(zhǎng)期服用免疫抑制類藥物，胸腔又含有大量的膿性液體，因此手術(shù)的最大風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中可能發(fā)生的膿毒血癥，該病癥可能導(dǎo)致術(shù)中死亡。與家屬反復(fù)商量，告知手術(shù)利弊、風(fēng)險(xiǎn)后，家屬堅(jiān)決要求手術(shù)治療。最終酈主任決定為患者實(shí)施“胸腔鏡下胸腔清洗+纖維板剝脫術(shù)”。

胸腔鏡手術(shù)目前已成為國(guó)內(nèi)外胸科疾病治療中的主流手術(shù)方式，它的優(yōu)點(diǎn)為視野清晰、創(chuàng)傷小、切口美觀等。酈主任通過胸腔鏡，完整地觀察到了右側(cè)胸腔內(nèi)的情況：右側(cè)胸腔內(nèi)有大量的膿性分泌物和纖維條索，壁層胸膜表面形成了厚厚的纖維板，右肺中下葉被纖維板包裹，使其無法隨呼吸擴(kuò)張和收縮。隨后酈主任將胸腔內(nèi)的分泌物及纖維條索清除，然后將纖維板剝除，并反復(fù)沖洗胸腔。手術(shù)耗時(shí)1小時(shí)，順利送術(shù)后監(jiān)護(hù)室。

●術(shù)后

術(shù)后第一天，錢先生體溫恢復(fù)正常，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常水平，開始下床活動(dòng)及正常飲食，術(shù)后1周，拔除胸引管，復(fù)查胸片，基本與正常一樣。第8天出院。

醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心胸外科成立于建院，歷經(jīng)20余年的發(fā)展，取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，現(xiàn)已建設(shè)成為技術(shù)力量雄厚，集醫(yī)療、科研、教學(xué)于一體的重點(diǎn)學(xué)科。2014年4月，邵逸夫醫(yī)院將心胸外科再次細(xì)化，分為胸外科和心臟外科。

邵逸夫醫(yī)院胸外科擁有一支高素質(zhì)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，高級(jí)職稱醫(yī)護(hù)人員4名，其中碩士導(dǎo)師 1名，每年實(shí)行外科手術(shù)千余臺(tái)，他們秉承精準(zhǔn)醫(yī)療、個(gè)性化治療、微創(chuàng)治療和安全醫(yī)療的原則，對(duì)待每一位病人。

1.精準(zhǔn)醫(yī)療。全基因組測(cè)序成本目前大幅下降，基因測(cè)序技術(shù)逐漸進(jìn)入臨床，酈志軍認(rèn)為，“精準(zhǔn)醫(yī)療”概念的提出順應(yīng)了人類基因組學(xué)的飛速發(fā)展。“精準(zhǔn)醫(yī)療包括兩方面，即精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療?！贬B志軍解釋說，“在精準(zhǔn)診斷方面，對(duì)人的了解需要深入到基因多態(tài)性的層面，而對(duì)病的了解則必須深入到體細(xì)胞突變，這些都離不開測(cè)序。然而，在形成精準(zhǔn)的診斷后，還需要精準(zhǔn)的靶向治療，比如分子靶向藥物、抗體藥物和抗體偶聯(lián)藥物等。所以說，精準(zhǔn)醫(yī)療包含很多層面醫(yī)療技術(shù)的提高，不是人們單單認(rèn)為的‘基因測(cè)序’一件事?！?/p>

精準(zhǔn)醫(yī)療作為作為邵逸夫醫(yī)院診療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，較傳統(tǒng)診療方法有很大的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。酈志軍認(rèn)為，相比傳統(tǒng)診療手段，精準(zhǔn)醫(yī)療具有精準(zhǔn)性和便捷性，一方面通過基因測(cè)序可以找出癌癥的突變基因，從而迅速確定對(duì)癥藥物，省去患者嘗試各種治療方法的時(shí)間，提升治療效果；另一方面，基因測(cè)序只需要患者的血液甚至唾液，無需傳統(tǒng)的病理切片，可以減少診斷過程中對(duì)患者身體的損傷。所以對(duì)于外科醫(yī)生而言，精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)的出現(xiàn)，將顯著改善癌癥患者的診療體驗(yàn)和診療效果。

2.個(gè)體化治療。應(yīng)用個(gè)體化醫(yī)療不僅可以降低并發(fā)癥的發(fā)生，還可以降低醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)效性地制訂出最佳治療方案。酈志軍說：“很多病人找他動(dòng)手術(shù)，但是不是所有的病人都適合做手術(shù)，這就需要個(gè)體化治療。有些病人是原發(fā)癌的，我建議馬上做手術(shù)，而有些病人則是轉(zhuǎn)移癌，我則建議吃靶向藥做進(jìn)一步的治療方案，不同的病人都應(yīng)根據(jù)其自身情況做出相應(yīng)的治療，如果臨床收效不滿意時(shí)，治療方案還需進(jìn)一步調(diào)整，以獲得滿意的臨床效果?！?/p>

酈志軍認(rèn)為，隨著某些因素的變化，當(dāng)治療方案不能與變化的病情相適應(yīng)時(shí)，及時(shí)調(diào)整和變化治療方案就是非常必要的，只有這樣才能適應(yīng)病情變化的需要，而這種方案也才稱得上“最佳治療方案”。

3.微創(chuàng)治療。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)越性，因而深受病人喜愛，但是很多人對(duì)微創(chuàng)卻存在誤解?！安簧偃诵g(shù)前和我談心，要求我一定要做微創(chuàng)，傷口越小越好，但是腫瘤外科治療的理念是完整地切除腫瘤，并且最大程度地保留正常組織。因此如果可以少切，我們會(huì)盡量多地保留正常組織?！贬B志軍說。如外周型早期肺癌，我們會(huì)給病人做肺段切除術(shù)，術(shù)后患者肺功能幾乎沒有損失，但是這一切都要基于規(guī)范的前提下才能進(jìn)行。不過微創(chuàng)手術(shù)外切傷口非常小，有的只需在病人身上開一個(gè)0.5～1厘米的小孔，降低了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)人體的傷害，對(duì)其康復(fù)治療非常好。所以如今邵逸夫醫(yī)院胸外科手術(shù)基本實(shí)行微創(chuàng)手術(shù)。

4.安全醫(yī)療。醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡，其核心是醫(yī)療質(zhì)量。酈志軍介紹，邵逸夫醫(yī)院也有一整套規(guī)范的安全醫(yī)療措施，建立質(zhì)量管理組織，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作，并加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。術(shù)前術(shù)后質(zhì)量管理工作都用文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。