樂　凌，方仕婷，王衛(wèi)紅，朱愛珍，王曉丹

(1.浙江省寧波市第一醫(yī)院，浙江寧波　315010；2.浙江省寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院，浙江寧波　315040)

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認知行為療法對減輕老年患者術(shù)前焦慮的效果

樂凌1，方仕婷2，王衛(wèi)紅1，朱愛珍1，王曉丹1

(1.浙江省寧波市第一醫(yī)院，浙江寧波315010；2.浙江省寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院，浙江寧波315040)

摘要：目的觀察認知行為療法減輕外科擇期手術(shù)老年患者術(shù)前焦慮的效果。方法將60例患者按抽簽法分為觀察組與對照組各30例。對照組實施外科常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予認知行為療法，比較兩組患者術(shù)前1 h的S-AI分值及收縮壓、舒張壓、心率監(jiān)測值。結(jié)果觀察組術(shù)前1 h S-AI評分及收縮壓、舒張壓、心率監(jiān)測值均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論認知行為療法有助于減輕老年患者術(shù)前焦慮。

關(guān)鍵詞：老年患者；手術(shù)；焦慮；認知行為療法

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.029

臨床護理實踐發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)作為一種極具威脅性的應激源?？蓪е禄颊咝g(shù)前產(chǎn)生強烈的應激反應，其中最典型的是焦慮反應[1]，尤其是老年人，往往表現(xiàn)為緊張、焦慮、憂慮、恐懼、擔心等。手術(shù)日期越接近，患者焦慮程度越高，當這種反應過于強烈時會嚴重影響手術(shù)、麻醉的順利進行和術(shù)后恢復。臨床上常采用藥物治療來緩解患者的焦慮，但術(shù)前用藥往往存在一定的不良反應，包括巴比妥、安定類、氟哌多利等藥物均可引起麻醉后行為異常[2]，長期應用將增加老年患者術(shù)后認知功能障礙[3]。認知行為療法是通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，調(diào)整其錯誤、歪曲的思維、信念，擺脫消極觀念，接受新的正確的思想，以消除不適應行為和不良情緒反應的短程心理治療方法[4-5]。常用方法包括行為阻斷、松弛訓練、示范法等，以幫助患者消除由于無知而導致的焦慮、恐懼心理。2013年1月至2015年7月，寧波市第一醫(yī)院外科采用認知行為療法對術(shù)前老年患者進行心理干預，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：擇期全麻下行腔鏡手術(shù)且年齡≥65歲患者；無明顯的心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病的既往史；入院時體溫、心率、血壓正常，呼吸平穩(wěn)；無精神疾病史；知情同意參與本研究。符合納入標準的患者60例，按抽簽法將患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組:男20例，女10例；年齡65～83歲，平均(70.23±5.79)歲；已婚26例，離異/喪偶4例；初中11例，高中15例，大專4例；農(nóng)民5例，工人19例，教師3例，職員3例。對照組：男20例，女10例；年齡65～83歲，平均(75.16±6.82)歲；已婚24例，離異/喪偶6例；初中12例，高中13例，大專5例；農(nóng)民7例，工人16例，教師3例，職員4例。兩組患者在性別、年齡、婚姻、職業(yè)等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組按外科常規(guī)對患者進行入院和術(shù)前護理，包括心理護理，入院環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士的介紹，手術(shù)室護士及麻醉師來病房進行術(shù)前訪視，以及針對不同的疾病組織觀看相關(guān)的視頻進行術(shù)前健康宣教，行局部備皮、術(shù)前用藥等護理措施。

1.2.2觀察組在常規(guī)外科護理基礎(chǔ)上，實施認知行為療法。

1.2.2.1成立項目組護士長2人、心理咨詢師2人，護師5人組成，成員均經(jīng)過培訓，并由咨詢經(jīng)驗豐富的國家二級心理咨詢師為組長，負責指導并實施干預措施。用紅色的標識牌懸掛在患者床尾，以提醒責任護士完成干預措施。

1.2.2.2建立咨詢關(guān)系及改變不良認知入院時，與患者建立良好的咨詢關(guān)系，鼓勵患者傾訴。傾聽與交談是常用的認知行為療法，用共情的態(tài)度，傾聽患者對疾病與手術(shù)的擔心及伴隨的緊張、害怕感受；用拉家常的形式與患者交談，耐心勸慰患者別害怕，有什么不適及時告知醫(yī)護人員，幫助患者識別消極、歪曲、錯誤的思維，消除患者對手術(shù)夸大的恐懼想象，如患者有一種進入手術(shù)室可能出不來等錯誤想法，責任護士予以指正，并根據(jù)不同的疾病介紹手術(shù)相關(guān)人員的技術(shù)水平，以及麻醉、手術(shù)方法的安全性、必要性，消除其害怕心理，突出手術(shù)能給患者帶來新的健康變化，幫助患者建立正確的健康信念。術(shù)前1 d，用示范法再次更正患者非理性的認知，即請接受過類似手術(shù)且恢復良好的患者來病區(qū)做志愿者進行現(xiàn)身教育，患者間互相交流，互相鼓勵，使患者擺脫對手術(shù)的不良認知，達到解除心理障礙，減輕焦慮的目的。手術(shù)日，責任護士利用指導性的短語，緩解患者緊張恐懼的心理，并親自將患者護送入手術(shù)室，并做好安撫與交接工作。

1.2.2.3松弛訓練腹式深呼吸，指導患者仰臥于床上，松開腰帶，放松肢體，思想集中，排除雜念，由鼻慢慢吸氣，鼓起腹部，每口氣堅持10 s左右，再徐徐由口呼出，每分鐘呼吸5～6次，每次訓練約10 min，每日訓練2次；漸進性放松訓練，指導患者隨意放松全身肌肉，消除緊張與焦慮情緒，首先從手部開始，按照上肢、肩、頭、頸、胸、腹、臀、下肢、雙腳依次放松，最后達到全身放松的目的；催眠，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助患者調(diào)整呼吸、睡姿，全身肌肉放松，責任護士使用重復單調(diào)的語言漸漸誘導患者進入催眠狀態(tài)，通過暗示幫助其盡快入眠。入院后至手術(shù)前每天對患者進行松馳訓練。

1.2.2.4社會支持系統(tǒng)干預經(jīng)濟和生活的困擾以及家屬的態(tài)度和行為也是引起術(shù)前患者焦慮的重要因素，所以做好家屬的工作，囑其多關(guān)心患者，給予強有力的精神支持。同時邀請家屬與患者一起接受術(shù)前健康教育，提高家屬的積極樂觀心態(tài)，讓家屬用激勵性和鼓勵性的語言安慰患者，增加患者對手術(shù)的信心和安全感，化解患者的心理危機，平靜地接受手術(shù)。

1.3效果評價

1.3.1狀態(tài)焦慮量表選用狀態(tài)—特質(zhì)焦慮問卷中的狀態(tài)焦慮量表(State Anxiety Inevntory，S-AI)進行測評。該問卷由Charles等[6-7]編制而成，用于評定即刻的或最近的某一特定時間或情景的恐懼、緊張、憂慮的體驗或感受，可用于評定應激下的狀態(tài)焦慮，是國外最常用的研究狀態(tài)和特質(zhì)焦慮的量表[7]。國內(nèi)北京大學精神衛(wèi)生研究所測試表明信效度較好[8]。問卷共20條目，每條目1～4分，1分表示完全沒有，2分表示輕度，3分表示中等明顯，4分表示非常明顯，正性情緒均反序計分，總分20～80分，得分越高表明焦慮越嚴重。該量表分別于患者入院時、術(shù)前1 h測評。

1.3.2收縮壓、舒張壓及心率分別于入院時、術(shù)前1 h由同一個責任護士對患者進行測量。

1.3.3術(shù)后并發(fā)疾病住院期間觀察兩組患者有無發(fā)生腦梗死、心力衰竭、腦出血等情況發(fā)生。由醫(yī)生對患者進行判定。

1.4統(tǒng)計學方法建立Excel表格錄入數(shù)據(jù)，并導入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用Fisher精確檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者入院時及術(shù)前1 h S-AI得分比較見表1。

表1　兩組患者入院時及術(shù)前1 h S-AI得分比較　分

2.2兩組患者入院時及術(shù)前1 h收縮壓、舒張壓、心率比較見表2。

±s)

注：1)表示組內(nèi)入院時和術(shù)前1 h數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學意義

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)疾病情況對照組患者分別于術(shù)后第2天發(fā)生腦梗塞3例，術(shù)后第5天發(fā)生心力衰竭1例、腦出血1例，術(shù)后7 d發(fā)生腦梗塞1例，而觀察組無1例發(fā)生。兩組術(shù)后并發(fā)疾病發(fā)生率比較見表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)疾病發(fā)生率比較

注：1)為Fisher精確檢驗

3討論

焦慮是人們對環(huán)境中一些即將來臨的、可能會造成危險和災害，或者需要作出重大努力的情況進行適應時，主觀上出現(xiàn)的一種由緊張、憂慮、擔心和恐懼等交織而成的復雜情緒反應[9]。吳巧玉等[10]報道，心血管介入手術(shù)前患者焦慮的發(fā)生率可高達62%。術(shù)前焦慮是術(shù)后認知功能障礙的高度危險因素，嚴重者可發(fā)生術(shù)后急性精神障礙[3]。老年患者術(shù)前處于極度的焦慮狀態(tài)，易引起交感神經(jīng)興奮，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度迅速升高，臨床表現(xiàn)為血壓異常升高，心率加快，血糖升高，消化器官運動減弱，免疫力及痛閾降低等[11]。術(shù)前焦慮是老年患者圍手術(shù)期的一個突出的心理問題，與缺乏對手術(shù)的認知有關(guān)，甚至會導致術(shù)后認知障礙、心肌梗塞、腦血管意外等一系列其他疾病的發(fā)生。認知行為療法借助與患者建立治療聯(lián)盟的關(guān)系，在獲取患者充分信任的基礎(chǔ)上，增加患者對疾病治療的依從性，通過認知行為的辨析改善其功能失調(diào)性認知[12]。對患者進行針對性、多方位的健康教育和信息支持，幫助患者取得需要了解的各種信息，糾正和改善不良認知和自動性負性思維，并通過放松、暗示等行為治療手段進一步矯正不良行為，提高患者自我情緒管理的能力，從而重建認知結(jié)構(gòu)，重塑行為，改善焦慮等不良情緒[13]。此外，研究表明[10，13]，常規(guī)護理、一般健康教育均有可能導致患者對手術(shù)和并發(fā)癥產(chǎn)生“獲得性焦慮”，因此，焦慮評分、血壓、心率等較入院時增加，但這種改變多為短期、可逆的，隨著疾病的康復而逐漸改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前1 h S-AI評分(29.87±6.48)分，低于入院時(50.80±7.21)分，同時收縮壓、舒張壓、心率均較入院時明顯下降，也低于對照組患者的觀察值，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義，說明將認知行為療法運用于臨床護理中，可以有效地減輕或消除老年患者的術(shù)前焦慮，降低圍手術(shù)期患者的心理應激反應，促進患者早日康復。對照組患者術(shù)后并發(fā)腦梗死、心力衰竭、腦出血6例，發(fā)生率20%，觀察組未發(fā)生，可能與樣本量偏少、潛在基礎(chǔ)疾病、手術(shù)影響等偏倚有關(guān)，未來可適當擴大樣本，排查混雜因素，進一步展開相關(guān)研究。

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中圖分類號：R471

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)03-0280-03

通信作者：方仕婷，浙江省寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院

收稿日期：2015-10-27

作者簡介：樂凌(1963-)，女，本科，主任護師，出入院管理中心主任兼護士長.

浙江省寧波市社會發(fā)展科研項目，編號：2012C50020

·心理護理·