朱思行，周忠焱，唐靖一

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院斑馬魚實驗室，上海 200032；3.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院心病研究室，上海 200032)

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·經(jīng)驗傳承·

唐靖一眩暈病辨證用藥經(jīng)驗

朱思行1，周忠焱2，唐靖一3*

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院斑馬魚實驗室，上海 200032；3.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院心病研究室，上海 200032)

唐靖一教授認為，眩暈病的病因應從虛、實兩個方面辨證。虛是指人體本身正氣不足，病位以肝脾腎為多見。臨證強調應先辨清虛實之病因方可處方用藥，用藥應陰陽兼顧，量小而周全，并應結合現(xiàn)代藥理學研究成果，同時以改善患者生活習慣的預防思想為先。

眩暈?。槐孀C論治；虛實；醫(yī)案；唐靖一

唐靖一教授是嚴世蕓名中醫(yī)工作室繼承人，曾師從胡婉英、王靈臺，現(xiàn)任上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院心病研究室主任醫(yī)師。對于眩暈病的辨治有近20年的臨床經(jīng)驗及獨到見解，更兼眾家之長，結合現(xiàn)代醫(yī)學以推陳致新。余在跟診之時，患者滿意之詞溢于言表，故在此分享學習心得，以供同道參考。

眩暈又稱眩冒，最早見于《內經(jīng)》，是目眩與頭暈的總稱，由風陽上擾，痰瘀內阻等導致腦竅失養(yǎng)，腦髓不充，以頭暈目眩，視物旋轉為主要表現(xiàn)[1]，是臨床上常見的疾病，其癥狀尤常見于高血壓。高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點，由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險因素相互作用所致的全身性疾病。中國高血壓防治指南2010流行情況顯示，目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患高血壓[2]。常用降壓藥物的不良反應已經(jīng)為眾人所知[3]，而中醫(yī)治療具有多系統(tǒng)，多成分，多靶點，相對安全，溫和持久，整體調理的特點，且有眾多臨床報道有效[4-5]。因而選用中藥或中西藥相結合的方法來治療眩暈病，不僅能減輕毒副作用，更能提高療效[6]，對疾病的預后起到了一定的作用[7]。

1　首辨病因，虛實并重

唐師認為，眩暈病的病因應從虛、實兩個方面辨證。虛是指人體本身正氣不足，病位以肝脾腎為多見[8-9]。肝為將軍之官，喜條達而惡抑郁，《素問·至真要大論篇》[10]曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”，故眩暈病常因肝陰不足，肝陽上亢所致[11]。腎為先天之本，主藏精而生髓，腦為髓之海，是人體生命的本源。腎陰虧虛，可致髓?？仗摚l(fā)為眩暈，是老年患者常見的病因。肝與腎同源，肝陰與腎陰在生理上相互滋養(yǎng)，病理上相互制約，所以肝陽上亢的病理基礎往往是肝腎陰虛。又脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛則氣血生化無以為長，氣虛則陽氣不能上達清竅，血虛則髓海不能濡養(yǎng)，兩者相互影響，皆可發(fā)為眩暈。因此張介賓在《景岳全書·眩運》[12]篇中指出：“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者不過十中一二耳?！碧岢隽恕盁o虛則不能作眩”的病因學說，強調了虛者在眩暈病的發(fā)生發(fā)展過程中的重要性。而實是指痰瘀火等病理產物作祟，張仲景在《金匱要略》中指出眩暈的發(fā)生與“心下有痰飲”相關[13]?！兜は姆āゎ^?！穂14]有云“頭眩，痰挾氣虛并火。治談為主，挾補氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動”。飲食膏粱厚味常致痰濕中阻，清陽不升，故頭目失養(yǎng)而眩暈時作。明代虞摶在《醫(yī)學正傳》[15]曰：“外有因嘔血而眩冒者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清心自安?！奔刺岢觥把鲋卵！睂W說，認為瘀血閉阻，氣脈不通而不能上達清竅，甚者郁而化火，清竅被擾，亦可致眩暈。劉完素是寒涼派的代表，在《素問玄機原病式·五運主病》[16]中有言：“眩，昏亂旋運也。風主動故也。所謂風氣甚，而頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉”。這正是從火邪發(fā)病的角度闡明了眩暈病的發(fā)生機理。

虛實之間相互影響，互為轉換，往往在上為實，在下為虛，標本互見。在上者，多是肝陽上亢，肝火上擾，瘀血阻滯；在下者，常為肝陰不足，腎精虧虛。肝陽上擾為標，肝腎陰虛為本，兩者互為因果。所以應辨清是因虛致實，還是因實致虛，以決定以攻為主還是以補為主，虛實夾雜者當攻補兼施，而臨床上尤以本虛或本虛標實者多見。唐師在此基礎上辨證嚴謹準確，法度森然。虛實既辨，則事半而功倍，病患無不應手而愈，效如桴鼓。

2　隨證處方，中西結合

唐師處方靈活多變，動靜結合，卻又不失原則。選藥平和，治療劑量上循序漸進,不輕易大劑量投方，寓有輕起沉疴之意。而一旦辨證確切，則抓住時機，藥簡而量猛，用宏效彰，每收奇效。唐師強調，中藥與西藥一樣，也存在一定的毒副作用，所以在處方上常多采用相須配伍，劑量雖小，卻可面面俱到，不失復方配伍的強大協(xié)同作用，往往收效穩(wěn)定。

對于年老體衰的患者，多因先天不足，肝腎虧虛所致，故在益氣養(yǎng)血，補益肝腎之扶正的基礎上，痰熱重者加瓜蔞皮、遠志、竹茹等豁痰息風藥；瘀血阻滯者加牡丹皮、丹參、桃仁、紅花等以活血行瘀；年輕患者多由于晚睡，精神壓力大或飲食肥甘厚膩等問題導致肝火郁結而熾盛，故用疏肝解郁，清肝瀉火之法，所用藥物更是柴胡、黃芩、郁金、丹參、牡丹皮之類；頭暈頭痛嚴重者，重用天麻、鉤藤、菊花、桑葉等平肝清肝；更年期或經(jīng)水失調者，往往因沖任失調，故常佐以當歸、益母草、墨旱蓮、女貞子等活血調經(jīng)；眩暈病纏綿難愈，久病入絡者，加地龍、地鱉蟲等蟲類藥用于搜風通絡；方后又用陳皮、香附、枳殼等行氣藥使全方輕靈，不至于過于黏膩難行而阻滯中焦，影響療效。調氣和活血相合，久疾頑癥常得到較好的治療。值得注意的是，對于老年患者，唐師在辨治陰陽偏衰的同時，往往更注重陽氣在眩暈病中的生發(fā)作用，故在方中酌加少量熟附子以鼓舞陽氣，使陽生而陰長。這正與張景岳“善補陰者，必于陽中求陰”的思想不謀而合。

此外，唐師處方用藥亦善于結合現(xiàn)代藥理研究的成果，如眩暈病患者常常伴有血糖血脂的異常[17]，則用玉米須、鬼箭羽降低血糖，潼白蒺藜相伍降低血脂；冠心病患者用降香、紅花以擴血管；水蛭和地龍相伍以抑制血栓形成；改善微循環(huán)用細辛、赤芍等。這不僅是針對兼證，對于眩暈病的治療往往也起到令人滿意的輔助作用。如此西為中用，中西結合，不僅發(fā)展了中藥的治病范圍，更有裨臨床療效。

3　規(guī)律生活，預防為主

中醫(yī)自《內經(jīng)》起就強調天人相應，攝生養(yǎng)長?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈穂10]中就提到了“法于陰陽，和于術數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡壽其天年，度百歲乃去”的養(yǎng)生之法，這一思想也成為預防和治療眩暈病的重要原則。

唐師在臨床上常常告誡患者要注意以下3點，即勞逸結合、控制飲食和調節(jié)情志。勞逸結合是指要保證充足的睡眠和不少于45 min/d的有氧運動，以降低眩暈病的發(fā)病機率?？刂骑嬍呈侵竾栏裣拗泼刻斓拟c鹽攝入量，減少辛辣性食物的刺激，飲食清淡，合理膳食，忌煙戒酒，保持或適當減輕體質量。調節(jié)情志則讓患者順時應天，解放思想負擔，使心情暢達而不郁結，保持精神充沛。《素問·上古天真論篇》[10]有云：“恬惔虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，即是此意。另外，有高血壓家族史的患者，更應進行定期檢查，以便早期診治。規(guī)律的生活有利于恢復人體正氣，祛除病邪的作用，故上述3點絕非泛泛之談，更應遵守并長期堅持。中醫(yī)認為預防勝于藥物治療，所以應著重引起關注。

4　病案舉例

楊某，男，61歲，2016年2月23日初診。患高血壓10余年，服用西醫(yī)口服降壓藥，但控制不佳，常伴頭暈，偶有心慌、胸痛?；颊呖滔卵獕?60/100 mmHg，頭暈較甚，四肢乏力，面色欠華，納寐可，二便調，舌紅苔薄白，脈細帶弦。既往有糖尿病及吸煙喝酒史。西醫(yī)診斷為高血壓，中醫(yī)辨證為眩暈病，證屬氣陰兩虛，肝陽上亢。治當益氣養(yǎng)陰，平肝潛陽，處方:生地黃15 g，麥冬12 g，生黃芪30 g，川芎9 g，桃仁9 g，地龍9 g，地鱉蟲9 g，丹參、牡丹皮各9 g，淫羊藿15 g，葛根15 g，知母9 g，黃柏9 g，煅龍骨、煅牡蠣各9 g，玉米須30 g，鬼箭羽15 g，陳皮9 g，炙甘草9 g。14劑。1劑/d，分2次服。并囑其戒煙戒酒，且每日增加鍛煉量及減輕體質量。2周后復診：患者自述服前藥后無不適，且先前所述癥狀均有明顯減輕，但胸痛加作，查舌脈如前。處方：于上方加郁金9 g，瓜蔞皮15 g，生薏苡仁15 g，以行氣化痰止痛，繼服14劑。后經(jīng)數(shù)周調理，雖繼服西藥降壓藥，但血壓穩(wěn)定在140/90 mmHg，頭暈癥狀得到顯著改善。

按:此例的患者頭暈甚而四肢乏力、面色少華，故其所患眩暈病以虛為主。方中生地黃、麥冬養(yǎng)陰以清熱；川芎、桃仁行氣活血；地龍、地鱉蟲及丹參、牡丹皮活血搜剔以通絡；淫羊藿、葛根扶陽以益陰；知母、黃柏滋腎水、清虛火；煅龍骨、煅牡蠣化痰潛陽；陳皮理氣，炙甘草匡扶正氣，調和諸藥；考慮到患者有糖尿病，故加上玉米須、鬼箭羽以降血糖。唐師選藥平和精到，行氣化痰、活血通絡、補腎平肝三者貫穿全方，陰陽兼?zhèn)洌诒孀C精準的情況下，藥證相符，故能收效甚速。

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Diagnosis and therapeutic experience of vertigo by TANG Jingyi

ZHU Sixing1,ZHOU Zhongyan2,TANG Jingyi3*

(1.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China;2.Zebrafish Lab,Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China;3.Department of Cardiology,Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China)

Professor TANG Jingyi thought that the cause of vertigo should be diagnosis by two aspects of deficiency and excess.Deficiency refers to deficiency of the vital-qi,and the involved organs are liver,spleen and kidney.The cause of vertigo between deficiency and excess must be clearly diagnosis before treating in the clinic.The drugs should be given consideration to yin and yang,small volume and comprehensive,which combined with the modern pharmacological achievements.Moreover,the preventive thinking of improving the living habits of patients is in the first place.

vertigo disease;treatment based on syndrome differentiation;deficiency and excess;medical record;TANG Jingyi

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.017

上海市加強公共衛(wèi)生體系建設三年行動計劃(GWIV-28)；上海市科委自然科學基金項目(13ZR1442400)；上海市衛(wèi)計委科研基金項目(20154Y0052)；上海中醫(yī)藥大學預算內項目(2014YSN31)。

朱思行(1990-)，男，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結合心血管疾病研究。

唐靖一，男，博士，主任醫(yī)師，電子信箱-dr_tang@163.com

R255.3

A

2095-6258(2016)05-0929-03

2016-05-13)