史航，王楊，朱裕成，李濤，馬軍，吳小濤

(1.南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院 骨科，江蘇 宿遷　223800； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京　210009)

?

手術(shù)治療68例椎管內(nèi)腫瘤的療效分析

史航1，王楊1，朱裕成1，李濤1，馬軍1，吳小濤2

(1.南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院 骨科，江蘇 宿遷223800； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京210009)

[摘要]目的：探討后路全椎板切除入路手術(shù)治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤的臨床療效。方法：回顧性分析手術(shù)治療68例椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤患者的臨床資料，按Frankel神經(jīng)功能分級和改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評價患者的臨床療效，并復(fù)查X線片觀察脊柱穩(wěn)定性。結(jié)果：68例患者腫瘤均完全切除，經(jīng)病理確診神經(jīng)鞘瘤44例，脊膜瘤24例。術(shù)后神經(jīng)功能分級：Frankel A 1例，F(xiàn)rankel B 0例，F(xiàn)rankel C 4例，F(xiàn)rankel D 24例，F(xiàn)rankel E 39例。癥狀改善優(yōu)良率為88.2%。隨訪期間復(fù)查X線片未見明顯脊柱不穩(wěn)征象。結(jié)論：經(jīng)后路全椎板切除術(shù)可以最大范圍地暴露椎管內(nèi)腫瘤，利于腫瘤的完全切除，配合椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性，用于治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤，短期內(nèi)療效確切。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤； 全椎板切除； 脊柱穩(wěn)定； 臨床療效

椎管內(nèi)腫瘤是指發(fā)生在脊髓、脊神經(jīng)根、脊膜和椎管壁組織的原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤。根據(jù)腫瘤與脊髓、硬脊膜的位置關(guān)系可分為髓內(nèi)腫瘤、髓外硬脊膜下腫瘤和硬脊膜外腫瘤。其中，髓外硬脊膜下腫瘤約占椎管內(nèi)腫瘤的60%[1]，多數(shù)為良性腫瘤，最常見的為來自神經(jīng)根的神經(jīng)鞘瘤和來自硬脊膜的脊膜瘤。在本文中作者回顧性分析了2010年1月至2014年6月宿遷市人民醫(yī)院脊柱外科收治的68例椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤患者的臨床資料，對其術(shù)后臨床療效進行分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年1月至2014年6月宿遷市人民醫(yī)院脊柱外科收治的68例椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤患者。其中男32例，女36例,年齡39~69歲，平均(51.2±5.2)歲,病程3個月至10年，平均(27.3±6.4)個月。所有患者術(shù)前均行X線、CT及MRI檢查。腫瘤位于頸段2例，胸段29例，胸腰段22例，腰段12例，腰骶段3例。

1.2臨床表現(xiàn)

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤因其所在脊髓節(jié)段、大小及對脊髓神經(jīng)壓迫程度不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。本組病例中，以疼痛為首發(fā)癥狀56例，多表現(xiàn)為根性痛。感覺障礙46例，表現(xiàn)為受壓脊髓神經(jīng)支配區(qū)域皮膚麻木、痛溫覺減退或有束帶感。運動障礙及反射異常28例，表現(xiàn)為肢體肌力減退或癱瘓、腱反射減弱或亢進、肌張力減低或升高。自主神經(jīng)功能障礙1例，表現(xiàn)為大小便失禁。

1.3手術(shù)方法

患者全麻成功后，俯臥于手術(shù)臺，腹部懸空，C臂機定位病變位置。消毒、鋪巾及術(shù)區(qū)貼膜后，以腫瘤所在節(jié)段為中心作后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜。向兩側(cè)采用骨膜下剝離技術(shù)推開椎旁肌肉，顯露相應(yīng)的棘突、椎板和兩側(cè)的小關(guān)節(jié)突，分別在對應(yīng)椎體的椎弓根處打入定位針，正、側(cè)位透視見各釘位置準(zhǔn)確，擴大開口后打入椎弓根釘，將釘棒預(yù)彎后安放好，鎖緊各螺釘，透視見椎弓根釘位置好。咬除棘突、椎板及黃韌帶，充分顯露椎管。縱行切開硬脊膜及軟脊膜，用絲線懸吊即可看到腫瘤組織，用神經(jīng)剝離子仔細分離腫瘤，注意保護深部脊髓組織，完整將腫瘤切下。連續(xù)鎖邊縫合脊膜，縫合后未見明顯腦脊液漏。探查椎管內(nèi)無活動性出血，清點手術(shù)器械和紗布無誤后，置膠管一根引流，逐層縫合筋膜、皮下組織及皮膚。術(shù)后根據(jù)引流量48 h內(nèi)拔除引流管，常規(guī)給予預(yù)防感染、脫水、消腫等治療。

對于2例頸椎管內(nèi)腫瘤，術(shù)中在相應(yīng)節(jié)段的兩側(cè)側(cè)塊上開口，置入合適長度的側(cè)塊螺釘，安裝連接棒并鎖緊固定螺帽，余步驟與上述相同。

1.4療效評定

按Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)[2]對68例患者手術(shù)前后脊髓損傷程度進行分級，并按改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]對術(shù)后患者的臨床療效進行評估。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。術(shù)后1周、6個月、1年、末次隨訪復(fù)查X線片觀察手術(shù)節(jié)段對應(yīng)椎間隙高度進而評估脊柱穩(wěn)定性。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

68例患者均行全椎板切除，并通過椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性。腫瘤均完全切除，均為髓外硬脊膜下腫瘤，經(jīng)病理確診神經(jīng)鞘瘤44例，脊膜瘤24例。

術(shù)后隨訪6~32個月，平均(14.2±5.2)個月。56例術(shù)前以疼痛為首發(fā)癥狀的患者術(shù)后均有不同程度改善。46例感覺障礙的患者術(shù)后45例顯著改善，1例改善不明顯。28例運動障礙及反射異常的患者術(shù)后27例明顯改善，1例無明顯變化。1例自主神經(jīng)功能障礙的患者術(shù)后無明顯改善。68例患者手術(shù)療效優(yōu) 36例，良 24例，可 6例，差 2例，優(yōu)良率為88.2%。手術(shù)前后脊髓損傷程度分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。68例患者術(shù)后常規(guī)行X線片檢查提示手術(shù)節(jié)段對應(yīng)椎間隙高度無明顯丟失，未見明顯脊柱不穩(wěn)征象(圖1)。

表1手術(shù)前后脊髓損傷程度Frankel分級對比

時 間nFrankel分級ABCDE術(shù)前684313426術(shù)后6個月681042637

術(shù)后6個月與術(shù)前相比，P<0.05

a.術(shù)前MRI矢狀面示腰椎管內(nèi)占位(神經(jīng)鞘瘤); b.術(shù)前MRI橫斷面示硬脊膜受壓; c.術(shù)前CT; d.術(shù)后1周復(fù)查X線片示內(nèi)固定在位;e.術(shù)后1年復(fù)查X線片示內(nèi)固定無松動、斷裂，椎間隙高度無明顯丟失

圖1典型病例影像學(xué)資料

3討論

原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤有神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤、膠質(zhì)瘤等。其中神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤最為常見，多為髓外硬脊膜下腫瘤，可以發(fā)生在任何年齡段及頸、胸、腰、骶椎管內(nèi)等各個部位[4]。大多為良性腫瘤，早期手術(shù)切除是治療椎管內(nèi)腫瘤的唯一有效途徑。

椎管內(nèi)腫瘤起病隱匿，早期癥狀常較輕而且不典型，只有當(dāng)腫瘤增大到一定程度壓迫脊髓和神經(jīng)根時才會引起相應(yīng)的臨床癥狀，一般以疼痛為首發(fā)癥狀，其次為感覺、運動功能障礙或者出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙。其癥狀多與椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等脊柱退行性病變類似，缺乏特異性，而且許多髓外硬脊膜下腫瘤患者合并脊柱退行性病變。隨著瘤體不斷增大及脊髓、神經(jīng)根受壓時間延長，會引起神經(jīng)不可逆的病理改變，進而影響患者愈后。本組病例中有1例自主神經(jīng)功能障礙患者病史長達十余年，瘤體較大且壓迫神經(jīng)時間較長，造成神經(jīng)不可逆的損害，術(shù)后大小便失禁癥狀無明顯改善。因此，對于椎管內(nèi)腫瘤的早期診斷、早期治療尤為重要。在影像學(xué)輔助檢查中，X線和CT檢查有其局限性，一般髓外硬脊膜內(nèi)腫瘤X線并無特異性表現(xiàn)，只有少數(shù)患者可在X線片上觀察到椎弓根變小、椎間孔擴大等改變。部分病例CT檢查可見椎管和椎間孔擴大、局部骨質(zhì)破壞等改變，但對軟組織成像效果不理想[5]。而MRI掃描對椎管內(nèi)腫瘤的診斷起著重要的作用[6]，MRI可以清楚地顯示腫瘤的部位、大小以及與脊髓、神經(jīng)根的關(guān)系，而且也是用于術(shù)后復(fù)查腫瘤是否完全切除及有無復(fù)發(fā)的重要輔助手段。本組68例患者的診斷均結(jié)合了MRI等影像學(xué)表現(xiàn)。

對于手術(shù)方式的選擇，全椎板切除術(shù)可以最大范圍地暴露椎管內(nèi)腫瘤，在切瘤的過程中減少對椎管內(nèi)神經(jīng)、血管等組織的損傷，利于腫瘤的完全切除。本組68例患者均采用全椎板切除術(shù)，瘤體均完全切除，療效滿意。但該術(shù)式易破壞脊柱后柱的結(jié)構(gòu)，造成脊柱的穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)或畸形[7]，需要通過椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)重建脊柱的穩(wěn)定性。本組68例患者均行內(nèi)固定技術(shù)重建脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后復(fù)查X線，均未出現(xiàn)明顯的脊柱失穩(wěn)現(xiàn)象。但有學(xué)者[8]提出椎弓根釘內(nèi)固定的應(yīng)用可以使脊柱相應(yīng)節(jié)段的活動度下降，加速鄰近節(jié)段的退變等。因此，其遠期療效有待于進一步觀察。此外，目前許多術(shù)者[9]以半椎板切除微創(chuàng)手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤，該術(shù)式僅切除半側(cè)椎板及棘突根部，對脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞較小，術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性相對較高，一般不需要行椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)來重建脊柱的穩(wěn)定性，有利于患者早期下床活動[10]。但半椎板切除術(shù)在手術(shù)操作過程中對術(shù)者技術(shù)要求較高，而且手術(shù)視野有限，不利于瘤體的充分暴露，增加腫瘤完全切除的難度，容易造成椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根等組織的副損傷，也增加術(shù)中硬脊膜縫合的難度。當(dāng)腫瘤較大或居中生長時，該入路有其明顯的局限性。

綜上所述，對于髓外硬脊膜下腫瘤，結(jié)合病史、體征及MRI等影像學(xué)檢查，早期診斷、早期手術(shù)是保證良好愈后的關(guān)鍵。全椎板切除術(shù)雖然破壞脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，但其操作空間較大，有利于瘤體的完全切除，并且減少脊髓神經(jīng)的損傷，配合椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性，近期療效顯著，其遠期影響有待于進一步觀察。

[參考文獻]

[1] 岳志豐,紀(jì)樹青.胸腰椎脊髓外硬脊膜內(nèi)腫瘤手術(shù)中脊柱穩(wěn)定性重建探討[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2013，20(9):1024- 1026．

[2] 曾忠友,吳鵬,張建喬,等.下腰椎爆裂性骨折的損傷特點和手術(shù)治療選擇[J].中國骨傷,2014,27(2):112- 117．

[3] 康建平,王松,李駿.一期手術(shù)治療非連續(xù)性多節(jié)段頸椎損傷的體會[J].中國矯形外科雜志,2013,21(22):2302- 2305．

[4] 馬維虎,劉觀燚,徐榮明,等.椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤的手術(shù)治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(1):24- 27．

[5] 周強,陳德玉,史建剛,等.髓外硬膜下腫瘤的手術(shù)治療與臨床效果[J].中國矯形外科雜志,2009,17(7):485- 487．

[6] 戴曉華,林明俠.椎管內(nèi)腫瘤的臨床診斷及手術(shù)治療效果[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2014，21(2):223- 225．

[7] 高祥彬,齊新生,韋學(xué)昌,等.次全椎板減壓、單枚 cage 后路椎體間融合術(shù)治療腰椎不穩(wěn)癥臨床療效[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2013，41(3):184- 186．

[8] 錢定軍.后路椎弓根內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療老年胸腰段脊柱骨折臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2012,40(1):60- 62．

[9] 陳海鋒,楊開勇,鞠延,等.半椎板切除顯微手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤 542 例臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(13):874- 877．

[10] MANNION R J,NOWITZKE A M,EFENDY J,et al.Safety and efficacy of intradural extramedullary spinal tumor removal using a minimally invasive approach[J].Neurosurgery,2011,68(1):208- 216.

Effects of surgical treatment of 68 cases with spinal canal tumors

SHI Hang1，WANG Yang1，ZHU Yu- cheng1，LI Tao1，MA Jun1，WU Xiao- tao2

(1.DepartmentofOrthopedics，SuqianPeople’sHospital，Suqian223800，China； 2.DepartmentofOrthopedics，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

[Abstract]Objective: To explore the effects of the posterior laminectomy for treating spinal canal schwannoma and meningioma. Methods: The clinical data of 68 cases with spinal canal schwannoma and meningioma for surgical treatment were retrospectively analyzed. Evaluate therapeutic effect according to Frankel neural function classification and the standard of modified Macnab. Observe spinal stability by reviewing the X- ray examination. Results: The tumors of 68 cases were completely removed， including 44 cases with schwannoma and 24 cases with meningioma by pathological diagnosis. The results of postoperative neurological classification were as follows， Frankel A in 1 case， Frankel B in 0 case， Frankel C in 4 cases， Frankel D in 24 cases， Frankel E in 39 cases. The improving rate of neurological symptoms was 88.2%. No spinal instability occurred by the X- ray examination during the follow- up review. Conclusion: The posterior laminectomy can expose the spinal canal tumors completely and reconstruct spinal stability cooperating with pedicle screw internal fixation. The short- term curative effect is remarkable．

[Key words]schwannoma and meningioma； laminectomy； spinal stability； clinical effect

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01.015

[中圖分類號]R739.42

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)01- 0067- 04

[通信作者]王楊E- mail:wangyangsq@126.com

[作者簡介]史航(1989-)，男，江蘇宿遷人，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。E- mail:shihangagk@126.com

[收稿日期]2015- 04- 27[修回日期] 2015- 11- 14

[引文格式] 史航，王楊，朱裕成，等.手術(shù)治療68例椎管內(nèi)腫瘤的療效分析[J].東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2016,35(1)：67- 70.

·論著·