姚元章

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·專家論壇·

論多發(fā)傷急救的時(shí)效性

姚元章

多發(fā)傷是一種“時(shí)間依賴性疾病”，急救時(shí)存在“時(shí)間窗”，一旦時(shí)間延誤或超過救治的“時(shí)間窗”，患者可能會失去最佳的救治機(jī)會，傷死率、并發(fā)癥發(fā)生率將會增加。多發(fā)傷急救的時(shí)效性，體現(xiàn)在救治的“時(shí)間窗”內(nèi)，通過采取正確、有效的救治措施，達(dá)到最佳救治效果；要求在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行傷情評估、快速急救、術(shù)前準(zhǔn)備等。多發(fā)傷急救的時(shí)間理念，已由越快越好的定性過程發(fā)展到精確的定量過程；分清個(gè)體傷員救治的時(shí)效性及批量傷員救治的群體時(shí)效性，對決定多發(fā)傷急救的優(yōu)先順序意義重大；要保證多發(fā)傷急救的時(shí)效性，必須建立一個(gè)與之相適應(yīng)的制度和流程，在救治各個(gè)環(huán)節(jié)上遵循損害控制外科策略。

多發(fā)傷； 急救； 時(shí)效性； 管理； 損害控制

多發(fā)傷常常是因高能量造成的多個(gè)解剖部位、多個(gè)臟器的損傷，這類創(chuàng)傷對患者的全身生理狀況影響較大，易出現(xiàn)漏診、誤診，處置較困難，如果傷員得不到及時(shí)有效的救治，可能會危及生命[1]。多發(fā)傷的院內(nèi)急救涉及多學(xué)科、多專業(yè)的協(xié)調(diào)配合，雖然在國內(nèi)尚無統(tǒng)一救治模式、規(guī)范可循，但降低死亡率、提高救治成功率、降低傷殘率的最終目標(biāo)是一致的[2]。要達(dá)到這一目標(biāo)，在急救時(shí)就必須遵循“快速、準(zhǔn)確、正確、有效”的原則，其中，“快速、有效”是急救時(shí)效性的體現(xiàn)。近幾十年來，我國創(chuàng)傷急救醫(yī)務(wù)人員為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)進(jìn)行了不懈的探索和努力，雖然取得了可喜的成績，但與發(fā)達(dá)國家相比，還是有一定的差距，特別是如何提高急救的時(shí)效性方面，還需努力[3]。筆者本文結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷中心在嚴(yán)重創(chuàng)傷急救方面的資料與經(jīng)驗(yàn)，再次探討多發(fā)傷急救的時(shí)效性，供廣大同仁參考。

1　急救的效果與時(shí)間關(guān)系

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡存在“三個(gè)高峰”，使“創(chuàng)傷是時(shí)間依賴性疾病”這一理念被創(chuàng)傷醫(yī)務(wù)工作者們廣泛接受[4-5]。多發(fā)傷急救中，醫(yī)師必須認(rèn)清急救效果與時(shí)間的關(guān)系?！皶r(shí)間就是生命，時(shí)間就是速度”詮釋了創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)對多發(fā)傷急救的總體要求。多發(fā)傷急救的時(shí)效性是指多發(fā)傷急救的“時(shí)間窗”內(nèi)，通過相應(yīng)措施，達(dá)到單位時(shí)間內(nèi)的最佳效果，一旦時(shí)間延誤或超過了救治的“時(shí)間窗”，患者可能會失去最佳的救治機(jī)會，傷死率、并發(fā)癥發(fā)生率將會增加[6]。如何理解多發(fā)傷急救的效果與時(shí)間的關(guān)系？可用公式E=M/T表示，“E”即“Effect”，代表多發(fā)傷急救的效果；“M”即“Measure”，表示所采取的救治措施；“T”即“Time”，表示救治時(shí)間。

從公式中可以看出，多發(fā)傷患者急救的效果，與單位時(shí)間內(nèi)采取的措施成正比例關(guān)系，與救治的時(shí)間成反比例關(guān)系。即在多發(fā)傷救治中，單位時(shí)間內(nèi)采取的措施(M)越多，急救時(shí)間(T)越短，救治效果(E)會更好，反之則較差。當(dāng)然，前提是采取的救治措施(M)是正確和準(zhǔn)確的。我國創(chuàng)傷急救醫(yī)務(wù)工作者為提高救治效果，縮短創(chuàng)傷救治鏈中各環(huán)節(jié)的處置或停留時(shí)間，加快嚴(yán)重創(chuàng)傷的處理速度，進(jìn)行了不斷的探索和研究，也取得了可喜的成績。筆者醫(yī)院創(chuàng)傷中心從2006年開始對包括多發(fā)傷在內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷院前、院內(nèi)急救，進(jìn)行各環(huán)節(jié)指標(biāo)考評及質(zhì)量管理，將多發(fā)傷急救的時(shí)效性納入相關(guān)科室的質(zhì)量考核的重要指標(biāo)[1,7]。

2　急救“時(shí)間窗”的定量標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于多發(fā)傷急救的“時(shí)間窗”(therapy time window)范圍，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，需要根據(jù)各救治單位具體情況，從空間與時(shí)間上加以界定。但值得肯定的是急救的時(shí)間理念，由越快越好的定性過程發(fā)展到精確的定量過程。發(fā)達(dá)國家從受傷呼叫急救至急救人員到達(dá)現(xiàn)場，需要5～10min，而在我國，城市在10min以上，院內(nèi)通過所需要的時(shí)間更長[8]。盡管如此，現(xiàn)代多發(fā)傷急救的發(fā)展對急救的時(shí)效性提出了最低時(shí)間要求，如創(chuàng)傷急救“黃金1h”(golden 1 hour)、“黃金30min”(golden 30 minutes)、“鉑金10min”(platinum 10 minutes)、“零通過時(shí)間”(zero-time pass)等。

2.1“黃金1h”“黃金1h”指受傷后開始，呼叫120急救車、急救車趕至現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員、院內(nèi)急診室急救、最后到手術(shù)室進(jìn)行確定性治療這段時(shí)間[9]。它是以傷后在院前、院內(nèi)搶救的連續(xù)性為基礎(chǔ)，針對嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡的第二個(gè)高峰，是提高救治成功率和降低死亡率的最佳時(shí)間窗。急救措施包括使用基本的急救五大技術(shù)、復(fù)蘇和確定性救命手術(shù)。筆者前瞻性地研究了2006年1月～2010年12月204例進(jìn)入“嚴(yán)重創(chuàng)傷救治綠色通道”的嚴(yán)重創(chuàng)傷(包括多發(fā)傷)患者，發(fā)現(xiàn)傷后至入院時(shí)間平均>1h，雖然設(shè)定了多項(xiàng)質(zhì)量管理指標(biāo)，做了大量工作，使各環(huán)節(jié)通過時(shí)間逐年有較大幅度的縮短，但從入院至確定性治療的時(shí)間還是徘徊在60min左右，在主、客觀上難以保證患者在傷后“黃金1h”內(nèi)得到確定性治療[3]。目前國內(nèi)尚無能保證多發(fā)傷患者在傷后1h內(nèi)得到確定性治療的大宗文獻(xiàn)報(bào)道。因此，我國的創(chuàng)傷救治水平與發(fā)達(dá)國家相比還有差距，需努力縮短各環(huán)節(jié)處置時(shí)間。

2.2“黃金30min”針對多發(fā)傷患者休克發(fā)生率高達(dá)50%以上的特點(diǎn)，有人提出應(yīng)在傷后“黃金30min”內(nèi)進(jìn)行快速休克復(fù)蘇，在30min內(nèi)使組織液回輸，維持重要臟器的基本灌注[10]。這一理念強(qiáng)調(diào)多發(fā)傷急救時(shí)要進(jìn)行及時(shí)、正確的液體復(fù)蘇，以保證隨后進(jìn)行確定性救命手術(shù)的安全。近年來，隨著休克合理復(fù)蘇理念和策略的進(jìn)展，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，多發(fā)傷患者非控制性出血時(shí)，早期大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和組織氧供減少、代謝性酸中毒、血栓易位[11]。動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果表明限制/低壓復(fù)蘇非控制性出血休克效果優(yōu)于積極/正壓復(fù)蘇[11]。有學(xué)者建議若無顱腦損傷，收縮壓可控制在≤90mmHg，若有顱腦損傷，為保證腦組織有足夠血液灌流，收縮壓應(yīng)控制在>100mmHg。以腹部傷為主的多發(fā)傷患者休克復(fù)蘇實(shí)踐中，筆者觀察了41例休克患者，在患者得到確定性手術(shù)止血前的半小時(shí)內(nèi)，復(fù)蘇液體量的選擇以患者血壓為參考，將患者的收縮壓控制在70～90mmHg是安全的[12]。

2.3“急救鉑金10min”“急救鉑金10min”是指傷后即刻至傷后10min內(nèi)，采取一切有效的措施進(jìn)行必要的急救[13]。這是基于醫(yī)療專業(yè)以外人員，如傷員或普通市民參與的、以自救互救為目標(biāo)，提出的群體普及的時(shí)間概念[14]。目前，在國家急救醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)中，越來越重視嚴(yán)重創(chuàng)傷后公眾的現(xiàn)場急救，即“第一目擊者”(first responders)急救。許多突發(fā)疾病或意外傷害發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員往往難以在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場施救，即使在健全的急救網(wǎng)絡(luò)社區(qū)內(nèi)，急救人員也很難保證每次在獲得報(bào)告后幾分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，此時(shí)，“第一目擊者”在醫(yī)生到達(dá)前能否正確施救變得至關(guān)重要。許多證據(jù)表明，包括多發(fā)傷在內(nèi)的相當(dāng)一部分危急重癥患者，如能在10min內(nèi)得到及時(shí)有效的急救，能大大降低院前患者的死亡率和傷殘率，訓(xùn)練有素的“第一目擊者”在現(xiàn)場實(shí)施基本的生命支持措施，可以顯著改善傷員的預(yù)后[15]。目前，我國已將第一目擊急救者的培訓(xùn)常態(tài)化，并成為創(chuàng)傷醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分[16]。

2.4“零通過時(shí)間”目前，多發(fā)傷急救離理想的“黃金1h”、“黃金30min”、“鉑金10min”等還存在較大差距，但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，急救“時(shí)間窗”的概念隨之改變，一些學(xué)者基于具體傷病的搶救時(shí)效，提出了創(chuàng)傷救治的"零通過時(shí)間"概念[3,17]。它沒有具體明確的時(shí)間段，僅僅是指當(dāng)個(gè)體傷員在院前或院內(nèi)急救過程中，在各個(gè)救治環(huán)節(jié)內(nèi)采取一切措施，在最短的時(shí)間內(nèi)通過急救、傷情評估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前檢查等，并沒有進(jìn)行徒勞的檢查與處置，在各環(huán)節(jié)救治人員可以接受的時(shí)間內(nèi)得到確定性治療。通過早期及時(shí)、正確的處置，救治“時(shí)間窗”可能被適當(dāng)延長，不會影響多發(fā)傷救治的成功率。筆者認(rèn)為，在多發(fā)傷急救中，只要各個(gè)環(huán)節(jié)在最短時(shí)間內(nèi)做出了正確、有效的處理，保證了傷員在創(chuàng)傷救治鏈中診斷、救治的連續(xù)性和完整性，達(dá)到了創(chuàng)傷救治的"零通過時(shí)間"，也是急救時(shí)效性的體現(xiàn)。

3　個(gè)體與群體傷員救治的時(shí)效性

3.1個(gè)體急救時(shí)效性多發(fā)傷急救的個(gè)體時(shí)效性是指對單個(gè)傷員救治時(shí)，在最短的時(shí)間內(nèi)，經(jīng)過采取相應(yīng)有效的急救措施，使傷員獲得最佳救治效果[18]。在具體傷員救治時(shí)，不同部位、不同的傷情，有不同的急救時(shí)間窗，要求醫(yī)務(wù)人員在最短時(shí)間內(nèi)，采取最佳的處置方案和措施，達(dá)到最佳的治療效果。個(gè)體急救的時(shí)效性對規(guī)范現(xiàn)代創(chuàng)傷救治具有重要意義，是多發(fā)傷個(gè)體傷員急救的基本要求。盡管存在個(gè)體傷情及創(chuàng)傷反應(yīng)的差異化、現(xiàn)場醫(yī)療資源和水平等因素的影響，但是，也必須在單位時(shí)間內(nèi)，采取一切可能的措施，達(dá)到最好的急救效果。

3.2群體急救時(shí)效性創(chuàng)傷往往存在群體傷員，群體時(shí)效性是指在批量傷員救治時(shí)，采取高效、正確的分類進(jìn)行快速傷情評估，在最短時(shí)間內(nèi)，給予最佳治療措施，達(dá)到最佳治療效果[19]。在對批量傷員具體實(shí)施時(shí)效救治時(shí)，需先找出最危重傷員，分清多個(gè)重傷員處理的優(yōu)先順序和轉(zhuǎn)送次序，針對不同傷員在最佳搶救時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行救治，避免和減少時(shí)間延遲和漏誤診率。只有在最佳時(shí)間窗內(nèi)以群體時(shí)效性為前提，個(gè)體救治達(dá)到最佳化，才能真正提高救治效率，做到醫(yī)療與患者同在。

4　急救時(shí)效性的保證

多發(fā)傷急救的最佳目標(biāo)是在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最好的救治效果。具體而言，可控制的出血、解除窒息保持呼吸道通暢等應(yīng)該在“急救鉑金10min”內(nèi)完成；創(chuàng)傷性失血性休克應(yīng)該在傷后30min內(nèi)得到合理的復(fù)蘇；胸、腹、盆腔的內(nèi)臟損傷出血，嚴(yán)重的顱腦傷應(yīng)該在“黃金1h”內(nèi)進(jìn)行確定性的救命手術(shù)。要達(dá)到這一理想的目標(biāo)，必須從質(zhì)量管理和技術(shù)層面，做好多發(fā)傷的急救工作，前者主要是要優(yōu)化急救流程，后者體現(xiàn)的是救治技術(shù)。

4.1管理要求多發(fā)傷的急救是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院的各個(gè)救治環(huán)節(jié)，需要進(jìn)行多方面的指揮、協(xié)調(diào)、溝通。首先需要醫(yī)療行政部門的協(xié)調(diào)，其次是全院相關(guān)科室的參與。目前，國內(nèi)尚無成熟和統(tǒng)一的創(chuàng)傷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，本創(chuàng)傷中心經(jīng)過不斷的探索和完善，結(jié)合自身特點(diǎn)，初步形成了創(chuàng)傷質(zhì)量評估體系[20]。具體內(nèi)容：(1)建立創(chuàng)傷急救平臺：在專門收治創(chuàng)傷患者的急救單元(創(chuàng)傷科)基礎(chǔ)上，成立由急診科、創(chuàng)傷科、ICU、康復(fù)科等為核心組成的救治機(jī)構(gòu)(創(chuàng)傷醫(yī)院)，影像診斷科、檢驗(yàn)科、輸血科、麻醉科手術(shù)室有限參與，并在醫(yī)療行政部門的協(xié)調(diào)下，制定相關(guān)科室的制度和規(guī)范； (2)建立總協(xié)調(diào)人制度：由創(chuàng)傷醫(yī)院內(nèi)副高職稱以上人員擔(dān)任，具有豐富的創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)和組織、指揮、協(xié)調(diào)能力；(3)優(yōu)化急救流程：從管理上規(guī)范創(chuàng)傷救治鏈上各環(huán)節(jié)的工作內(nèi)容，明確規(guī)定時(shí)限要求、能做什么和不能做什么，提出最長通過時(shí)間限定要求；(4)建立創(chuàng)傷急救通訊聯(lián)系：通過電話、建立創(chuàng)傷急救微信群等方式，將危重、疑難多發(fā)傷患者的病例資料、相關(guān)檢查的結(jié)果及影像資料，在第一時(shí)間內(nèi)電話通知相關(guān)人員，并在微信群中公布，大家可以在微信群內(nèi)發(fā)表看法、處理意見，總結(jié)分析；(5)定期總結(jié)評價(jià)：創(chuàng)傷醫(yī)院內(nèi)部每季度，全院范圍內(nèi)每年舉行嚴(yán)重創(chuàng)傷救治質(zhì)量分析會，對特殊病例特別是死亡病例進(jìn)行回顧總結(jié)，擬定下一階段的目標(biāo)或計(jì)劃。

4.2技術(shù)保證從技術(shù)層面上，多發(fā)傷急救需遵循“救命第一、功能第二”、“損害控制”的原則。損害控制外科(damage control surgery,DCS)策略是多發(fā)傷急救時(shí)效性的最好體現(xiàn)和保證，時(shí)效救治應(yīng)貫穿于多發(fā)傷的院前、院內(nèi)各救治環(huán)節(jié)中。傷情的復(fù)雜性、傷后的極端病理生理狀態(tài)如“死亡三角”等，都決定了多發(fā)傷的急救并非經(jīng)過一個(gè)學(xué)科、一個(gè)專業(yè)的努力救治就能完成，而需要多學(xué)科、多專業(yè)人員的通力協(xié)作與配合，甚至需要分階段、分級實(shí)施，那些妄想經(jīng)一次手術(shù)就能解決所有問題的想法是不可取和不可能的[21]。因此，DCS策略體現(xiàn)了多發(fā)傷急救中的緊急救命、生命功能支持和分期手術(shù)內(nèi)涵。在院前急救時(shí)，使用六大救治技術(shù)，快速簡單有效地止血，保持傷員的生命穩(wěn)定，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)；在急診室，快速評估、快速止血、保持呼吸道通暢等；在手術(shù)中，根據(jù)患者病情，結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，靈活進(jìn)行救命性處理，如緊急控制出血與污染，快速關(guān)閉胸、腹腔，快速進(jìn)行骨盆外固定支架等；在ICU，重點(diǎn)維護(hù)重要臟器功能，預(yù)防或處置“危險(xiǎn)三角”，分期分批有計(jì)劃實(shí)施確定性手術(shù)。從院前到院內(nèi)各個(gè)救治單元采取這些治療措施，均是多發(fā)傷急救的時(shí)效性體現(xiàn)。

總之，多發(fā)傷急救時(shí)應(yīng)遵循“快速、準(zhǔn)確、有效”的原則，在最短的時(shí)間內(nèi)傷情評估、進(jìn)行急救、術(shù)前準(zhǔn)備等，達(dá)到最佳的救治效果；多發(fā)傷急救的時(shí)間理念，已由越快越好的定性過程發(fā)展到精確的定量過程；分清個(gè)體傷員救治的時(shí)效性及批量傷員救治的群體時(shí)效性，對決定多發(fā)傷急救的優(yōu)先順序，意義重大；要保證多發(fā)傷急救的時(shí)效性，必須建立一個(gè)與之相適應(yīng)的制度和流程，在救治各個(gè)環(huán)節(jié)上遵循DCS策略。

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(本文編輯： 黃小英)

On the timeliness of multiple trauma emergency

YAOYuan-zhang

(Emergency Department of Trauma Center of PLA,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

Multiple trauma is a “time-dependent” disease. “Time window” exists in its first-aid. Once the time delays or the “time window” is exceeded,patients may lose the best chance of rescue and the death rates and the incidence rate of comlications will increase. The adoption of correct and effective treatment measures to achieve the best treatment effect during the “time window” can reflect the timeliness of emergency treatment of polytrauma. Rapid emergency,trauma assessment,preoperative preparation in short time are basic requirements for the timeliness of emergency. The concept of timeliness in the first-aid of multiple trauma has evolved from a qualitative process of speed into a precise quantitative process. Recognition of the timeliness in the treatment of individuals and mass casulty has very important significance for the determination of priority in multiple trauma emergency. To ensure the effectiveness of multiple trauma emergency,a corresponding system and process must be established and the damage control surgery strategy must be followed during the treatment process in all aspects.

multiple injury; emergency; timeliness; management; damage control

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心急救部

1009-4237(2016)05-0257-04

R 683.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.001

2016-03-03)