胡志卿，李 明，黨 偉，曾振東

518106廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科

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·論著·

前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后的影響因素研究

胡志卿，李 明，黨 偉，曾振東

518106廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科

【摘要】目的探討前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后的影響因素。方法選取廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院2012年2月—2015年2月收治的前交通動脈瘤患者62例，均進行前交通動脈瘤夾閉術(shù)，采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評價患者預(yù)后。收集患者性別、年齡、既往史(高血壓、糖尿病、冠心病、高膽固醇血癥等)、動脈瘤情況(位置、直徑、走向、術(shù)前破裂情況及破裂次數(shù)等)、發(fā)病至手術(shù)時間、蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重程度、術(shù)前Hunt-Hess分級、術(shù)后并發(fā)癥情況(腦梗死、腦積水、腦水腫、動眼神經(jīng)麻痹等)等，采用多因素logistic回歸分析篩選前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后的影響因素。結(jié)果62例患者中預(yù)后良好45例(預(yù)后良好組)，預(yù)后不良17例(預(yù)后不良組)。兩組患者性別、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、高膽固醇血癥發(fā)生率、動脈瘤位置、動脈瘤直徑、動脈瘤走向、發(fā)病至手術(shù)時間、術(shù)后動眼神經(jīng)麻痹發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)前動脈瘤破裂發(fā)生率、動脈瘤破裂次數(shù)、蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重程度、術(shù)前Hunt-Hess分級、術(shù)后腦梗死發(fā)生率、術(shù)后腦積水發(fā)生率、術(shù)后腦水腫發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重程度≥Ⅲ級〔OR=2.008，95%CI(1.926，3.054)〕、術(shù)前Hunt-Hess分級≥Ⅲ級〔OR=2.648，95%CI(1.552，4.463)〕、術(shù)前動脈瘤破裂〔OR=1.784，95%CI(1.142，2.864)〕、動脈瘤破裂次數(shù)〔OR=3.665，95%CI(1.158，5.167)〕、術(shù)后腦梗死〔OR=2.368，95%CI(1.228，4.032)〕、術(shù)后腦積水〔OR=1.883，95%CI(1.012，2.654)〕及術(shù)后腦水腫〔OR=1.630，95%CI(1.039，2.357)〕是前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后不良的危險因素(P<0.05)。結(jié)論蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重程度≥Ⅲ級、術(shù)前Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、術(shù)前動脈瘤破裂、動脈瘤破裂次數(shù)、術(shù)后腦梗死、術(shù)后腦水腫及術(shù)后腦積水是前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后不良的危險因素。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動脈瘤；預(yù)后；影響因素分析

胡志卿，李明，黨偉，等.前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(1)：33-36.[www.syxnf.net]

Hu ZQ，Li M，Dang W，et al.Influencing factors of prognosis of postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(1)：33-36.

前交通動脈瘤占全部顱內(nèi)動脈瘤的25%～30%，是最常見的顱內(nèi)動脈瘤[1]。前交通動脈瘤病變位置較深、穿支血管較多并主要供應(yīng)下丘腦、視交叉等顱內(nèi)重要部位，動脈瘤頸暴露困難，而患者早期常無明顯臨床癥狀。動脈瘤破裂后通過影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，動脈瘤夾閉術(shù)是目前治療前交通動脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但預(yù)后效果不一。本研究旨在探討前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后的影響因素，以為改善前交通動脈瘤患者夾閉術(shù)后預(yù)后提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象選取廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院2012年2月—2015年2月收治的前交通動脈瘤患者62例，均采用動脈瘤夾閉術(shù)進行治療，其中男35例，女27例；年齡30～60歲，平均年齡(48.3±7.9)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)影像學(xué)檢查或手術(shù)確診為前交通動脈瘤；無手術(shù)禁忌證或肝腎功能障礙；未合并其他部位動脈瘤或其他顱內(nèi)出血性疾病。

1.2動脈瘤夾閉術(shù)所有患者入院后行心電監(jiān)護，給予控制血壓、鎮(zhèn)靜、預(yù)防癲癇、補液、維持水電質(zhì)平衡、降低顱內(nèi)壓等常規(guī)治療；術(shù)前行常規(guī)檢查，排除存在手術(shù)禁忌證者，于全身靜脈麻醉、氣管插管下進行手術(shù)，選取翼點或改良翼點作為手術(shù)入路，顯微鏡下分離載瘤動脈及動脈瘤，銳性分離瘤頸，充分暴露動脈瘤；根據(jù)動脈瘤位置、形態(tài)、走向等選取1枚或多枚合適的動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸；采用多普勒超聲檢查動脈瘤夾閉情況，確保穿支動脈未被誤夾，夾閉效果不滿意者可取下動脈瘤夾重新夾閉；術(shù)后注意充分引流血性腦脊液，給予擴容、稀釋血液、防止血管痙攣、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)處理。

1.3觀察指標(biāo)結(jié)合臨床實踐及相關(guān)文獻報道收集患者性別、年齡、既往史(高血壓、糖尿病、冠心病、高膽固醇血癥等)、動脈瘤情況(位置、直徑、走向、術(shù)前破裂情況及破裂次數(shù)等)、發(fā)病至手術(shù)時間、蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重程度、術(shù)前Hunt-Hess分級、術(shù)后并發(fā)癥情況(腦梗死、腦積水、腦水腫、動眼神經(jīng)麻痹等)等，篩選前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后的影響因素。Hunt-Hess分級分為5個等級：患者無明顯臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微頭痛、頸強直為Ⅰ級；患者無明顯神經(jīng)功能缺損癥狀或表現(xiàn)為中、重度頭痛及頸強直為Ⅱ級；患者出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，臨床表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊為Ⅲ級；患者出現(xiàn)中重度偏癱、伴或不伴早期去腦強直及自主神經(jīng)功能紊亂為Ⅳ級；患者處于深昏迷狀態(tài)、出現(xiàn)去大腦強直為Ⅴ級。

1.4預(yù)后評價標(biāo)準(zhǔn)采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評價患者預(yù)后，死亡計1分；患者無大腦皮質(zhì)功能，呈植物生存狀態(tài)計2分；患者存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，留有嚴(yán)重殘疾，日常生活無法自理計3分；患者存在輕度偏癱或語言障礙，留有輕度殘疾，日常生活可自理計4分；患者恢復(fù)良好或基本恢復(fù)至發(fā)病前狀態(tài)計5分。以GOS評分1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

2結(jié)果

2.1單因素分析62例患者中預(yù)后良好45例(預(yù)后良好組)，預(yù)后不良17例(預(yù)后不良組)。兩組患者性別、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、高膽固醇血癥發(fā)生率、動脈瘤位置、動脈瘤直徑、動脈瘤走向、發(fā)病至手術(shù)時間、術(shù)后動眼神經(jīng)麻痹發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)前動脈瘤破裂發(fā)生率、動脈瘤破裂次數(shù)、蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重程度、術(shù)前Hunt-Hess分級、術(shù)后腦梗死發(fā)生率、術(shù)后腦積水發(fā)生率、術(shù)后腦水腫發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后影響因素的單因素分析

Table 1Univariate analysis on influencing factors of prognosis of postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping

項目預(yù)后良好組(n=45)預(yù)后不良組(n=17)χ2(t)值P值項目預(yù)后良好組(n=45)預(yù)后不良組(n=17)χ2(t)值P值性別0.0540.817動脈瘤破裂次數(shù)(次)4.6380.031 男2510 1103 女207 ≥259年齡(x±s,歲)48.3±10.249.4±9.60.385a0.351發(fā)病至手術(shù)時間(d)0.6880.407既往患高血壓0.0990.753 <3299 是146 3~7126 否3111 >742既往患糖尿病0.1500.489蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重程度12.4200.030 是41 0級210 否4116 Ⅰ級75既往患冠心病1.6770.195 Ⅱ級107 是117 Ⅲ級33 否3410 Ⅳ級21既往患高膽固醇血癥0.5730.449 Ⅴ級21 是92術(shù)前Hunt-Hess分級8.9320.011 否3615 Ⅰ~Ⅱ級254動脈瘤位置0.9260.336 Ⅲ級145 后交通動脈與頸內(nèi)動脈夾角后方278 Ⅳ~Ⅴ級68 后交通動脈起始處近段74術(shù)后腦梗死10.4400.001 后交通動脈段外側(cè)壁115 是15動脈瘤直徑(cm)0.6660.414 否4412 <1092術(shù)后腦積水8.3450.004 10~203013 是03 >2062 否4514動脈瘤走向0.4940.482術(shù)后腦水腫4.8640.027 幕上外上93 是13 幕下外下219 否4414 幕上后上42術(shù)后動眼神經(jīng)麻痹0.1170.733 幕下后下113 是42術(shù)前動脈瘤破裂6.9660.008 否4115 有1512 無305

注：a為t值

2.2多因素分析以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(賦值見表2)，以預(yù)后作為因變量(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前動脈瘤破裂、動脈瘤破裂次數(shù)、蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重程度≥Ⅲ級、術(shù)前Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、術(shù)后腦梗死、術(shù)后腦積水及術(shù)后腦水腫是前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后不良的危險因素(P<0.05，見表3)。

表2　變量賦值表

表3前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后影響因素的多因素logistic回歸分析

Table 3Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of prognosis of postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)術(shù)前動脈瘤破裂0.5770.2236.0140.0151.784(1.142,2.864)動脈瘤破裂次數(shù)0.9250.3664.9920.0283.665(1.158,5.167)蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重程度≥Ⅲ級0.6050.2143.8650.0412.008(1.926,3.054)術(shù)前Hunt-Hess分級≥Ⅲ級0.9750.26613.0620.0002.648(1.552,4.463)術(shù)后腦梗死0.8020.1688.8470.0072.368(1.228,4.032)術(shù)后腦積水0.4950.3016.2890.0141.883(1.012,2.654)術(shù)后腦水腫0.4460.2084.0320.0401.630(1.039,2.357)

3討論

前交通動脈瘤的發(fā)病機制為腦動脈壁病變導(dǎo)致局限性或彌漫性動脈壁膨出，進而形成膨脹性、搏動性腫塊，即動脈瘤。前交通動脈瘤破裂出血可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，而動脈瘤破裂前患者可無任何臨床癥狀。因此，動脈瘤破裂出血患者常表現(xiàn)為急性起病且病情進展迅速，會出現(xiàn)頻繁嘔吐、頸項強直等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可對患者生命構(gòu)成威脅[2]。動脈瘤夾閉術(shù)是目前治療前循環(huán)動脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]，但預(yù)后效果不一，除手術(shù)相關(guān)因素影響外，患者自身因素及術(shù)前、術(shù)后狀況也會影響前交通動脈瘤術(shù)后患者預(yù)后[4]。因此，探討前交通動脈瘤術(shù)后預(yù)后的影響因素具有重要的臨床意義。

有研究表明，前交通動脈瘤患者預(yù)后隨年齡增大而愈差[5]，但本研究結(jié)果顯示預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者年齡無明顯差異，與上述文獻報道不一致，分析其原因可能與本研究僅納入60歲以下患者、不包含70歲以上高齡患者有關(guān)。由于高齡患者機體功能較差，應(yīng)激反應(yīng)及出血耐受能力較差[6]，術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染、腦梗死等，因此預(yù)后較差。

術(shù)前Hunt-Hess分級是評估患者術(shù)前狀況的有效指標(biāo)[7]，Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級的前交通動脈瘤患者臨床癥狀較輕，常無腦內(nèi)血腫、腦積水、腦室內(nèi)出血等，且經(jīng)術(shù)前脫水等處理后手術(shù)過程中動脈瘤周圍組織結(jié)構(gòu)易充分暴露，動脈瘤對周圍組織侵襲較少，術(shù)中損傷其他組織的可能性降低[8]，因此Hunt-Hess分級可在一定程度上預(yù)測前交通動脈瘤患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者術(shù)前Hunt-Hess存在明顯差異，且多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前Hunt-Hess分級≥Ⅲ級是前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后不良的危險因素，與上述文獻報道一致。有學(xué)者指出，動脈瘤夾閉術(shù)術(shù)式對前交通動脈瘤夾閉術(shù)后患者的預(yù)后具有重要影響，而充分的解剖并充分暴露動脈瘤瘤頸是保證動脈瘤夾閉術(shù)成功的關(guān)鍵[9]，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級患者由于并發(fā)腦內(nèi)出血、腦積水、腦室旁出血及腦組織水腫等而導(dǎo)致手術(shù)難度增大、術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清、動脈瘤瘤頸暴露困難等，因此動脈瘤夾閉術(shù)效果大打折扣，患者預(yù)后相應(yīng)變差。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者術(shù)前動脈瘤破裂發(fā)生率及動脈瘤破裂次數(shù)間有明顯差異，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前動脈瘤破裂及動脈瘤破裂次數(shù)均是前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后不良的危險因素。動脈瘤破裂后血液進入顱內(nèi)組織，會影響手術(shù)視野并勢必造成手術(shù)時間延長，而動脈瘤破裂次數(shù)越多手術(shù)分離時間也會相應(yīng)延長。此外，動脈瘤破裂出血引起的一系列機體應(yīng)激反應(yīng)也會影響患者預(yù)后[10]。因此，前交通動脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)小心、仔細(xì)地進行動脈瘤分離以減少動脈瘤破裂及減輕動脈瘤破裂造成的二次損傷，改善患者預(yù)后。

綜上所述，前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后不良與患者性別、年齡、糖尿病、冠心病、高血壓及動脈瘤位置、直徑、走向、發(fā)病至手術(shù)時間等無關(guān)，而術(shù)前動脈瘤破裂、動脈瘤破裂次數(shù)、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重程度≥Ⅲ級、術(shù)后腦梗死、術(shù)后腦水腫及術(shù)后腦積水是前交通動脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后不良的危險因素，臨床上應(yīng)對此類患者進行充分評估，術(shù)中仔細(xì)操作以改善患者預(yù)后。但本研究樣本量較小、僅納入60歲以下患者、相關(guān)因素作用機制等仍未完全明確，因此所得結(jié)果及結(jié)論仍需進一步深入分析、驗證。

作者貢獻：胡志卿進行實驗設(shè)計與實施、資料收集整理，黨偉、曾振東進行實驗實施評估資料收集，李明進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：鹿飛飛)

Influencing Factors of Prognosis of Postoperative Anterior Communicating Artery Aneurysms Patients Treated by Aneurysm Clipping

HUZhi-qing，LIMing，DANGWei，etal.

DepartmentofNeurosurgery，People′sHospitalofNewGuangmingDistrict，Shenzhen，Shenzhen518106，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the influencing factors of prognosis of postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping.MethodsFrom February 2012 to February 2015，a total of 62 postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping were selected in the People′s Hospital of New Guangming District,Shenzhen.Glasgow Outcome Scale was used to evaluate the prognosis；gender，age，past medical history(including hypertension，diabetes，coronary heart disease and hypercholesterolemia)，aneurysms related conditions(locations，sizes，move towards，incidence of preoperative rupture and rupture times)，duration between attack and surgery，severity of subarachnoid hemorrhage，preoperative Hunt-Hess grading and incidence of postoperative complications(including cerebral infarction，hydrocephalus，encephaledema and oculomotor paralysis)were collected to analyze the influencing factors of prognosis of postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping，multivariate logistic regression analysis was used.ResultsOf the 62 patients，45 cases got good prognosis(served as A group)，17 cases got poor prognosis(served as B group).No statistically significant differences of gender，age，incidence of hypertension，diabetes，coronary heart disease or hypercholesterolemia，locations，diameter or move towards of aneurysms，duration between attack and surgery or incidence of postoperative oculomotor paralysis was found between the two groups(P>0.05)；while there were statistically significant differences of severity of incidence of preoperative rupture of aneurysms，rupture times，subarachnoid hemorrhage，preoperative Hunt-Hess grading，incidence of postoperative cerebral infarction，hydrocephalus and encephaledema between the two groups(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，equal or over Ⅲ-grade severity of subarachnoid hemorrhage〔OR=2.008，95%CI(1.926，3.054)〕，equal or over Ⅲ-grade preoperative Hunt-Hess grading〔OR=2.648，95%CI(1.552，4.463)〕，preoperative rupture of aneurysms〔OR=1.784，95%CI(1.142，2.864)〕，rupture times〔OR=3.665，95%CI(1.158，5.167)〕，postoperative cerebral infarction〔OR=2.368，95%CI(1.228，4.032)〕，postoperative hydrocephalus〔OR=1.883，95%CI(1.012，2.654)〕 and postoperative encephaledema〔OR=1.630，95%CI(1.039，2.357)〕were risk factors of poor prognosis of postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping(P<0.05).ConclusionEqual or over Ⅲ-grade severity of subarachnoid hemorrhage，equal or over Ⅲ-grade preoperative Hunt-Hess grading，preoperative rupture of aneurysms，rupture times，postoperative cerebral infarction，postoperative hydrocephalus and postoperative encephaledema are risk factors of poor prognosis of postoperative anterior communicating artery aneurysms patients treated by aneurysm clipping.

【Key words】Intracranial aneurysm；Prognosis；Root cause analysis

(收稿日期：2015-09-11；修回日期：2016-01-10)

【中圖分類號】R 743.9

【文獻標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.01.009