李　征

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100101 )

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三焦辨證治療干燥綜合征研究

李征

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100101 )

摘要：干燥綜合征的發(fā)病多伴隨著多種臟腑的病變，不易明確其具體臟腑歸屬。清代吳鞠通在繼承前人理論和診療經(jīng)驗的基礎上，創(chuàng)立的“三焦辨證”中提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權(quán)”，為本病提出了新的診療思路和方法。但須注意從衛(wèi)氣營血由外向內(nèi)的觀念聯(lián)合臟腑的五行生克觀念交叉思考，才能具有更好的治療效果。

關(guān)鍵詞：干燥綜合征；三焦辨證；辨證論治；中醫(yī)理論

干燥綜合征是一種自身免疫異常疾病[1]，其發(fā)病過程多呈現(xiàn)緩慢趨勢，病變常為干燥性結(jié)膜炎、口干癥、角膜炎等一系列干燥性質(zhì)病變的表現(xiàn)。本病可以對人體很多系統(tǒng)造成損害，包括消化、生殖以及神經(jīng)系統(tǒng)等[2]。其中以女性為主，男女發(fā)病率為1∶9[3]。本病即可以獨立發(fā)生，為原發(fā)性干燥綜合征；也可以與多種疾病共同發(fā)生，為繼發(fā)性干燥綜合征。隨著近年來人們生活水平提高，生活節(jié)奏加快，精神壓力增大，干燥綜合征的發(fā)病人數(shù)逐年增加[4]，對患者的身心健康造成嚴重影響，因此對于它的治療越來越受到醫(yī)學界的重視。對于治療干燥綜合征，方法手段多種多樣，中醫(yī)學從三焦角度辨證論治有著不可替代的優(yōu)勢和顯著的療效，本文在此對其進行理論探討。

1從中醫(yī)證候看干燥綜合征

中醫(yī)并未有“干燥綜合征”的記載，但據(jù)其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)之燥證、痹證、燥痹、干燥病等都具有一定的關(guān)聯(lián)。

1．1燥證對于燥的最早闡述可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應象大論篇第五》指出：“燥勝則干”。其中之“燥”被指為一種外感邪氣，“干”在當時被寫為“乾”，同時期《說文解字·卷十四》有云：“乾者，上出也?！泵鞔_指出“乾”為向上散出的樣子，其中之“上出”亦可以理解為津液之上出，因為在后文《素問·至真要大論篇第七十四》有云“燥者濡之”指出燥邪致病，應該用濡潤的方法治療。后有金代劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病》中對病機十九條進行了補充，云：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，提出了燥病的特點為諸澀枯涸，干勁皴揭。清代喻嘉言的《醫(yī)門法律》對燥熱致病作了較為詳細的論述，指出“燥勝則干。夫干之為害，非遽赤地于千里也，有干于外而皮膚皺揭者，有干于內(nèi)而精血枯涸者，有干于津液而榮衛(wèi)氣衰、肉爍而皮著于骨者，隨其大經(jīng)、小絡所屬，上下中外前后，各為病所?！敝赋鲈镄爸虏‰m然都為干，但是其病因差別很大，提出了外燥與內(nèi)燥的區(qū)別，強調(diào)干可以具有不同的病因病機和病位。由于本病的表現(xiàn)為“燥象叢生”，現(xiàn)代醫(yī)家將其納為“燥證”之范疇。

1．2痹證由于干燥綜合征的病人會經(jīng)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位酸痛的臨床表現(xiàn)，與“痹證”的癥狀具有相似之處。并且疼痛累及全身，在中醫(yī)學中為“周痹”范疇；其中若五臟損害的患者又被稱之為“臟腑痹”。

1．3燥痹現(xiàn)代醫(yī)家在治療干燥綜合征時，提出了“燥痹”的說法，崔民英[5]認為本病在口干眼燥的基礎之上，多伴有關(guān)節(jié)酸楚與疼痛，因此稱為“燥痹”。路志正[6]提出“外燥之痹多兼風熱之邪，其治當滋陰潤燥，養(yǎng)血祛風”，明確提出了“燥痹”的發(fā)病原因以及治療大法。

1．4頑燥宣磊[7]指出本病由于纏綿難愈，外加干的表現(xiàn)明顯，結(jié)合頑固與干燥的臨床特點，把此病稱之為“頑燥”。

1．5干燥在《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中，本病被定義為“干燥病”，即“干燥病，是以干燥性角膜炎及口炎為主要臨床表現(xiàn)的一種結(jié)締組織病?！笔怯捎谒伢w陰虛或外感邪氣以致津液的生成與轉(zhuǎn)化缺失，人體清竅以及關(guān)節(jié)失于濡潤滋養(yǎng)，口、眼、鼻干燥甚至澀痛、異物感等臨床表現(xiàn)為主的虛弱性疾病。

綜上可知：干燥綜合征在古代醫(yī)學文獻中雖未有確切記載，但其繁復的證候在許多中醫(yī)文獻中都有滲透。通過其致病因素以及臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代大多數(shù)學者認為本病應該歸于“燥證”范疇。上個世紀80年代出版的《痹病論治學》中，本病被稱之為“燥痹”[8]，因為其中“燥”和“痹”不但能夠表現(xiàn)其病因，還能夠確切的表達其臨床表征，在此得到了臨床工作者的廣泛認可。

2三焦辨證治療干燥癥

2．1上焦在肺，治上焦如羽燥邪侵入上焦，病位主要在肺，臨床表現(xiàn)主要以為口干咽于，鼻燥出血，干咳無痰甚至痰中帶血絲，目赤，耳鳴，身熱，口腔潰瘍，腮腺腫大，舌苔少花剝，色黃，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷查SS陽性，WBC升高。

吳氏在《溫病條辨·上焦》第五十四條后的注解中提出：“由于本氣自病之燥證，初起必在肺衛(wèi)……以桑杏湯治之?！敝委煈眯翛銮鍧欀穪硎枭㈤_解肺衛(wèi)之中的燥熱邪氣。由于病情病位都較為輕淺，并且位于上焦，且屬與燥邪為患，因此不可以用辛陽溫升之品來升發(fā)出去燥氣，同時又不可以用寒涼之品遏止肺氣太過，在此吳鞠通在治療上焦之干燥大都喜愛選用質(zhì)地輕并且具備發(fā)散作用之藥物，因為其清潤涼燥，不傷津液。例如桑葉、薄荷、杏仁、蘆根之品。藥量輕簡，煎煮時間比較短，用于向外向上透散外邪。而在桑杏湯一方中，不僅有清熱散邪利氣之藥，更有滋陰止咳潤肺之品，符合“上者輕而揚之”“治上焦如羽”的原則。

在五十五條中吳鞠通又提出：“感燥而咳者，桑菊飲主之”。但是在后文指出“二三日不解，氣粗似喘，燥在氣分者，加石膏、知母……邪初入營，加元參二錢、犀角一錢；在血分者，去薄荷、蘆根、加麥冬、細生地、玉竹、丹皮各二錢”。從中可以看出，吳氏在三焦之方法辨證治燥的基礎之上，不但做到了從上到下，還可見到由表到里、由淺入深、由氣及血的橫向傳變規(guī)律，使治療方法更加嚴密。燕少恒等[10]在多年臨床經(jīng)驗基礎上指出在上焦之燥久必傷津，發(fā)展定為表到里，從衛(wèi)入血的規(guī)律，津虧日篤，往往造成水谷精微亡失，癥狀可見咳喘肋痛，痰少而黏，痰中夾血，顴紅頰赤，舌紅苔少，甚至膚燥瘙癢，血痂累累等血證現(xiàn)象。

燥證嚴重之時，可以造成心神之病變。近年來在我國的西北地區(qū)酷暑之地，有學者[11]研究在炎熱之地長時間工作，上焦見證除輕淺肺衛(wèi)見證外，日久不治，可以轉(zhuǎn)化為精神遲滯、少寐多夢、心煩不寧等心血不足，暗耗營血的臨床癥狀，這里肺氣屬衛(wèi)，心血為營，雖然二者都為上焦之臟，但是卻有深淺表里之差。在此治療不但要用升清宣浮之品，還要用滋陰安神之藥。

2．2中焦脾胃，治中焦如衡所謂中焦，即是指脾胃。脾胃是機體升降的樞紐，如果病位主要在脾胃，一般會表現(xiàn)為面色萎黃，精神疲倦，納差，乏力。不思飲食，甚則吞咽困難，噯氣，口干，渴欲飲水，舌紅津虧，苔少，舌體瘦，脈細數(shù)等臨床表現(xiàn)[12]。

對于燥證從中焦脾胃論治的思路，可謂歷史久遠，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就有滲透，在后期李東垣的《脾胃論》也有體現(xiàn)。

脾胃為后天之本，又有“脾為氣血生化之源”“胃為水谷氣血之?！薄Ｕf明脾胃在人體的臟腑中占有非常重要的位置，又有《脾胃論》云：“內(nèi)傷脾胃，百病尤生?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》提到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……”以及《素問·奇病論》曰：“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣”?？梢姡梭w在攝納水谷精微之后，需要經(jīng)過脾之運化與胃之受納。脾胃之氣旺盛，則氣血生化有源，津液能夠正常的輸布與上承，人體的其他臟器、經(jīng)絡、皮毛、孔竅等可以得到濡養(yǎng)與滋潤。在中醫(yī)基礎理論中，有“氣能生津，津能載氣”之說，津液注入人體臟腑，才能維持臟腑的正常生理功能。如果脾氣不充，或內(nèi)傷飲食，外感濕邪，則會傷及脾氣，導致津液生化乏源，脾之陽氣不能宣發(fā)外達，陽氣不能推動津液運行，肌膚和清竅失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)了干燥癥狀。李東垣曰：“氣少作燥，甚則口中無涎[13]。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也?！泵鞔_指出了氣的匱乏可以導致燥邪外生。

除此之外，脾氣的虧乏還會導致水液的代謝障礙，脾虛濕盛，不運水液，津液的生成途徑會產(chǎn)生障礙，引起津液不足，臨床表現(xiàn)可有口燥眼干。脾開竅為口，在液為涎，涎液的分泌強弱由脾所主導。脾氣旺盛則會表現(xiàn)為口涎輸出正常，口中滋潤，味覺良好，從而食欲旺盛。如果脾臟病變則臨床可以表現(xiàn)兩方面，一可以為口涎流于口外的滿溢情況，另一方面表現(xiàn)為口涎不足而出現(xiàn)的口干情況。又有“喉通呼吸，咽司飲食”，在五行歸屬之中，脾與咽同屬土，脾胃所主咽部的正常生理功能，如果口涎的分泌變少，咽部失于濡潤滋養(yǎng)，就會出現(xiàn)飲食澀艱，吞咽困難等一系列問題。

在氣機方面，脾主運化，表現(xiàn)為升舉清氣；胃主受納，表現(xiàn)為下降濁物，如果脾失升清，胃失和降，就會出現(xiàn)身體各物質(zhì)的輸送障礙，其中也表現(xiàn)為水液代謝障礙。水液不能散布周身而停凝，日久則聚濕成痰，不但失去了滋潤的功效反而成為病理產(chǎn)物。若不能上承清竅，清竅失去滋潤濡養(yǎng)，也會出現(xiàn)鼻干、咽干、口干等臨床表現(xiàn)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觯骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。其中要從脾主運化與脾主統(tǒng)血來說，運化中包含運化水液，如果脾氣虧虛，失于健運，就會出現(xiàn)水液不能布散而停滯體內(nèi)，從而阻滯關(guān)節(jié)、經(jīng)絡，臨床表現(xiàn)可以為皮膚結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)痛等。又有“氣為血之帥”，如果脾氣虧虛，氣不統(tǒng)血，血溢脈外，從而瘀血阻滯。如果阻滯在皮膚則會出現(xiàn)皮膚瘀點[14]，在關(guān)節(jié)可以表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛等癥狀。

在治療原則方面則體現(xiàn)為“治中焦如衡”，衡即為平衡，可理解為陰陽之平衡與氣機升降之平衡，因其病機主要為脾氣的失調(diào)與津液損傷，所以治療應該為健脾益氣，益胃養(yǎng)陰[15]。有學者[16]從脾胃論治干燥綜合征效果良好，代表方為沙參麥門冬湯加減，其方中沙參與麥冬養(yǎng)陰益胃，扁豆健脾，骨皮清熱等。從脾胃治療干燥綜合征，從氣血生化之源入手，可謂標本兼治，有利于本病的徹底根除。

2．3下焦肝腎，治下焦如權(quán)病在下焦，多為病程遷延日久，一般臨床表現(xiàn)為面色萎黃，形容枯槁，齒搖齦白，目干，頭暈乏力，骨蒸潮熱，脫屑，皮膚皸裂，閉經(jīng)，舌紅少苔，女性陰道干裂，脈細數(shù)。

多數(shù)學者[17-18]認為，干燥綜合征雖然可以表現(xiàn)為多個臟腑的陰虛證候，但主要為腎陰虛虧?！澳I為水臟”，若腎陰正常，則既可以乙癸同源，表現(xiàn)為肝陰充足，又可以表現(xiàn)為金水相生，即肺陰盈潤，對于心而言，則為心腎相交，水火既濟，從而使周身的臟腑官竅得以濡養(yǎng)。如果腎陰不足，不能抑心火，可以導致心火下移；水不涵木，肝失所養(yǎng)；腎、脾分別為先、后天之本，腎陰不足，則脾陰匱乏，不能運化。由此可見，腎陰不足，各臟腑之陰皆虧虛，從而水液代謝障礙。

治療原則方面體現(xiàn)為“治下焦如權(quán)”，因為“非重不沉”，有學者[19]用三甲復脈湯加減效果理想，方中龜板、牡蠣、鱉甲都為咸寒填陰，而生地黃、白芍、麻仁等益氣養(yǎng)血，滋陰潤燥，從各方面補全真陰，具有良好的治療效果。此類病證皆為日久，多有瘀滯表現(xiàn)，即“久病多瘀”，方中水牛角等都為血肉有情之品，又可活血化瘀。

3小結(jié)

雖然本病的臨床表現(xiàn)與病因病機都錯綜復雜，中醫(yī)從古至今也并沒有統(tǒng)一的證候標準，但是若是從三焦入手本著“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權(quán)”的原則來辨證論治可收到滿意的臨床療效。同時要注意衛(wèi)氣營血由外向內(nèi)的觀念聯(lián)合臟腑的五行生克觀念交叉思考。才能具有更好的治療效果。

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Tri-jiao treatment of Sjogren syndrome

LI Zheng

(Wangjing Hospital of CATCM,Beijing 100101,China)

Abstract：The disease is accompanied by a variety of organs of the disease,it is not easy to clarify their specific organs.Therefore,in the clinical treatment of traditional Chinese medicine is more difficult.And WU Jutong,Qing Dyfunction during repletion of malnourished COPD and surgical patients[J].Anesthesiology,1955(63):A276.

nasty on inheriting the previous theories and experiences in diagnosis and treatment,through their own practice,the creation of “Sanjiao differentiation”,and then put forward “treatment Jiao Ruyu,treating coke such as balance,coke’s reign Ruquan” puts forward new ideas and methods of diagnosis and treatment for the disease.The of Sanjiao syndrome differentiation treatment of Sjogren's syndrome theory discussion,for the clinical use of Sanjiao syndrome differentiation in the treatment of Sjogren’s syndrome and provide a theoretical basis.

Keywords：Sjogren syndrome; tri-jiao; theoretical research; TCM syndrome differentiation

(收稿日期:2015-06-24)

文章編號：2095-6258(2016)01-0071-04

中圖分類號：R241.8

文獻標志碼：A

作者簡介：李征(1969-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥治療風濕病研究。

基金項目：北京市中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”建設項目,胡蔭奇名醫(yī)傳承工作站項目(2012-SZ—C-36)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.023