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炎癥性腸病患者藥物依從性影響因素的研究進展

徐偉英，葉志弘，曹勤利

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

關(guān)鍵詞：炎癥性腸??； 藥物依從性；影響因素；研究進展

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.010

炎癥性腸病(inflammatory bowel diseases,IBD)包括克羅恩病(Crohn's disease,CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC),是發(fā)生在胃腸道的慢性炎癥性疾病，患者多反復(fù)經(jīng)受腹瀉、腹痛、便血等癥狀困擾，或飲食受限，或多次手術(shù)經(jīng)歷，病程長，易復(fù)發(fā)，需要長期的藥物治療和醫(yī)療隨訪[1]。藥物治療旨在快速、有效地緩解癥狀，縮短疾病過程和提高生活質(zhì)量。藥物依從性是指患者按醫(yī)生規(guī)定進行服藥治療、與醫(yī)囑一致的合作行為。研究[2]表明，藥物依從性差會導(dǎo)致用藥的升級(包括用藥劑量增加、需要使用激素、免疫抑制劑和生物制劑等)、需要住院或手術(shù)治療。因此，堅持長期藥物治療對IBD患者是非常必要的，也是成功控制疾病和預(yù)防住院和再入院的一個主要因素[3]。國外對IBD患者藥物依從性的研究較多，國內(nèi)由于患者數(shù)不多，研究相對較少?，F(xiàn)將IBD患者藥物依從性影響因素的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1IBD患者藥物依從性現(xiàn)狀

IBD作為一種腸道慢性炎癥性疾病需長期藥物治療。治療IBD的藥物很多，有5-氨基水楊酸類制劑(5-ASA)、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑。為了防止疾病的加重和復(fù)發(fā)，堅持使用這些藥物是必不可少的。然而，有研究[4]報道IBD患者口服藥物治療不依從率可高達40%～72%。Bermejo等[5]研究顯示，40%～69% IBD患者存在不同程度的不遵醫(yī)囑行為。Horne等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在1 871例IBD患者中，49%患者存在有意不依從，28%存在無意不依從。Ediger等[7]研究顯示，IBD由于病程長，易反復(fù)，藥物治療時間較長，經(jīng)濟較困難的患者在疾病稍有好轉(zhuǎn)時即停止藥物治療。

2IBD藥物依從性評價工具

2.1直接測量法主要通過檢測藥物及其代謝產(chǎn)物的濃度來了解藥物攝入情況，如：硫唑嘌呤血藥濃度的檢測。

2.2間接測量法

2.2.1藥物依從性問卷(Medicine Adherence Report Scales,MARS)該問卷有4個問題，即“你是否有忘記服藥的經(jīng)歷”“你是否有時不注意服藥”“當(dāng)你自覺癥狀改善時，是否曾自行停藥”“當(dāng)你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾自行停藥”，問卷的答案設(shè)置為“是”或“否”，對應(yīng)0和1分，得分越高提示依從性越好。

2.2.2Morisky藥物依從量表(The Morisky Medication Adherence Scale-8,MMAS-8)MMAS-8原用于評估高血壓患者的藥物依從性，Trindade等[8]將其修改后使得這個量表還可以用于IBD患者，內(nèi)容見表1，得分<6分，6～7分，8分定為依從性差、一般、好3個等級。這是最近唯一經(jīng)過驗證的IBD量表。

表1　MMAS-8量表

2.2.3藥物持有率(The Medication Possession Ratid,MPR)[9]MPR是應(yīng)用最廣泛的一種評估依從性的工具，且被公認(rèn)是一種有效的、與臨床檢測的依從性(比如血藥濃度、藥物作用等)相關(guān)性好的方法。MPR=預(yù)期的處方期限/兩張?zhí)幏街g的間隔。當(dāng)MPR>80%時認(rèn)為依從性好，否則認(rèn)為依從性差。

3IBD患者藥物依從性的影響因素

3.1患者因素

3.1.1年齡研究表明[2]，年輕人藥物依從性比年長的人差，這與其他一些慢性疾病，如糖尿病[10]等研究結(jié)果相一致。文獻報道[11]依從性差對較年輕的IBD患者是一個突出的問題，尤其是那些從兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)到成人醫(yī)院接受治療的患者[12]。由于學(xué)習(xí)、工作、外出等原因，年輕的患者更頻繁地更換醫(yī)生，導(dǎo)致他們?nèi)狈σ粋€固定的醫(yī)生，進而引起依從性差。另外年輕的IBD患者缺乏疾病相關(guān)知識，對自身疾病缺乏關(guān)注，這些因素造成了年輕患者相對較差的依從性。

3.1.2疾病知識缺乏目前國內(nèi)IBD發(fā)病率仍相對較低，患者文化水平低，醫(yī)護人員對IBD疾病的認(rèn)識不足，患者健康教育系統(tǒng)不成熟，這些因素導(dǎo)致患者疾病知識缺乏，尤其是對癥狀緩解后需要長期治療的認(rèn)識不足，這嚴(yán)重導(dǎo)致了患者的依從性差。此外，Horne等[6]發(fā)現(xiàn),對藥物副作用的擔(dān)憂會影響到患者的用藥。

3.1.3藥物信念患者對藥物長期治療的信念是影響依從性的重要因素?！安糠忠缽男圆睢背Ｊ菬o意的，這些患者往往有服藥意愿，但由于種種原因而被中止，如忘記了、錢不夠等。而“完全依從性差”則是有意的，其總是根據(jù)自己的意愿停止用藥。研究[6]指出,對藥物治療必要性的信念和對藥物副作用的擔(dān)憂都被證明影響IBD藥物依從性。

3.1.4心理因素Nahon等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在1 663例IBD患者中，分別有41%和11% IBD患者存在不同程度的焦慮和抑郁情況，而焦慮和抑郁都會降低患者的依從性。有研究[8]認(rèn)為患者的依從性與抑郁評分成反相關(guān)，抑郁得分越高，依從性越差，但焦慮得分與之無關(guān)。

3.2病情因素一般患有嚴(yán)重急性疾病的患者依從性普遍較高，而慢性疾病患者長期服藥的依從性較低，特別是在初始治療6個月后服藥依從性會明顯降低。Kane[14]發(fā)現(xiàn)，患者的用藥依從性與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，疾病較重患者用藥依從性明顯高于病情較輕的患者，這可能與病情較重的患者癥狀更明顯，對治療及病情更加關(guān)注有關(guān)；病程較短患者依從性低于病程較長患者，可能與病程較短患者對疾病的知識了解較少，對治療缺乏正確的認(rèn)知有關(guān)。

3.3治療因素

3.3.1治療方案用藥方案會影響患者的依從性。IBD主要的藥物治療包括：5-ASA用于輕中度IBD的一線維持治療，激素用于中重度的活動性疾病，強有力的免疫抑制劑和生物制劑通常用于治療傳統(tǒng)藥物治療無效的難治性疾病[15]?；颊咭缽男缘暮脡暮艽蟪潭壬先Q于疾病的藥物治療方案和治療效果。在IBD患者中，對5-ASA的依從性差是一個公認(rèn)而普遍存在的問題[14]。Khan等[16]發(fā)現(xiàn)，對持續(xù)使用5-ASA依從性差的患者明顯比依從性好的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險更高。另一項研究[17]則顯示，IBD在使用激素時依從性往往較好，這與激素使用時間較短，效果立竿見影相關(guān)。

3.3.2藥物因素研究發(fā)現(xiàn)[14,18]，藥物種類越多、每天服藥次數(shù)越多、療程越長，患者依從性越差。研究[15]表明,3次/d、2次/d和1次/d這3種給藥方案中，1次/d的依從性最高，2次/d次之，3次/d的依從性最差。1次/d的給藥方案改善了患者的依從性，進而增加了治療效果。

3.3.3藥物毒副作用Horne等[6]指出，藥物不良反應(yīng)是患者堅持服藥的重要障礙。Loftus[19]發(fā)現(xiàn)，74%患者視藥物不良反應(yīng)少作為選擇治療方案的重要前提，Ediger等[7]研究報道13%患者存在擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而停藥或減量現(xiàn)象。5-ASA或免疫抑制劑，作為長期維持治療，不良反應(yīng)較大，IBD患者往往擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)或過度用藥而影響其藥物依從性。

3.3.4患者參與治療方案制定最新的IBD診療指南中明確提到必須鼓勵患者積極參與治療決定?；颊邊⑴c討論與決策治療方案，使他們更好的了解疾病和治療的理由，可以幫助患者進行疾病的自我管理，提高對治療方案的依從性，進而優(yōu)化患者的生活能力，并與慢性疾病共存。

3.4社會經(jīng)濟因素

3.4.1醫(yī)療費用對于IBD患者而言，醫(yī)療費用是其關(guān)注重點,治療和控制IBD需要高昂的醫(yī)療費用，對患者造成相當(dāng)大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。較差的用藥依從性會導(dǎo)致更高的復(fù)發(fā)比例和并發(fā)癥風(fēng)險，而這會產(chǎn)生更大的衛(wèi)生保健資源成本,特別是需要住院治療時[20]?；颊咚幬镆缽男圆?，疾病控制不佳，又提高了患者門診、住院的醫(yī)療費用，形成惡性循環(huán)。反之，較高的依從性，使患者的醫(yī)療成本較低，就診次數(shù)減少。

3.4.2社會支持系統(tǒng)有效的社會支持系統(tǒng)幫助患者獲得疾病知識、增強治療信心，對患者按醫(yī)囑服藥有督促作用。研究[21]表明，家長在藥物使用中的監(jiān)督程度與患兒的依從性十分相關(guān)。

3.5衛(wèi)生系統(tǒng)因素

3.5.1衛(wèi)生服務(wù)能力國內(nèi)衛(wèi)生保健機構(gòu)對IBD患者疾病管理的知識教育和技能培訓(xùn)存在不同的認(rèn)識差異，其中缺乏經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員是患者服藥依從性較低的原因之一[22]。

3.5.2醫(yī)藥政策根據(jù)ACORN數(shù)據(jù)庫關(guān)于英國人口普查的數(shù)據(jù)證實，依從性差與生活在經(jīng)濟貧困區(qū)相關(guān)[12]。在英國，硫唑嘌呤片的維持治療是得到國家資助的，對于那些領(lǐng)取福利金的或無力支付醫(yī)藥費的患者，硫唑嘌呤片免征醫(yī)藥費。而在美國，注射用英夫利西單抗藥物使用是進入國家醫(yī)保體系的。然而，由于我國的國情、醫(yī)保中心的限制，硫唑嘌呤片和注射用英夫利西單抗價格昂貴、需要自費購藥，這間接導(dǎo)致了部分經(jīng)濟困難的患者藥物依從性差。

3.5.3IBD醫(yī)療團隊文獻[23]報道炎癥性腸病綜合護理單元(inflammatory bowel disease comprehensive care units，ICCUs)能夠?qū)BD患者不僅提供高質(zhì)量的護理，而且還提供多學(xué)科管理和連續(xù)的護理。最小的IBD團隊?wèi)?yīng)該包括IBD護士、消化科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、普外科醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生和造口專家各1名。ICCUs不僅為門診和住院患者提供連續(xù)的護理，關(guān)注疾病并發(fā)癥和藥物不良事件的發(fā)生，而且為患者提供豐富的疾病自我管理的知識，提高了患者的自主性和藥物依從性。

3.5.4臨床護理專家護理專家的角色可以改善疾病管理、依從性和患者滿意度。臨床護理專家通過簡單的措施,改善依從性,從而增加治療效果。對治療安全性的擔(dān)憂和患者的信念已經(jīng)被認(rèn)為是依從性差的影響因素[24]。國內(nèi)外多項研究均指出實施IBD疾病教育，是提高其藥物依從性的有效方式[25]。張楚君等[26]研究發(fā)現(xiàn)，通過專職護士實施健康教育可以提高患者對疾病的認(rèn)知程度，消除其對治療的誤區(qū)，提高依從性。在英國有專門的IBD診所和IBD護士，研究[27]表明有IBD?？崎T診的醫(yī)院是IBD管理的最佳模型，這會使得IBD患者的依從性更好。IBD護士負(fù)責(zé)解釋治療的目的和建議、患者的出院隨訪，及時發(fā)現(xiàn)藥物副作用，進而促進依從性。IBD護士和患者的密切關(guān)系促進了決策過程，幫助患者選擇最合適、副作用最少的治療方案。研究指出，長期的IBD護士角色的發(fā)展，其在解決和幫助患者依從性是至關(guān)重要[18]。Jasti等[28]研究也明確指出積極的出院隨訪是決定依從性的有效途徑。

4結(jié)語

近年來，國內(nèi)外對IBD的研究進展迅速，而其藥物依從性也已成為研究熱點。由于國內(nèi)對IBD疾病認(rèn)識較晚，缺乏相關(guān)方面研究，今后在臨床工作中開展國內(nèi)藥物依從性現(xiàn)狀及干預(yù)措施等研究，最終實現(xiàn)更科學(xué)的IBD疾病管理和更好的藥物療效。

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中圖分類號：R473.57

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)03-0232-04

通信作者：葉志弘，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

收稿日期：2015-10-14

作者簡介：徐偉英(1979-)，女，碩士，主管護師.

浙江省教育廳科學(xué)研究基金項目，編號：Y201432714

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院護理科研基金項目，編號：201304HL