李 曉

404100重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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·診治分析·

大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死與穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死臨床特征的對(duì)比分析

李 曉

404100重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

【摘要】目的對(duì)比大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死與穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死的臨床特征。方法選擇重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院2012年3月—2015年3月收治的60例大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者作為A組，60例穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死患者作為B組。比較兩組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及基礎(chǔ)疾病等。結(jié)果兩組患者性別、年齡及原因不明者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者吸煙率、飲酒率高于B組(P<0.05)。A組患者血漿氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)水平及循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)高于B組，血漿一氧化氮(NO)水平低于B組(P<0.05)。兩組患者高血壓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者冠心病、脂代謝異常發(fā)生率高于B組，糖尿病發(fā)生率低于B組(P<0.05)。結(jié)論與穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死患者相比，大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者吸煙率、飲酒率、血漿ox-LDL水平、循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及冠心病、脂代謝異常發(fā)生率較高，血漿NO水平及糖尿病發(fā)生率較低。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；動(dòng)脈粥樣硬化；穿支動(dòng)脈疾??；疾病特征

李曉.大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死與穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死臨床特征的對(duì)比分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(1)：98-100.[www.syxnf.net]

Li X.Contrastive analysis on clinical features between artery atherosclerotic cerebral infarction and perforators artery disease-induced cerebral infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(1)：98-100.

腦梗死是一種臨床常見(jiàn)病，其發(fā)病率、致殘率及病死率均較高，明確病因及判斷疾病分型對(duì)該病的防治具有重要的臨床意義[1]。大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死與穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死在臨床上均較為常見(jiàn)，本研究旨在對(duì)比大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死與穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死的臨床特征，以提高臨床對(duì)不同類型腦梗死患者的診治水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院2012年3月—2015年3月收治的60例大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者作為A組，60例穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死患者作為B 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)臨床診斷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為腦梗死；(3)發(fā)病時(shí)間≤48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他病因所致腦梗死，如出血性腦梗死等；(2)近期內(nèi)發(fā)生過(guò)感染或免疫性疾病患者；(3)急慢性心、肝、腎功能不全患者。兩組患者入院后均完善血尿便常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)、梅毒抗體、艾滋病病毒抗體及頸動(dòng)脈彩超、心臟超聲、頭頸CT血管成像(CTA)檢查等。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死分為顱內(nèi)、顱外大動(dòng)脈粥樣硬化及主動(dòng)脈弓粥樣硬化，其中顱內(nèi)、顱外大動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)為：排除孤立穿支動(dòng)脈區(qū)梗死灶之外的任何類型梗死灶，有顱外或顱內(nèi)相應(yīng)大動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，如動(dòng)脈管腔狹窄率>50%或存在易損斑塊等，且無(wú)心源性卒中及其他病因；主動(dòng)脈弓粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)為：急性發(fā)病且存在多發(fā)梗死灶，常同時(shí)累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)，無(wú)相應(yīng)顱外或顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，無(wú)心源性卒中表現(xiàn)及可引發(fā)急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如凝血功能異常、血管炎或腫瘤性栓塞等，且多存在主動(dòng)脈弓粥樣硬化危險(xiǎn)因素，如磁共振血管成像(MRA)證實(shí)主動(dòng)脈弓表面出現(xiàn)血栓或斑塊直徑>4 mm[2]。

1.2.2穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死穿支動(dòng)脈區(qū)出現(xiàn)急性孤立梗死灶且與臨床表現(xiàn)一致(不考慮梗死灶大小)，經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)、CTA、MRA或經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查證實(shí)載體動(dòng)脈無(wú)任何狹窄或粥樣硬化斑塊表現(xiàn)且無(wú)其他發(fā)病原因，若同側(cè)近端顱外或顱內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)>50%的狹窄或易損斑塊或?yàn)樾脑葱运ㄈ麆t歸為原因不明。

1.3觀察指標(biāo)(1)一般資料，包括性別、年齡、吸煙及飲酒情況、病因等；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括血漿氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)、一氧化氮(NO)水平、循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等；(3)基礎(chǔ)疾病，包括冠心病、脂代謝異常、糖尿病、高血壓等。

2結(jié)果

2.1一般資料兩組患者性別、年齡及原因不明者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者吸煙率、飲酒率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)A組患者血漿ox-LDL水平及循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)高于B組，血漿NO水平低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3基礎(chǔ)疾病兩組患者高血壓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者冠心病、脂代謝異常發(fā)生率高于B組，糖尿病發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為t值

Table2Comparisonoflaboratoryexaminationindexbetweenthetwogroups

組別例數(shù)ox-LDL(μg/L)循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(×106/L)NO(μmol/L)A組60687±1699.0±1.752.3±16.6B組60350±1732.5±0.577.4±21.1t值5.2788.9824.371P值<0.05<0.05<0.05

注：ox-LDL=氧化低密度脂蛋白，NO=一氧化氮

表3　兩組患者基礎(chǔ)疾病比較〔n(%)〕

3討論

脂質(zhì)氧化及沉積是大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死進(jìn)展的中心環(huán)節(jié)。ox-LDL的細(xì)胞毒性較高，可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致NO分泌減少及血管收縮，繼而引起白細(xì)胞及血小板黏附、聚集于血管內(nèi)膜損傷處，造成血管內(nèi)膜異常增生及血管平滑肌細(xì)胞增殖，最終導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)源性抗動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制降低[3-4]。損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞脆性增加，黏附性及滲透性也相應(yīng)增加，繼而導(dǎo)致大量低密度脂蛋白(LDL)進(jìn)入內(nèi)膜并逐漸沉積，經(jīng)氧化作用生成ox-LDL，形成惡性循環(huán)[5]。研究表明， ox-LDL可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞NO分泌減少并導(dǎo)致粥樣硬化的動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞凋亡敏感性增強(qiáng)[6]；ox-LDL會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的微絲破壞、斷裂、稀疏及分布紊亂[7-8]，造成內(nèi)皮細(xì)胞間隙逐漸增大及通透性增加，脂質(zhì)成分更容易透過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞而沉積在內(nèi)膜下，血管內(nèi)皮完整性及穩(wěn)定性遭到破壞，且由于大量脂質(zhì)、泡沫細(xì)胞、膽固醇顆粒及壞死物質(zhì)沉積等造成血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，而血栓破裂或栓子脫落進(jìn)入腦循環(huán)即可導(dǎo)致腦梗死[9-10]。

穿支動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，主要供應(yīng)大腦深部白質(zhì)和灰質(zhì)等，因此又名深穿支。穿支動(dòng)脈一旦梗阻便很難與大腦前后動(dòng)脈建立側(cè)支循環(huán)，因此幾乎無(wú)代償，可導(dǎo)致其相應(yīng)供血腦功能區(qū)進(jìn)行性功能喪失。目前，穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死的發(fā)病機(jī)制主要有兩種假說(shuō)，一是導(dǎo)致癥狀性腦梗死的穿支動(dòng)脈口部粥樣硬化，二是導(dǎo)致無(wú)癥狀性腔隙性梗死和腦白質(zhì)疏松的穿支動(dòng)脈終末小動(dòng)脈玻璃樣變。

高血壓、冠心病、脂代謝異常、糖尿病均為大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死和穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死的危險(xiǎn)因素，其中高血壓、冠心病、脂代謝異常相互作用、相互影響可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脂質(zhì)氧化沉積、動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣病變及血管向心性狹窄等，腦動(dòng)脈一旦完全阻塞或粥樣硬化斑塊破裂、血栓或栓子脫落即可導(dǎo)致急性腦血管供血障礙及血管痙攣等，最終引發(fā)腦梗死。研究表明，與穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死相比，脂質(zhì)代謝異常在大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中占據(jù)主導(dǎo)地位，且高血壓常是大動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者高血壓發(fā)生率間無(wú)明顯差異，A組患者冠心病、脂代謝異常發(fā)生率高于B組。冠心病患者常存在心肌射血能力下降及心律失常等，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，如血流量降低及血管變窄等，繼而引發(fā)腦部血液供應(yīng)障礙，造成腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[11-12]。

吸煙、飲酒可導(dǎo)致大動(dòng)脈粥樣硬化形成及進(jìn)展，其中吸煙是心、腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示， A組患者吸煙率、飲酒率均高于B組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者發(fā)病前常發(fā)生急性腦缺血發(fā)作，伴有一過(guò)性意識(shí)障礙等前兆癥狀，而梗死灶累及大腦皮質(zhì)及深部可導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)，預(yù)后較穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死差。高血壓、糖尿病等主要影響中、小動(dòng)脈，可導(dǎo)致穿支動(dòng)脈及其分支逐漸閉塞，患者主要表現(xiàn)為進(jìn)行性四肢肌力減退甚至癱瘓，但因梗死位置較深且極少累及皮質(zhì)功能，因此很少出現(xiàn)意識(shí)障礙及高級(jí)功能障礙等，因此，穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死患者病情嚴(yán)重程度較大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者輕，預(yù)后好。本研究結(jié)果顯示，A組患者糖尿病發(fā)生率低于B組，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[14-15]。

綜上所述，與穿支動(dòng)脈疾病型腦梗死患者相比，大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者吸煙率、飲酒率、血漿ox-LDL水平、循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及冠心病、脂代謝異常發(fā)生率較高，血漿NO水平及糖尿病發(fā)生率較低，兩者臨床特征及危險(xiǎn)因素等存在一定差異，臨床應(yīng)加以鑒別并給予針對(duì)性治療，以改善患者預(yù)后。

【延伸閱讀】

曾有學(xué)者指出，根據(jù)中國(guó)缺血性卒中亞型(CISS)分型，缺血性卒中可分為大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性卒中、小動(dòng)脈疾病、其他病因、不明原因，考慮到穿支動(dòng)脈疾病主要由小動(dòng)脈玻璃樣變所致，因此既往幾乎所有的卒中分型均將穿支動(dòng)脈疾病歸為小動(dòng)脈疾病，但近年研究發(fā)現(xiàn)穿支動(dòng)脈疾病不僅僅是由小動(dòng)脈玻璃樣變導(dǎo)致的，將小動(dòng)脈疾病更名為穿支動(dòng)脈疾病可能更為合適。參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：鹿飛飛)

Contrastive Analysis on Clinical Features Between Artery Atherosclerotic Cerebral Infarction and Perforators Artery Disease-induced Cerebral Infarction

LIXiao.

DepartmentofNeurology，People′sHospitalofWanzhouDistrict，Chongqing，Chongqing404100，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical features between artery atherosclerotic cerebral infarction and perforators artery disease-induced cerebral infarction.MethodsFrom March 2012 to March 2015 in the People′s Hospital of Wanzhou District，Chongqing，a total of 60 patients with artery atherosclerotic cerebral infarction were selected as A group，a total of 60 patients with perforators artery disease-induced cerebral infarction were selected as B group.General information，laboratory examination index and underlying disease were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of gender，age or proportion of patients with unknown aetiology was found between the two groups(P>0.05)，while smoking rate and drinking rate of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05).Plasma ox-LDL level and circulating endothelial cell count of A group were statistically significantly higher than those of B group，while plasma NO level of A group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of hypertension was found between the two groups(P>0.05)，incidence of coronary heart disease and dyslipidemia of A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively，while incidence of diabetes of A group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).ConclusionCompared with patients with perforators artery disease-induced cerebral infarction，the smoking rate，drinking rate，plasma ox-LDL level，circulating endothelial cell count，incidence of coronary heart disease and dyslipidemia are significantly higher，while plasma NO level and incidence of diabetes are significantly lower.

【Key words】Brain infarction；Atherogenesis；Perforators artery disease；Disease attributes

(收稿日期：2015-10-10；修回日期：2016-01-20)

【中圖分類號(hào)】R 743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.01.029