曹鵬鵬，張旭輝，韓敏娟，孫　杰*

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科，蘭州 730000)

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肺心病營(yíng)養(yǎng)不良從脾胃論治

曹鵬鵬1，張旭輝2，韓敏娟1，孫杰2*

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科，蘭州 730000)

摘要：肺心病營(yíng)養(yǎng)不良，多呈進(jìn)行性加重，并發(fā)癥多，但多于疾病后期才引起重視，西醫(yī)多予以體外營(yíng)養(yǎng)支持，并不能解決根本問題。中醫(yī)從“治未病”思想出發(fā)，未病先防，已病防變，以脾胃生理特性為基礎(chǔ)，以脾胃為中心，安和五臟，補(bǔ)益氣血，調(diào)和升降，防重于治，將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證有機(jī)結(jié)合，中西互補(bǔ)，病癥結(jié)合，采用個(gè)體化治療方案，在肺心病早、中、晚期均予以干預(yù)，從脾胃出發(fā)，調(diào)和五臟，恢復(fù)及增強(qiáng)各臟生理機(jī)能，對(duì)改善肺心病營(yíng)養(yǎng)不良狀況、患者生活質(zhì)量、遠(yuǎn)期生存率具有重大意義。

關(guān)鍵詞：肺心?。粻I(yíng)養(yǎng)不良；中西醫(yī)結(jié)合療法；脾胃

慢性肺源性心臟病(CPHD)是指由肺組織、肺血管、胸廓等慢性疾病引起肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓增高，引起右心擴(kuò)張或(和)肥厚等損害，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者[1-2]。研究[3]表明，肺心病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為90%。而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)促進(jìn)肺心病進(jìn)程的發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致心肌收縮力異常，心室間傳導(dǎo)功能減弱，肺動(dòng)脈等血管對(duì)外界壓力刺激反應(yīng)性增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭的發(fā)展[4],以及肺泡表面活性物質(zhì)的量和質(zhì)改變，從而影響肺的呼吸力學(xué)機(jī)制,加劇呼吸衰竭[5]，因此糾正肺心病患者營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)延緩肺心病病程及其預(yù)后至關(guān)重要。肺心病屬“喘證”“肺脹”“痰飲”“心悸”“水腫”等范疇。中醫(yī)藥治療本病具有幾千年的歷史，本著整體觀念，辨證論治，因人而治的理念，在肺心病的論治中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)本兼顧，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展前景，因此中西合璧，從脾胃入手不僅為治療肺心病營(yíng)養(yǎng)不良提供新策略，同時(shí)還可以延緩肺心病進(jìn)程以及提高患者生存質(zhì)量。

1發(fā)生機(jī)制

1．1營(yíng)養(yǎng)攝入障礙由于多臟器衰竭，藥物刺激，以及缺氧等使胃腸瘀血、水腫、糜爛甚致出血，造成病人進(jìn)食受限，消化吸收能力差[6]。

1．2能量消耗增加蘇新明等[7]在對(duì)阻塞性肺疾病及間質(zhì)性肺疾病患者靜息能量消耗影響因素分析中，通過使用間接法測(cè)定此類疾病能量消耗中，發(fā)現(xiàn)此類疾病的患者為了保證氧供，使患者的呼吸肌負(fù)荷增加，呼吸功和氧耗量增加，引起患者靜息能量消耗相應(yīng)增加，肺心病患者亦是如此。

1．3高分解因素近年的研究[8-9]表明，肺心病營(yíng)養(yǎng)不良與炎性因子介導(dǎo)的代謝紊亂有關(guān)。王瑞萍等[10]通過研究腫瘤壞死因子-ɑ(TNF-ɑ)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)對(duì)老年肺心病營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，TNF-ɑ、IL-6升高會(huì)導(dǎo)致肺心病患者營(yíng)養(yǎng)不良惡化。TNF-ɑ、IL-6是具有多種生物活性的細(xì)胞因子，是由被激活的單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生，可以誘導(dǎo)脂肪分解和抑制脂肪合成，促進(jìn)肌肉蛋白分解；抑制胃排空及蠕動(dòng)，導(dǎo)致體質(zhì)量減輕。

1．4腦腸肽ghrelin是一個(gè)典型的腦腸肽，具有廣泛的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控作用。直接參與胃腸—下丘腦—垂體調(diào)節(jié)軸(腦腸軸)的調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)生長(zhǎng)激素釋放，積蓄能量，維持能量正平衡，其降低表明患者處于一種消耗性狀態(tài)[10]。相反，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)造成全身能量供給不足,包括影響呼吸肌的收縮舒張功能。劉世青等[11]通過研究肺心病營(yíng)養(yǎng)狀況與肺功能參數(shù)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)參數(shù)(IBW%)與肺功能狀態(tài)密切相關(guān)。

2與脾胃的關(guān)系

2．1脾胃為本、氣血化生李東垣《脾胃論·天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉》中提出：“升以而降，降已而升……蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也，升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”。精氣之生，水谷之化，脾胃為源，上輸于肺，滋養(yǎng)肺脈，這樣肺臟才能正常發(fā)揮其“朝百脈”“主氣，司呼吸”之職。李鵬耀等[12]認(rèn)為“脾胃坐鎮(zhèn)中宮，運(yùn)轉(zhuǎn)四象，屬后天之本，氣血津液精皆賴其化，又可助先天之本。凡病有因中焦虛損而起，有因脾胃失運(yùn)而起，有因它臟病變而及脾胃，有因先天失損及脾胃者，皆需兼顧脾胃，脾胃穩(wěn)固，則四臟雖有疾而易治，能生能長(zhǎng)，能收能藏，為治病之要旨，若忽視脾胃，即使病情得到控制，亦有復(fù)發(fā)之可能”。

2．2升降相因、五臟安和在陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)中，脾胃屬土，脾為陰土，胃為陽(yáng)土，脾喜燥惡濕，胃喜潤(rùn)惡燥。脾主運(yùn)化水谷精微，而胃主受納腐熟水谷；脾主升清，胃主降濁；通過受納、腐熟、運(yùn)化、升降以化生氣血津液而奉養(yǎng)周身，故稱之為“生化之源”“后天之本”，而心、肺、肝、腎四臟均以脾胃為生理功能的中心，四臟氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)均以脾胃為樞紐。脾胃虛弱則脾胃氣機(jī)升降不及，受納、運(yùn)化功能減弱，清濁之氣升降無(wú)力，水谷精微化生不足，不能充養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、五官九竅，則“百病由生”。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！逼浒岛酥薪蛊⑽钢畾獾纳褰禎?，通過此作用將谷食中的“精微”上輸于脈中，經(jīng)過心肺之氣的進(jìn)一步氣化而轉(zhuǎn)化為血液，以濡養(yǎng)周身，通過升降轉(zhuǎn)化而來(lái)的“營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”與“肺主氣，司呼吸”以及“心主血脈”功能的正常發(fā)揮有著密切關(guān)系。脾胃升降功能失常，則脾氣不清，故宗氣生成障礙，而不能“貫心脈而行呼吸焉”；胃氣不降則大腸傳導(dǎo)失司，最終影響肺的宣發(fā)及肅降功能而致病。

2．3經(jīng)絡(luò)五行、密不可分從五行上，脾屬土，肺屬金，二者為母子之臟，脾土能生肺金，肺中之津氣要靠脾運(yùn)化水谷精微來(lái)供養(yǎng)。故李東垣提出了“脾胃一虛，肺氣先絕”之論，故治療脾肺同病及肺病時(shí)，多從脾著手。清·李中梓言“肺氣受傷者，必求之于脾土”。《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑第一》所云“脾者，萬(wàn)物之母也，肺者，氣之母也，脾胃一虛，肺氣先絕。脾不健運(yùn)，故飲食少思；飲食減少，則營(yíng)衛(wèi)無(wú)所資養(yǎng)。脾主肌肉，故體瘦面黃，肺主皮毛，故皮聚毛落；脾肺皆虛，故脈來(lái)細(xì)軟也?！奔雌⑽柑摰臅r(shí)候，首先影響到肺?？梢娖⑼恋猛?，肺金自生。從經(jīng)絡(luò)上，《靈樞·經(jīng)脈》篇曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上隔，屬肺?！逼⑴c胃為表里，手太陰肺經(jīng)起于中焦脾胃，還循胃口，說(shuō)明肺脾兩臟有正經(jīng)相連。從肺脾五行及經(jīng)絡(luò)相關(guān)性，得出脾肺關(guān)系密切，脾能生肺，肺又可調(diào)脾，以維持著氣血化生運(yùn)行，以達(dá)到“水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)?！蓖苿?dòng)五臟之氣的運(yùn)行。脾之健旺，五臟得以濡養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)充足，充分保障肺呼吸肌能量供給。

3從脾胃防治

3．1益氣活血、調(diào)中為先《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳……氣血正平，長(zhǎng)有天命。”認(rèn)為人之根本乃氣血。氣的溫煦，血的濡養(yǎng)，維持著人體五臟六腑、四肢百骸的正常生理功能?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“五藏之道皆出于經(jīng)隧……以行氣血，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。認(rèn)為疾病的發(fā)生源于氣血的病變，氣血失和是疾病產(chǎn)生的根本原因，在治療上以調(diào)和氣血為基本原則，而脾胃為氣血生化之源?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死?！笨梢娭匾暺⑽甘欠涡牟I(yíng)養(yǎng)不良防治的內(nèi)在因素?！夺t(yī)林繩墨》云：“脾胃一虛，則臟腑無(wú)所稟受，百脈無(wú)所交通，氣血無(wú)所榮養(yǎng)，而為諸病?！笨梢娖⑽冈谂K腑之中居于本源之位，在人體生理病理上起著極其重要的作用，尤其與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)。肺心病營(yíng)養(yǎng)不良的防治，應(yīng)以重視脾胃，益氣活血，調(diào)和中氣是關(guān)鍵。

3．2顧護(hù)脾胃、防重于治中醫(yī)以“未病先防、既病防變”的思想體系，貫穿于治療于肺心病前、中、后三期中，特別到中晚期時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良狀況的改善能顯著體現(xiàn)出來(lái)。患者從臨床癥狀，生活質(zhì)量上都得到了良好的改觀。《素問·四季調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”體現(xiàn)了防重于治，已病防傳，既病防變的“上工治未病”思想。脾胃為后天之本，氣血化生之源，臟腑生化之本?！督饏T要略》提出：“四季脾旺不受邪”之論，可見脾胃在人體防御外邪中起著極其重要的作用，關(guān)系著人體抵抗疾病的能力。鄧鐵濤[13]認(rèn)為：“內(nèi)在元?dú)獬渥?，則疾病無(wú)從發(fā)生。元?dú)獬渥闩c否，關(guān)鍵在于脾胃是否健旺?！狈涡牟I(yíng)養(yǎng)不良防治應(yīng)以脾胃為主，時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，無(wú)論早晚。鄧鐵濤提出：“治脾胃可以安四臟，調(diào)四臟可以治一臟”[14]。 在肺心病營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)程中，多由氣血陰陽(yáng)虧虛而出現(xiàn)痰瘀互結(jié)為患，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈；脾為肺之母，母病及子，脾胃虛弱，氣血化生乏源，進(jìn)一步加重呼吸衰竭。因此，在防治中務(wù)須既病防變，顧護(hù)脾胃，以防損傷，提高患者的生活質(zhì)量。黃福斌等[15]通過補(bǔ)脾胃的方法，運(yùn)用參苓白術(shù)散對(duì)肺心病緩解期78例病人研究，得出采用該方可明顯提高患者體力，減少急性發(fā)作，延緩病程進(jìn)展，并揭示了脾胃在肺心病發(fā)展過程中的重要性。衛(wèi)燕青[16]在研究飲食指導(dǎo)對(duì)慢支肺心病患者營(yíng)養(yǎng)不良的效果評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，通過飲食干預(yù)即提高營(yíng)養(yǎng)素的攝入，可以改善患者肺功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。這一點(diǎn)與中醫(yī)從脾胃論治不謀而合。

3．3病證結(jié)合、中西互補(bǔ)肺心病營(yíng)養(yǎng)不良是慢性病變過程，一旦發(fā)生，治療難度大，預(yù)后較差。對(duì)于肺心病的防治，在西醫(yī)辨病同時(shí)，不能忽視中醫(yī)辨證的重要性，必須病證結(jié)合，中西互補(bǔ)。西醫(yī)方面，肺心病發(fā)展到最后階段，患者消耗巨大，才通過外源性補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并沒有從內(nèi)在解決患者消耗的本源?；谕庠葱匝a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)上，同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)，理、法、方、藥，通過辨證論治原則，強(qiáng)調(diào)以人為本的個(gè)體化治療方案，以五臟為中心整體觀念指導(dǎo)下，中醫(yī)藥在防治肺心病營(yíng)養(yǎng)不良方面具有多靶點(diǎn)、多途徑、多層次的特點(diǎn)，能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況。因此，采用中西醫(yī)結(jié)合綜合管理，為肺心病營(yíng)養(yǎng)不良患者在治療、生活質(zhì)量的改善上提供治療空間。

古今醫(yī)家均提出脾胃在疾病進(jìn)程、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸中的重要性，在疾病的防治策略上，應(yīng)以脾胃為根本，從中醫(yī)“治未病”的思想出發(fā)，做到“未病先防，既病防變”，重視脾胃在疾病過程中的重要性是求本的體現(xiàn)，以防止?fàn)I養(yǎng)不良進(jìn)一步加重或疾病進(jìn)一步惡化。營(yíng)養(yǎng)不良伴隨肺心病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程，關(guān)系著疾病的轉(zhuǎn)歸以及預(yù)后，也關(guān)系著患者生活質(zhì)量，從中醫(yī)脾胃論治是值得關(guān)注的思路。

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Chronic pulmonary heart disease treatment from spleen and stomach

CAO Pengpeng1,ZHANG Xuhui2,HAN Minjuan1,SUN Jie2*

(1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730000,Gansu Province,China;2.Pulmonary Disease,Affiliated Hospital of Gansu College of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730000,Gansu Province,China)

Abstract：Malnutrition caused by chronic pulmonary heart disease,mostly progressive increase,complications,great harm,but more attention only late in the disease has been difficult to correct,then Western medicine to be in vitro nutritional support,and does not solve the fundamental problem,while the Chinese from the “Pro-disease” ideological departure,not disease prevention,disease prevention have been changed to stomach physiological characteristics as the basis,and stomach as the center,Ann and five internal organs,blood tonic,reconcile movements,anti emphasis on governance,the Western medicine disease and TCM dialectical organic combination of Chinese and Western complementary,integrated disease using individualized treatment programs in pulmonary heart disease early,middle and late were to intervene,from stomach starting to reconcile the five internal organs,restoring and enhancing the dirty physiological function,to improve malnutrition,quality of life,long-term survival of great significance.

Keywords：chronic pulmonary heart disease;malnutrition;combine traditional Chinese and western medicine therapy; spleen and stomach

(收稿日期:2015-07-03)

文章編號(hào)：2095-6258(2016)01-0068-04

中圖分類號(hào)：R256.19

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

*通信作者：孫杰，男，碩士，副教授，副主任醫(yī)師，電話-13919264945，電子信箱-Sunjie321@gszy.edu.com

作者簡(jiǎn)介：曹鵬鵬(1988-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)藥防治肺系疾病研究。

基金項(xiàng)目：甘肅省中醫(yī)藥管理局立新科研項(xiàng)目(GZK-2015-50)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.022