單海琳，鄒大中，邵清

(1.東南大學附屬江陰市人民醫(yī)院 乳甲外科，江蘇 江陰　214400； 2.東南大學附屬

江陰市人民醫(yī)院 超聲科，江蘇 江陰　214400)

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超聲造影評價甲狀腺結節(jié)激光消融療效的應用

單海琳1，鄒大中2，邵清1

(1.東南大學附屬江陰市人民醫(yī)院 乳甲外科，江蘇 江陰214400； 2.東南大學附屬

江陰市人民醫(yī)院 超聲科，江蘇 江陰214400)

[摘要]目的:評價超聲造影在甲狀腺良性結節(jié)激光消融術中的應用價值。方法:對10個甲狀腺良性結節(jié)行超聲引導下激光消融治療，對病灶術前、術后15 min及術后1、3、6、9、12個月分別行二維超聲、彩色多普勒超聲及超聲造影進行療效評估。結果:消融前彩色多普勒血流顯像在5個甲狀腺結節(jié)內部及邊緣檢出有彩色血流信號，而超聲造影在全部10個甲狀腺結節(jié)內部及邊緣檢出有彩色血流信號，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);激光消融結束后超聲顯示10個結節(jié)呈無造影劑灌注的邊界清晰的無回聲區(qū)，超聲造影顯示6個結節(jié)邊緣有少量不規(guī)則的造影劑灌注的殘余組織(P<0.05)。術后1、3、6、9、12個月復查結節(jié)體積較治療前有不同程度縮小，超聲造影顯示結果明顯優(yōu)于常規(guī)彩超。結論:超聲造影較常規(guī)彩超對甲狀腺激光消融治療具有優(yōu)勢性指導作用。

[關鍵詞]超聲造影; 彩色多普勒超聲; 激光消融; 甲狀腺良性結節(jié)

自2000年Pacella等[1]初步將激光消融術成功應用于甲狀腺良性結節(jié)的治療后，影像引導技術在消融過程中引導及療效評估中的作用就被逐漸認識。超聲檢查因其方便安全而廣泛使用，但僅能對消融灶進行粗略估計[2]，而超聲造影技術的發(fā)展使其逐漸成為激光消融術重要的影像學方法。本研究對10個甲狀腺良性結節(jié)激光消融前后超聲影像學資料作了觀察評價，旨在探討評估甲狀腺結節(jié)激光消融療效的超聲學方法，為更多的臨床推廣應用奠定基礎。

1資料與方法

1.1一般資料

我院于2013年8月至2014年8月對10個甲狀腺實性結節(jié)進行超聲引導下激光消融治療，患者年齡67～78歲，其中部分患者為多發(fā)結節(jié)，直徑1.0～3.2 cm，行分次消融。 單發(fā)結節(jié)直徑為3.8~4.0 cm，為實質性、囊實性腫塊。所有患者無頸部手術史，均有頸部局部隆起及壓迫不適感，且年齡較大，基礎情況欠佳，不宜進行全麻手術。超聲檢查及2次穿刺活檢病理證實結節(jié)為良性病變，經(jīng)溝通患者要求微創(chuàng)治療，對較大囊實性結節(jié)抽取囊液后測量10個結節(jié)直徑為1.2～3.6(2.55±0.83) cm，行激光消融術，其余小結節(jié)保守觀察。術前檢查凝血功能、甲狀腺功能均正常。該治療項目通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者術前簽署知情同意書，治療在門診進行，常規(guī)超聲消融開始前開通靜脈通路，連接生命監(jiān)測設備，準備好相應搶救藥品及設備。

1.2儀器與設備

儀器采用意大利百勝公司生產(chǎn)的型號為EchoLaser X4激光消融系統(tǒng)，發(fā)射波長為1 064 nm的釹釔激光，石英光學纖維為激光載體，單根光纖直徑為300 μm，長度為11 cm，每根光纖輸出功率設定為3.5 W，輸出激光能量為1 200 J，根據(jù)臨床需要可以選擇1～4根光纖協(xié)同消融。超聲儀器為意大利百勝公司生產(chǎn)的MyLab Twice，探頭分別為LA523及LA522E，LA522E探頭專用于造影，造影時機械指數(shù)為0.05，造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，單支劑量59 mg。

1.3治療方法

1.3.1術前常規(guī)二維超聲測量甲狀腺結節(jié)前后、左右、上下徑，用彩色多普勒血流顯像觀察腫塊內部、周邊血流及分布情況。甲狀腺超聲造影檢查：5 ml生理鹽水稀釋震蕩造影劑后抽取1 ml靜脈內快速團注，尾追1～2 ml生理鹽水沖洗。造影劑注入同時按下動態(tài)存儲鍵及計時鍵，圖像采集時間5 min，所有數(shù)據(jù)存入硬盤待脫機分析。

1.3.2激光消融患者仰臥位并向后伸展頸部以充分暴露頸前甲狀腺解剖區(qū)，必要時略側轉頭頸以便于超聲檢查或引導穿刺；常規(guī)消毒手術區(qū)域皮膚，利多卡因局部麻醉后穿刺，如果結節(jié)邊緣與血管最近距離小于0.5 cm，在兩者之間先注射0.2%利多卡因生理鹽水液，形成0.5～1.0 cm的液體隔離帶[1]，超聲引導下通過21G穿刺針將光導纖維置入結節(jié)內，光導纖維頂端與光束距離結節(jié)外緣約1.0 cm，側緣及后緣約0.5 cm，置入光導纖維前將穿刺套管針后退0.5 cm，確認輸出能量，準備完畢后啟動激光消融腳踏控制器。超聲實時監(jiān)視治療全過程，當強回聲區(qū)域完全覆蓋且超過病灶邊緣時結束消融，對狹長結節(jié)，利用光纖逐步退出分段消融，術中同時監(jiān)測患者的生命體征及反應，有明顯不適時暫停消融并調整針尖位置。

1.3.3術后術后15 min測量氣化灶大小，彩色多普勒血流顯像觀察殘腔內部及周邊的血流及分布情況，并行超聲造影檢查，如果超聲造影回聲缺失區(qū)域等于或稍大于消融結節(jié)，說明消融完全，如有殘余灶則補充消融。對于3 cm以上較大腫塊，則行分次消融，兩次操作時間間隔1個月。

1.4療效評價

術前，術后15 min及術后1、3、6、9、12個月分別行常規(guī)超聲檢查、彩色多普勒超聲及超聲造影觀察結節(jié)形態(tài)、大小、血供。計算結節(jié)體積公式為：體積(V)=前后徑×左右徑×上下徑×π/6。結節(jié)體積縮小率(VRR)=[(術前體積-隨訪時體積)/術前體積]×100%。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1消融前后超聲顯像

消融前彩色多普勒在5個甲狀腺結節(jié)內部及邊緣檢出有彩色血流信號(5/10，50%)，表現(xiàn)為周邊環(huán)繞條狀血流及內部星點狀血流信號，顯示結節(jié)內走行規(guī)則的小動靜脈，其余表現(xiàn)為少量星點狀血流或無血流信號；超聲造影在全部10個甲狀腺結節(jié)內部及邊緣檢出有血流信號(10/10，100%)，部分表現(xiàn)為造影劑均勻增強，充滿結節(jié)內部豐富的微血管，或結節(jié)內有造影劑灌注，但分布呈稀疏與密集并存。

消融開始后，二維超聲表現(xiàn)光纖尖端周圍出現(xiàn)不規(guī)則強回聲灶并逐漸擴大，可見光纖頂端及周圍出現(xiàn)強回聲氣化區(qū)，隨著時間的推移，強回聲區(qū)域逐漸擴大，部分微泡沿血管逸出，消融末期光纖及引導針尖端顯示不清。消融結束時結節(jié)呈散在斑片狀分布不均勻的強回聲區(qū)，與周圍組織分界欠清。激光消融結束15 min復查全部消融灶，彩色多普勒血流顯像提示區(qū)域內血流信號消失，二維超聲下表現(xiàn)為大致橢圓形的低回聲區(qū)域，強回聲氣化消失，邊界模糊。超聲造影顯示4個結節(jié)呈無造影劑灌注的邊界清晰的無回聲區(qū)，提示完全消融，完全消融率為40%；6個結節(jié)邊緣有不規(guī)則的造影劑灌注的殘余組織，補充消融1~3次后殘余灶消失。

2.2消融前后消融灶體積評估

消融后15 min結節(jié)體積增大，消融后1、3、6、9、12個月復查結節(jié)體積較治療前均有不同程度縮??；在同一治療時期超聲造影與彩超所測結節(jié)體積比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1激光消融前、后超聲造影與彩超所測甲狀腺結節(jié)的體積變化

cm3

以超聲造影測算消融后15 min及消融后1、3、6、9、12個月結節(jié)體積縮小率分別為-10.07%、31.55%、54.12%，65.78%，78.81%，89.71%。消融后15 min及消融后1、3個月與消融前比較P值分別為1.00、1.00、 0.226，差異無統(tǒng)計學意義。消融后6、9、12個月與消融前比較P值分別為0.047、0.001、0.008，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2超聲造影測算各治療時期激光消融治療前、后甲狀腺結節(jié)的體積變化

治療時期V/cm3VRR/%激光消融前8.24±5.76-激光消融后15min9.07±5.53-10.07激光消融后1個月5.64±3.8531.55激光消融后3個月3.78±2.8054.12激光消融后6個月2.82±2.3565.78激光消融后9個月1.90±1.4678.81激光消融后12個月0.83±0.6289.71

3討論

超聲引導下經(jīng)皮激光消融作為一種微創(chuàng)治療技術，其機制為激光束發(fā)出的能量使甲狀腺腫瘤凝固壞死。消融過程需經(jīng)影像學方法引導，超聲檢查因其實時、調控安全、方便廉價、無輻射而廣泛使用。二維超聲檢查的優(yōu)勢在于術前可進行影像學評估，制訂消融方案；術中可清晰地觀察引導針尖及光纖的位置，當顯示消融氣化區(qū)完全覆蓋并超過結節(jié)時可結束消融，具有簡便、實時的優(yōu)點[3- 5]。但預測消融凝固范圍不甚準確，因為氣化區(qū)圖像的顯示往往模糊不規(guī)則，會對測量凝固壞死組織的確切范圍造成干擾。早期國外文獻報道消融結束后采用彩色多普勒血流影像初步評價取得一定效果，但組織內小血管低速彩色血流信號難以顯示，往往易導致消融不徹底，而殘留則往往預示復發(fā)的可能性。本組術前彩色多普勒血流顯像在5個甲狀腺結節(jié)內部及邊緣檢出有彩色血流信號(5/10，50%)，而超聲造影在全部10個甲狀腺結節(jié)內部及邊緣均檢出有彩色血流信號(10/10，100%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示二維及彩色多普勒超聲因受儀器敏感性限制，在激光消融療效評估上存在缺陷。

近年來， 超聲造影技術的發(fā)展使醫(yī)學超聲進入微循環(huán)系統(tǒng)診斷及疾病治療的新階段。目前超聲造影在肝腫瘤診斷方面的應用較為廣泛成熟，但應用于甲狀腺疾病方面的研究比較少[6- 9]。國外學者Argalia等[10]研究發(fā)現(xiàn)，用Levovist進行超聲造影后可明顯提高腫塊血流信號的檢出能力，該技術以腫瘤內血管的生成為病理解剖基礎[11]，利用聲波與造影劑微泡諧振產(chǎn)生的二次諧波信號成像，增加回波的背向散射及信噪比，能清晰顯示甲狀腺消融區(qū)微血管的充盈缺損情況，并與周圍組織形成對比，因此造影邊界較造影前明顯清晰。當消融目標區(qū)域內發(fā)現(xiàn)造影劑進入，有助于發(fā)現(xiàn)微小殘留病灶，以監(jiān)控療效和判斷徹底消融[12]。本組激光消融后15 min行超聲造影復查，結果顯示消融灶的邊界較普通超聲清晰，4個結節(jié)完全消融，一次性完全消融率達40%；6個結節(jié)超聲造影顯示邊緣有少量殘余組織，經(jīng)補充消融后殘余灶消失；而彩色多普勒超聲復查則未能發(fā)現(xiàn)這種微小的血流信號。

本組在消融過程中“爆米花樣”氣化及包膜下出血、水腫導致消融后15 min結節(jié)體積增大，一般術后48 h后逐漸吸收，1個月完全吸收，消融后1個月體積縮小31.55%，消融后3、6、9、12個月體積均有較大程度縮小，且頸部結節(jié)突出感及主觀壓迫感緩解明顯。二維超聲及超聲造影在同一治療時期體積測量數(shù)據(jù)上并無統(tǒng)計學差異，但超聲造影在對腫瘤是否殘留復發(fā)評估方面具有二維超聲及彩色超聲不能替代的優(yōu)勢。有文獻表明，超聲造影技術可使顯像準確率達92%，超聲造影劑亦可用于組織二次顯像定位[13]，三維超聲與造影聯(lián)合使用大大提高消融灶實時評估的效率及精確性，敏感度接近MR及增強CT[14]。

隨著我國人口的老齡化，老年人的健康狀況和常見疾病的診療越來越受到關注，如仉立輝等[15]認為，老年男性2型糖尿病患者甲狀腺結節(jié)檢出率高于正常人群，對這類患者早期行超聲探查有助于早發(fā)現(xiàn)結節(jié)，降低病情的復雜程度，提高患者的生活質量。對于一些局部癥狀明顯、基礎情況不宜耐受手術的患者，治療目的為縮小病灶體積，改善癥狀，而不追求結節(jié)的徹底消除。吳云爽等[16]嘗試對一些甲狀腺囊性結節(jié)采取超聲引導下經(jīng)皮細針穿刺聚桂醇治療，總體療效顯著。對于這類患者的良性實質性結節(jié)，激光消融的效果正被逐漸認同。本研究結果表明，彩色超聲是甲狀腺結節(jié)消融過程的重要指導手段，而判斷消融徹底性以及終止消融，術后即刻超聲造影是必須的，也是公認的準確、有效方法，且副作用較少、可多次進行，有較好的臨床推廣應用價值；但目前造影劑的價格較貴，對多發(fā)病灶的研究常需進行多次造影，在一定程度上又限制了其推廣。由于甲狀腺激光消融術在我國開展時間較短，其遠期療效未知，仍不能完全排除激光治療后少量殘留及復發(fā)風險，因此患者的生活質量及長期影像學隨訪顯得尤為重要。

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Evaluation of efficacy of laser ablation of thyroid nodules by contrast- enhanced ultrasound

SHAN Hai- lin1，ZOU Da- zhong2，SHAO Qing1

(1.DepartmentofBreastandThyroidSurgery，theAffiliatedJiangyinHospital，SoutheastUniversity，Jiangyin214400，China; 2.DepartmentofDopplerUltrasonic，theAffiliatedJiangyinHospital，SoutheastUniversity，Jiangyin214400，China)

[Abstract]Objective: To evaluate the value of contrast- enhanced ultrasound in the laser ablation diagnosis of benign thyroid nodules. Methods: 10 benign thyroid nodules underwent ultrasound- guided percutaneous laser ablation (PLA)，and contrast- enhanced ultrasound (CEUS) were evaluated in the preoperative， 15 minutes after operation and 1， 3， 6，9，12 months after the treatment respectively.The findings were compared with 2- dimensional ultrasound and color doppler ultrasound (CDUS). Results: Before treatment， Blood flow signal was detected by CDUS in the edge and inner regions in 5 thyroid nodules， and it was detected by CEUS in all 10, the difference was statistically significant(P<0.05). 15 minutes after treatment， CDUS showed no contrast agent perfusion in all 10，while CEUS showed a small amount of irregular contrast agent perfusion at the edge of 6，which suggest the tissue residues(P< 0.05). 1， 3， 6， 9 and 12 months after the treatment，the nodules were reduced to different degrees， and the result of CEUS was significantly superior to that of CDUS. Conclusion: CEUS has advantages over CDUS in evaluating the treatment of PLA for thyroid nodule．

[Key words]contrast- enhanced ultrasound； color doppler ultrasound； percutaneous laser ablation； benign thyroid nodules

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01．008

[中圖分類號]R581.3; R445.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)01- 0036- 05

[作者簡介]單海琳(1978-)，女，江蘇江陰人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士。E- mail:rzcxbe@sina.com

[收稿日期]2015- 06- 08[修回日期] 2015- 11- 19

[引文格式] 單海琳，鄒大中，邵清.超聲造影評價甲狀腺結節(jié)激光消融療效的應用[J].東南大學學報:醫(yī)學版，2016，35(1)：36- 40.

·論著·