溫 江

618200四川省綿竹市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

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介入栓塞術(shù)與手術(shù)夾閉法治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床效果的比較研究

溫 江

618200四川省綿竹市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

【摘要】目的比較介入栓塞術(shù)與手術(shù)夾閉法治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)的臨床效果。方法選取綿竹市人民醫(yī)院2010年8月—2015年2月收治的aSAH患者62例，隨機分為對照組30例和觀察組32例。觀察組患者采用介入栓塞術(shù)治療，對照組患者采用手術(shù)夾閉法治療。比較兩組短期預后及并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前及術(shù)后第1、3天免疫功能指標(IgG、IgM及IgA)，手術(shù)前后血清類胰島素一號生長因子(IGF-1)、可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)及可溶性血管細胞黏附分子-1(sVCAM-1)水平。結(jié)果觀察組患者短期預后優(yōu)于對照組(u=-1.754,P=0.040)。術(shù)前兩組患者IgG、IgM及IgA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后第1、3天觀察組患者IgG、IgM及IgA水平均高于對照組(P<0.05)。術(shù)前兩組患者血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組患者血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平低于對照組(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.8%，低于對照組的50.0%(P<0.05)。結(jié)論與手術(shù)夾閉法相比，介入栓塞術(shù)治療aSAH的臨床效果更佳，對患者免疫功能影響較小。

【關鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血；介入栓塞；手術(shù)夾閉；療效比較研究

溫江.介入栓塞術(shù)與手術(shù)夾閉法治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床效果的比較研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(1)：47-50.[www.syxnf.net]

Wen J.Comparative study for clinical effect on aneurysmal subarachnoid hemorrhage between interventional embolization and surgical clipping therapy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(1)：47-50.

顱內(nèi)動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)最常見的發(fā)病原因，其病死率及致殘率均較高[1]。目前，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)的外科治療方式主要有兩種，即介入栓塞術(shù)與手術(shù)夾閉法。一般認為顯微手術(shù)完全夾閉是最佳的臨床治療方案，然而隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展以及栓塞材料的不斷改進，介入栓塞術(shù)治療aSAH的臨床效果已得到臨床認可[2]。動脈瘤破裂后瘤囊中血流變化復雜，出血率明顯增加，因此應及時對破裂的動脈瘤進行處理。本研究比較了介入栓塞術(shù)與手術(shù)夾閉法治療aSAH的臨床效果，旨在為有效治療aSAH提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取綿竹市人民醫(yī)院2010年8月—2015年2月收治的aSAH患者62例，均經(jīng)多層螺旋CT(multislice CT,MSCT)及數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診。將所有患者隨機分為對照組30例和觀察組32例。對照組中男17例，女13例；年齡17~73歲，平均年齡(45.4±10.1)歲；入院時Hunt-Hess分級：0級4例，Ⅰ級9例，Ⅱ級10例，Ⅲ級7例；顱腦CT Fisher分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級13例，Ⅲ級8例，Ⅳ級3例；經(jīng)CT血管造影(CT angiography,CTA)或全腦血管造影證實為前交通動脈瘤10例，后交通動脈瘤13例，大腦中動脈瘤5例，多發(fā)動脈瘤2例。觀察組中男19例，女13例；年齡15~75歲，平均年齡(45.7±10.6)歲；入院時Hunt-Hess分級：0級5例，Ⅰ級8例，Ⅱ級11例，Ⅲ級8例；顱腦CT Fisher分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級13例，Ⅲ級9例，Ⅳ級3例；經(jīng)CTA或全腦血管造影證實為前交通動脈瘤11例，后交通動脈瘤14例，大腦中動脈瘤6例，多發(fā)動脈瘤1例。兩組患者性別(χ2=0.589)、年齡(t=0.215)、入院時Hunt-Hess分級(χ2=0.335)、顱腦CT Fisher分級(χ2=0.359)及動脈瘤類型(χ2=0.181)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：(1)符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的aSAH診斷標準：①起病急促且伴隨劇烈頭痛或嘔吐等臨床癥狀；②意識障礙或伴精神癥狀；③多數(shù)有腦膜刺激征，少數(shù)伴腦神經(jīng)障礙等局灶體征；④腰穿腦脊液呈血性；⑤CT檢查顯示SAH。(2)臨床資料完整者[3]。排除標準：(1)由創(chuàng)傷、高血壓、血液系統(tǒng)疾病、腦動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)腫瘤腦轉(zhuǎn)移等引起的SAH者；(2)并發(fā)顱內(nèi)動脈瘤，但動脈瘤不是SAH的責任病灶者；(3)入院1 d即轉(zhuǎn)院治療或死亡者。

1.3手術(shù)方法觀察組患者采用介入栓塞術(shù)治療，具體如下：經(jīng)DSA確診后于出血8~72 h內(nèi)立即在氣管插管全麻下行介入栓塞術(shù)治療，全身肝素化，將導引管置于載瘤動脈的C1~C2水平，在示蹤技術(shù)下將微導管超選送入動脈瘤中，根據(jù)動脈瘤的具體形態(tài)、瘤頸寬度及其與載瘤動脈之間的關系選用單純彈簧圈栓塞或球囊輔助技術(shù)栓塞等。常規(guī)使用止血藥，給予擴容、脫水降顱壓以及抗血管痙攣治療，腰大池引流，并對其他并發(fā)癥進行積極處理。

對照組患者采用手術(shù)夾閉法治療，具體如下：術(shù)中持續(xù)給予尼莫地平靜脈滴注，動脈瘤夾閉之后將顯微鏡視野內(nèi)的腦池內(nèi)積血加以清除，術(shù)野內(nèi)給予稀釋的罌粟堿溶液以預防腦血管痙攣，去除骨瓣以發(fā)揮減壓作用。術(shù)后持續(xù)腦室外引流或腰大池引流，常規(guī)使用解痙及3H治療(高血壓、高血容量以及血液稀釋治療)。有腦血管痙攣以及腦梗死或并發(fā)相應臨床癥狀的患者早期給予高壓氧治療。

1.4檢測及評價方法(1)免疫功能指標檢測[4]：手術(shù)前1 d及術(shù)后第1、3天清晨于患者空腹狀態(tài)下抽取靜脈血，采用免疫速率散射比濁法檢測IgG、IgM及IgA水平，具體操作嚴格按照試劑盒說明進行。(2)其他指標檢測[5]：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者手術(shù)前后血清類胰島素一號生長因子(IGF-1)、可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)及可溶性血管細胞黏附分子-1(sVCAM-1)水平。

1.5觀察指標隨訪3個月，比較兩組患者短期預后及并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前及術(shù)后第1、3天免疫功能指標(IgG、IgM及IgA)，手術(shù)前后血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平。采用格拉斯哥預后評分量表(GOS)評價患者的短期預后，預后良好為5分，輕度殘疾為4分，重度殘疾為3分，植物生存為2分，死亡為1分，分值越低表明患者預后越差[6]。

2結(jié)果

2.1兩組患者短期預后比較觀察組患者短期預后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(u=-1.754,P=0.040，見表1)。

表1　兩組患者短期預后比較〔n(%)〕

2.2兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標比較術(shù)前兩組患者IgG、IgM及IgA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后第1、3天觀察組患者IgG、IgM及IgA水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組患者術(shù)后第1、3天和觀察組患者術(shù)后第1天IgG、IgM及IgA水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)前與術(shù)后第3天IgG、IgM及IgA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3兩組患者手術(shù)前后血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平比較術(shù)前兩組患者血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組患者血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.8%，低于對照組的50.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.751,P=0.009，見表4)。

表4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

注：DCVS=遲發(fā)性腦血管痙攣

表2　兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標比較±s,g/L)

注：與治療前比較，aP<0.05

表3　兩組患者手術(shù)前后血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平比較±s，μg/L)

注：IGF-1=類胰島素一號生長因子，sICAM-1=可溶性細胞間黏附分子-1，sVCAM-1=可溶性血管細胞黏附分子-1；與手術(shù)前比較，aP<0.05

3討論

aSAH術(shù)后常并發(fā)多種并發(fā)癥，主要包括短暫性偏癱、意識障礙及劇烈疼痛等，主要由物理、化學等刺激共同作用導致?；瘜W刺激主要與一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素、各種氧自由基以及氧合血紅蛋白等作用有關，物理刺激主要是aSAH術(shù)中手術(shù)器械對血管壁造成的損傷[7]。相關臨床研究結(jié)果顯示，aSAH患者若得不到及時治療，再出血后極易導致患者死亡[8]。因此，選擇科學、合理的手術(shù)方式治療aSAH對降低患者病死率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者預后具有非常重要的臨床意義。

以往介入栓塞術(shù)由于臨床醫(yī)師操作熟練度欠缺而致手術(shù)時間過長，加之術(shù)中醫(yī)療器械對血管壁具有較大的刺激作用，使得患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[9]。介入栓塞術(shù)中動脈瘤破裂率及其導致的病死率國內(nèi)報道不一，但其與臨床醫(yī)師操作熟練度具有一定相關性已被廣泛認可。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，手術(shù)材料及手術(shù)設備不斷改進，臨床醫(yī)師手術(shù)操作熟練度增強，使得aSAH患者介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，因此介入栓塞術(shù)逐漸成為臨床治療aSAH的一種主要方式[10-12]。

傳統(tǒng)手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)均屬于應激性刺激，均會影響機體神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)。相關臨床研究表明，機體創(chuàng)傷后以B細胞損傷為主[6]，其進入成熟期的漿細胞分泌抗體功能受損，從而抑制IgG、IgA及IgM的分泌。雖然大量臨床研究表明，微創(chuàng)手術(shù)對機體創(chuàng)傷較小，但圍術(shù)期仍存在一定程度的免疫抑制，從而削弱了機體的抵抗力[2,4-5]。有研究表明，急診傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后IgG、IgM及補體水平均降低，但急診傳統(tǒng)手術(shù)患者的降低幅度大于微創(chuàng)手術(shù)患者。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者IgG、IgM及IgA水平間無差異，對照組患者術(shù)后第1、3天和觀察組患者術(shù)后第1天IgG、IgM及IgA水平均低于治療前，而觀察組患者術(shù)前與術(shù)后第3天IgG、IgM及IgA水平間無差異；且術(shù)后第1、3天觀察組患者IgG、IgM及IgA水平均高于對照組；表明兩種手術(shù)方法均會對aSAH患者的免疫功能產(chǎn)生一定影響，但介入栓塞術(shù)較手術(shù)夾閉法對患者免疫功能的影響小。

機體多種組織器官均可合成和分泌IGF-1，但肝臟是合成與分泌IGF-1的主要器官。IGF-1主要存在于血液中，且受生長激素調(diào)節(jié)[7]。近年來，國內(nèi)多數(shù)研究表明，IGF-1對神經(jīng)元具有保護作用，屬于一種重要的腦保護劑。有動物實驗研究表明，IGF-1能夠降低大腦皮質(zhì)、紋狀體、齒狀溝、丘腦等由于缺血缺氧等原因造成的神經(jīng)元死亡。sICAM-1在腦缺血及再灌注損傷中扮演著十分重要的角色，是最重要的白細胞內(nèi)皮細胞黏附分子之一，其在控制腫瘤惡化和轉(zhuǎn)移以及調(diào)節(jié)機體免疫反應中起重要作用。有臨床研究顯示，sICAM-1水平與aSAH的發(fā)生發(fā)展存在一定相關性[13]。sVCAM-1僅在內(nèi)皮細胞中有表達，sICAM-1與sVCAM-1在炎性反應中共同引導白細胞或淋巴細胞穿過血管壁進入組織，使白細胞或淋巴細胞與其他細胞相互作用，進而引發(fā)炎性損傷。術(shù)前兩組患者血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平間無差異，術(shù)后觀察組患者血清IGF-1、sICAM-1及sVCAM-1水平低于對照組。Molyneux等[8]研究顯示，介入栓塞術(shù)能夠降低aSAH患者血管炎性反應，從而改善機體免疫功能。楊瑞生等[14]研究顯示，介入栓塞術(shù)可有效改善老年aSAH患者免疫功能，且安全性較高。

綜上所述，與手術(shù)夾閉法相比，介入栓塞術(shù)治療aSAH的臨床效果更佳，對患者免疫功能影響較小，推薦臨床應用。

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(本文編輯：毛亞敏)

Comparative Study for Clinical Effect on Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Between Interventional Embolization and Surgical Clipping Therapy

WENJiang.

DepartmentofNeurosurgery，thePeople′sHospitalofMianzhu，Mianzhu618200，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical effect on aneurysmal subarachnoid hemorrhage between interventional embolization and surgical clipping therapy.MethodsA total of 62 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage were selected in the People′s Hospital of Mianzhu from August 2010 to February 2015，and they were randomly divided into control group(n=30)and observation group(n=32).Patients of control group received surgical clipping therapy，while patients of observation group received interventional embolization.Short-term prognosis，incidence of complications，immunologic function index(including serum levels of IgG，IgM and IgA)before surgery and on the first，third day of surgery，serum levels of IGF-1，sICAM-1 and sVCAM-1 before and after surgery were compared between the two groups.ResultsThe short-term prognosis of observation group was statistically significantly better than that of control group(u=-1.754,P=0.040).No statistically significant differences of serum level of IgG，IgM or IgA was found between the two groups before surgery(P>0.05)，while serum levels of IgG，IgM and IgA of observation group were statistically significantly higher than those of control group on the first and third day of surgery(P<0.05).No statistically significant differences of serum level of IGF-1，sICAM-1 or sVCAM-1 was found between the two groups before surgery(P>0.05)，while serum levels of IGF-1， sICAM-1 and sVCAM-1 of observation group were statistically significantly lower than those of control group after surgery.The incidence of complications of observation group was 18.8%，was statistically significantly lower than that of control group of 50.0%(P<0.05).ConclusionCompared with surgical clipping therapy，interventional embolization has better clinical effect and less impact on immunologic function in treating patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

【Key words】Subarachnoid hemorrhage；Embolization；Surgical clipping；Comparative effectiveness research

(收稿日期：2015-08-30；修回日期：2015-12-15)

【中圖分類號】R 743.35

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.01.013

·療效比較研究·