戚曉昆，王曉風(fēng)

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掌握頭暈的概念、分類與診斷流程

戚曉昆，王曉風(fēng)

[摘要]頭暈是臨床常見癥候，但對其病因診斷容易混淆。這里向大家介紹頭暈癥候的概念及新分類、頭暈病因的分類及常見疾病的臨床特點、頭暈診斷的流程，以利各科醫(yī)師熟練掌握頭暈的診斷與鑒別，提高頭暈的診治水平。

[關(guān)鍵詞]頭暈；病因；分類；診斷；鑒別診斷

[作者單位]100048北京，海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(戚曉昆，王曉風(fēng))

頭暈是臨床最常見癥候，涉及的診療科室最多，也是門、急診就診最多的疾患之一。國外一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，65歲以上人群中19.6%有頭暈癥候[1]。美國和英國基于社區(qū)人群的調(diào)查，頭暈發(fā)生率分別為21%、29%。另一社區(qū)研究，頭暈每天發(fā)作的占35%、每月發(fā)作的占51%[2]。目前，尚缺乏國內(nèi)頭暈相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查。實際上人的一生當中都不免有頭暈的感受(也包括正常生理性頭暈，如超長時間工作、睡眠不足)，說明頭暈的司空見慣。但眾多臨床醫(yī)師對頭暈和眩暈的概念和診斷卻并不能輕車熟路地把握。為此，作者結(jié)合自身臨床實踐和最新進展介紹頭暈的概念、分類，頭暈診斷中存在的問題，尤其介紹頭暈診斷流程，以利各級醫(yī)師容易掌握和操作。

1　頭暈診斷治療中存在的錯誤

盡管頭暈癥狀常見，但對于頭暈的病因診斷卻常常走偏，或陷入誤區(qū)。不少醫(yī)師對其診斷比較“困惑”“模糊”或“隨意”。所謂“困惑”是指由于患者對頭暈相關(guān)癥候表述不清或問診者缺乏頭暈相關(guān)診斷經(jīng)驗而難以確診的頭暈[3]。所謂“模糊”是指臨床醫(yī)師不能進行細致病因分析與思考，干脆就以癥狀學(xué)冠名，用“頭暈”二字診斷，“對癥下藥”。所謂“隨意”是指臨床醫(yī)師對于“病因不清”的頭暈常常隨意地以“腦供血不足”“頸性頭暈”來診斷。諸多老醫(yī)師很少更新自己有關(guān)頭暈相關(guān)的臨床新知，還在沿用著過去的概念與診療思路，給年輕人講授著過時的頭暈概念。這就是為什么常見到的頭暈或眩暈癥候最多使用的診斷是“頸性頭暈”或“頸性眩暈”“腦供血不足”或“椎基底動脈供血不足”、梅尼埃病。連患者本人也會像大多數(shù)醫(yī)師一樣給自己冠以頸性頭暈/眩暈(認為與頸椎病有關(guān))或椎基底動脈腦供血不足(誤以為動脈受壓)的診斷。而這些診斷與國外的頭暈/眩暈最常見診斷相去甚遠，且現(xiàn)在也不如此命名。

比如，當某個患者主述頭部活動時出現(xiàn)頭暈或眩暈，有的外科醫(yī)師可能僅僅看頸椎X線片所示有骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄就考慮為頸性頭暈/眩暈；有的內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)經(jīng)顱多普勒超聲提示某支動脈血流速度增快就考慮動脈狹窄或痙攣所致；有的籠統(tǒng)地診斷為梅尼埃病或前庭周圍性眩暈；還有的籠統(tǒng)地以“虛”字辨證。結(jié)果，同一頭暈患者就診多科獲得了諸多不同的診斷，診療措施自然也五花八門。有的心因性頭暈的患者[尤其是轉(zhuǎn)換性障礙型(癔癥性頭暈)]被誤以為是頸性頭暈或頸椎病，接受所謂頸椎手術(shù)或“正骨”或“針刀術(shù)”治療，有的也會有些效果或“奇效”(治療醫(yī)師或許還以為是治療得法)，但有的患者治療后形成嚴重后遺癥而一言難盡。因此，應(yīng)當明白頭暈的概念，掌握常見頭暈不同病因及其臨床特點，避免盲目診斷與治療。

2　正確地把握頭暈的概念

頭暈概念可分為眩暈、頭昏、失平衡、暈厥前狀態(tài)4類[4-5]。頭暈不包括暈厥，后者為全腦的一過性缺血。頭暈是總的概念，眩暈、頭昏僅僅是頭暈的組成部分。

2.1眩暈 眩暈是患者主體對靜態(tài)的客體或自身位置產(chǎn)生“運動”的錯覺感受，多為病理生理現(xiàn)象，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)感，也可有搖擺不穩(wěn)、墜落感。如梅尼埃病、前庭病變、良性發(fā)作性位置性眩暈(又稱耳石癥)、前庭性偏頭痛、腦干病變常出現(xiàn)眩暈。眩暈時多數(shù)患者不敢睜眼，常伴惡心，嚴重者嘔吐、多汗、血壓升高等表現(xiàn)，有的可伴眼震、共濟失調(diào)體征。

2.2頭昏 頭昏是指陣發(fā)或持續(xù)性的大腦頭昏頭沉、不清晰感，可有頭脹、頭部發(fā)緊感。頭昏癥候有時屬于生理過程，不一定是病理性的，如長時間加班、過度疲勞、睡眠不足等，若適時調(diào)整可以糾正。高血壓、精神因素是頭昏常見原因。良性發(fā)作性位置性眩暈患者盡管隨頭位或體位變化多有短暫眩暈感，但更多的是眩暈后存在的頭昏感。

2.3失平衡 失平衡是指活動中有站立不穩(wěn)，或運動不穩(wěn)的頭暈癥候，如帕金森病、共濟失調(diào)癥、周圍神經(jīng)病等常有此表現(xiàn)。

2.4暈厥前狀態(tài) 暈厥前狀態(tài)是指暈厥前發(fā)生的頭昏沉、眼前發(fā)黑、胸悶、心悸、乏力癥狀，一般出現(xiàn)在體位性低血壓、直立性調(diào)節(jié)障礙的患者。

對于患者而言，頭暈時可以是頭昏、眩暈、失平衡癥候的單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)。有的觀點認為應(yīng)把頭暈與眩暈絕對分開是不符合實際的。所以，掌握好頭暈的4個臨床癥候，對于理解頭暈或其他暈的概念是有幫助的。

3　明確常見頭暈疾病的分類

頭暈的疾病分類也很多，有按病因分類，有按解剖分類；但最主要是按前庭系統(tǒng)疾病性頭暈和非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類來區(qū)分[6]。

3.1前庭系統(tǒng)疾病性頭暈 前庭系統(tǒng)疾病性頭暈又分成中樞性及周圍性。周圍性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)(元)炎、迷路炎、淋巴管漏。中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈包括后循環(huán)缺血(舊稱椎基底動脈供血不足)、腦出血、腦腫瘤、腦炎或脫髓鞘病、前庭性偏頭痛、眩暈性癲癇。實際上，有的疾病既有中樞性前庭受累、又有周圍性前庭受累表現(xiàn)，如偏頭痛眩暈可有視野缺損、短暫意識模糊中樞癥候，外周前庭檢查少數(shù)又可有單側(cè)半規(guī)管輕癱，隨著時間延長多數(shù)輕癱又可恢復(fù)。但前庭性偏頭痛歸類仍在中樞性前庭受累。再者，藥物所致眩暈既可以有周圍性又可以有中樞性前庭受累。截然區(qū)分周圍性或中樞性有一定難度。

3.2非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈 非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要指由內(nèi)科系統(tǒng)疾病[如血壓高低、心率失常等心血管疾病、血液疾病(白血病、貧血、真性紅細胞增多癥等)、內(nèi)分泌疾病(甲狀腺功能亢進或減退)]、活動過度(久站、過勞)、環(huán)境條件改變(嚴寒、酷暑、高原、低氧)、頭部輕微外傷后綜合征、視覺疲勞及眼部疾病(如重癥肌無力、青光眼)、五官的炎癥、上呼吸道感染及藥物不良反應(yīng)或中毒引起。此外，也還包括心因性頭暈，如抑郁、焦慮、輕躁狂狀態(tài)、強迫癥。

從國內(nèi)外最新文獻資料統(tǒng)計來看[5，7-9]，頭暈常見病因主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、精神源性或心因性頭暈、非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈、后循環(huán)缺血或卒中；而像梅尼埃病、前庭神經(jīng)(元)炎，或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(脫髓鞘、腫瘤、炎癥等)屬于較少見的頭暈情況；頸性頭暈國外越來越少提及，而且也漸漸摒棄所謂的頸交感性眩暈的概念。一般頸性頭暈多指頸部外傷(如鞭擊傷)所致的情況。由于國內(nèi)患者就診相對限制較少，相當多的后循環(huán)缺血及高血壓病所致的頭暈患者不經(jīng)過初級診療中心，就可以到三甲醫(yī)院就診，因此國內(nèi)頭暈患者中后循環(huán)缺血的比例偏高；而在歐美國家這些患者可能在初級醫(yī)療中心就已經(jīng)被診療，一般較少到大醫(yī)院就診。當然，還有一個重要原因，像頭暈這樣的癥候在國外預(yù)約大醫(yī)院門診時，需等2～3個月。因為國外門診普通醫(yī)師每半天的最大門診量8～10人，專家僅看4人左右，而不像國內(nèi)門診醫(yī)師半天多達50～60人。這也或許對國內(nèi)外頭暈病因組成比例不一致構(gòu)成了影響。

4　熟練掌握常見頭暈疾病的臨床特點

臨床全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師需要對不同病因所致頭暈癥候的特點充分了解與把握，這樣才能迅速判斷其病因。比如前庭性偏頭痛，其特點是反復(fù)發(fā)作伴有或不伴有頭痛的眩暈發(fā)作，癥候發(fā)作持續(xù)時間短則數(shù)十秒，長則數(shù)天(多在5 min到72 h)；發(fā)作時多伴惡心、嘔吐(吐后癥狀減輕)，可出現(xiàn)畏聲、畏光、喜靜、心情煩躁，可有視物模糊表現(xiàn)，少數(shù)患者可有極短暫的意識模糊；癥狀發(fā)作期間若頭位變化時可使頭暈加重，一般安靜休息或睡眠后癥狀即可好轉(zhuǎn)。邱峰等[10]總結(jié)的前庭性偏頭痛患者頭顱MRI發(fā)現(xiàn)，43.3%在半卵圓中心有散在點狀長T2信號，或許與發(fā)作性小血管痙攣有關(guān)。良性發(fā)作性位置性眩暈的特點是頭位變化出現(xiàn)眩暈，患者常“望床興嘆”“不堪回首”；有的患者因眩暈而不敢臥床，坐在沙發(fā)上睡覺；有的眩暈感“瞬間即逝”，又可反復(fù)發(fā)生，也可自行好轉(zhuǎn)。心因性頭暈，也有稱之為精神性頭暈。這類患者頭暈與精神障礙或心因性因素有關(guān)，如抑郁、焦慮、驚恐、強迫或軀體化障礙?；颊唠m以頭暈或眩暈就診，但常伴隨較多軀體化癥狀，如心慌、胸悶、消化不良、睡眠不佳；癥狀往往多在數(shù)月以上，甚至數(shù)年，幾乎天天暈，有的伴有主觀感覺障礙、假性共濟失調(diào)癥狀。董秦雯和戚曉昆[11]總結(jié)208例心因性頭暈患者，臨床表現(xiàn)分為焦慮-抑郁狀態(tài)型、轉(zhuǎn)換性障礙型、躁狂狀態(tài)型三大類型，不同類型采取相應(yīng)的治療取得了較好療效。對梅尼埃病應(yīng)當掌握其耳鳴、耳聾、眩暈、耳內(nèi)悶脹感的特點。此外，也應(yīng)注意以眩暈起病，但癥狀體征不明顯，頭顱MRI檢查陰性的后循環(huán)缺血所致的惡性眩暈；之所以稱之為惡性眩暈，是指眩暈后容易發(fā)展為腦梗死的情況，有的甚至大面積腦干梗死或影響網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、呼吸中樞等而危及生命。這樣的患者早期若漏診或誤診，預(yù)后相對較差[12]。

5　頭暈診斷的流程

掌握相應(yīng)常見頭暈疾病的特點、發(fā)作形式，持續(xù)時間，以及伴隨癥候，對頭暈盡早鑒別診斷有重要幫助。但若有相對簡捷的頭暈病因診斷分析流程，則能更好地幫助多學(xué)科的醫(yī)師，參考其初步判斷頭暈與眩暈的病因。作者結(jié)合以往的診斷流程，進行修改歸納(圖1)，主要是根據(jù)頭暈癥候的4個主要類型進行制定，基本上包括了所有可能的頭暈疾??；并且結(jié)合臨床表現(xiàn)，進行細致的分類，希望這個流程圖對頭暈診斷有較大幫助。

圖1　頭暈癥候診斷流程

各級醫(yī)師應(yīng)當全面把握不同疾病所致頭暈與眩暈的特點，避免頭暈診斷的隨意性與盲目性，減少頭暈與眩暈診斷的錯誤，提高頭暈診斷與治療的正確率。

【參考文獻】

[1]Lin HW，Bhattacharyya N.Balance disorders in the elderly:epidemiology and functional impact[J].Laryngoscope，2012，122(8):1858-1861.

[2]Lo AX，Harada CN.Geriatric dizziness:evolving diagnostic and therapeutic approaches for the emergency department [J].Clin Geriatr Med，2013，29(1):181-204.

[3]戚曉昆，王志偉.走出頭暈與眩暈診斷的誤區(qū)[J].北京醫(yī)學(xué)，2015，37(5):483-485.

[4]Post RE，Dickerson LM.Dizziness:a diagnostic approach [J].Am Fam Physician，2010，82(4):361-368，369.

[5]Barin K，Dodson EE.Dizziness in the elderly[J].Otolaryngol Clin North Am，2011，44(2):437-454.

[6]戚曉昆.重視頭暈與眩暈的正確診斷[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53(10):761-763.

[7]Kutz JW Jr.The dizzy patient[J].Med Clin North Am，2010，94(5):989-1002.

[8]邱峰，戚曉昆.605例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2012，11(3):180-182.

[9]邱峰，戚曉昆.神經(jīng)內(nèi)科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51(5):350-352.

[10]邱峰，黃鑫，王曉風(fēng)，等.前庭性偏頭痛226例癥候分析[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53(12):961-963.

[11]董秦雯，戚曉昆.心因性頭暈患者臨床癥候及治療方法分析[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53(10):768-771.

[12]王志偉，邱峰，段楓，等.起病時頭顱磁共振成像陰性的惡性眩暈三例并文獻復(fù)習(xí)[J].中華內(nèi)科雜志，2015，54 (4):334-335.

·資 訊·

M aster the concept，classification and diagnostic process of dizziness

QIXiaokun，WANG Xiaofeng
(Department of Neurology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

[Abstract]Dizziness is a common clinical symptom，but its cause is easy to be confused.In order to promote doctor's skill in diagnosis and differential diagnosis of dizziness and improve the level of diagnosis and treatment，here we introduce the concept，the classification of causes，the clinical features of common dizziness diseases and diagnostic flow chart of dizziness.

[Key words]Dizziness；Etiology；Classification；Diagnosis；Differential diagnosis

(收稿日期:2016-01-04 本文編輯:徐海琴)

[基金項目]海軍總醫(yī)院新技術(shù)項目(HZXJS[2016]-8)

doi:10.3969/j.issn.2095-3097.2016.01.001

[中圖分類號]R741.041

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-3097(2016)01-0001-04