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19世紀90年代，英國James Petrier教授首次提出了臨床實踐指南(Clinical Practice Guideline，CPG，以下簡稱指南)的概念。1990年美國醫(yī)學研究所(IOM)給出了最為公認的定義，即臨床實踐指南是針對特定臨床情況系統(tǒng)制定的、幫助臨床醫(yī)師和患者做出恰當處理的指導意見或推薦建議[1]。在臨床實踐工作中，一份優(yōu)質(zhì)的指南有助于降低臨床實踐的不一致性、減少不同醫(yī)療機構和不同臨床醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異，防止無效治療手段的應用，給予患者以最經(jīng)濟、有效的治療[2]。

隨著1997年中國循證醫(yī)學中心的建立和“十一五”期間一批常見病、多發(fā)病及重大疾病指南的出臺，臨床指南在國內(nèi)開始普遍應用。目前國內(nèi)對臨床指南的利用和需求調(diào)查主要分為兩種：一種是通過問卷調(diào)查對某地區(qū)醫(yī)務人員使用某本或某類指南的知曉、掌握和使用情況的調(diào)查[3-6]；另一種是基于被調(diào)查者的問卷反饋結(jié)果，對某本或某類指南的更新計劃和推廣方法進行制定和改進的研究[7-11]。這些調(diào)查多關注某類指南或某個地區(qū)的利用情況，內(nèi)容范圍較窄，未將醫(yī)務人員對指南的需求納入其中。因此，本文試圖從指南利用和需求兩個方面對我國醫(yī)務人員使用指南的情況進行大范圍的調(diào)查，為構建本土化臨床指南評價體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

2014年10-12月，通過萬方醫(yī)學網(wǎng)發(fā)布調(diào)查，凡登陸該網(wǎng)的用戶都可參與，共回收有效問卷800份。

1.2 問卷設計

根據(jù)調(diào)查目的，在全面文獻調(diào)研基礎上，自擬調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容分為被調(diào)查者基本信息、指南使用情況(1-6題)、影響指南使用的因素(7-13題)、臨床醫(yī)師對指南評價及推送的需求(14-16題)4個部分。問卷設計采用大量結(jié)構化問題輔以少量半結(jié)構化問題的方式，題型分為兩類：一類是單選題(封閉式)，采用五分制李克特量表形式；另一類為排序賦值題(半開放式)，權值根據(jù)被調(diào)查者所選答案個數(shù)和排序給出(如選出4個答案，排序第一位的權值為4，第二位權值為3，以此類推，未被選的答案權值為0)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

對網(wǎng)絡問卷進行核實并錄入，形成初步調(diào)查結(jié)果，首先對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計，再使用SPSS 13.0

對數(shù)據(jù)進行頻次統(tǒng)計、卡方檢驗和回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查者的基本情況

參與調(diào)查的人員來自不同地區(qū)的不同醫(yī)院，其中431人(占53.88%)來自三甲醫(yī)院，其余369人來自非三甲醫(yī)院；醫(yī)生556人(占69.50%)，護士153人(占19.13%)，醫(yī)技人員和醫(yī)院管理人員僅91人。被調(diào)查人員的工作年限、學歷和職稱情況見表1。

表1 被調(diào)查醫(yī)務人員基本情況

2.2 指南在臨床工作中的使用情況

2.2.1 醫(yī)務人員所在醫(yī)院對指南使用的重視程度

表2 醫(yī)務人員所在醫(yī)院對臨床實踐指南重視程度分布

2.2.2 醫(yī)務人員使用指南的普遍程度

在接受調(diào)查的800名醫(yī)務人員中，有78人(占9.75%)非常普遍地使用指南；完全不了解指南的有18人，占總?cè)藬?shù)的2.25%；使用程度為“比較普遍”、“普遍”和“不太普遍”的人數(shù)分別是276人、189人和239人，分別占總?cè)藬?shù)的34.5%，23.63%和29.88%。按“工作年限”、“學歷”、“職稱”三個變量對醫(yī)務人員使用指南頻率(表3-表5)組間差異進行卡方檢驗，結(jié)果顯示只有不同學歷醫(yī)務人員使用指南的頻率存在顯著差異；同時采用Logistic回歸對上述三個變量對指南使用頻率的關系進行分析，結(jié)果顯示僅“學歷”與醫(yī)務人員使用指南的頻率存在顯著相關關系，學歷越高的醫(yī)務人員越傾向于使用指南(P<0.01)，見表4。

表3 不同工作年限醫(yī)務人員的指南使用頻率

表4 不同學歷醫(yī)務人員的指南使用頻率

表5 不同職稱醫(yī)務人員的指南使用頻率

2.2.3 醫(yī)務人員使用指南的類型和獲取途徑

醫(yī)務人員使用指南的類型依次為臨床路徑指南(2.73分)、專家共識指南(2分)、醫(yī)技規(guī)范指南(1.94分)、護理指南(1.05分)，醫(yī)務人員獲取指南的途徑依次為直接從網(wǎng)上獲取(3.35分)、參加學術會議(2.62分)、查閱文獻時獲取(2.41分)、同行推薦(1.51分)、由醫(yī)院職能部門定期發(fā)送(1.18分)，說明網(wǎng)絡是醫(yī)務人員獲取指南的主要途徑。

2.3 影響指南推廣使用的因素

2.3.1 醫(yī)務人員對指南價值的判斷

醫(yī)務人員在判斷一份指南的價值和重要性時主要依據(jù)該指南是否基于大量臨床證據(jù)、是否被專家推薦或共識性好以及臨床證據(jù)的真實性和科學性。這三項的綜合得分分別是7.65，7.27和6.24，其他各條目得分見表6。

表6 醫(yī)務人員對臨床指南價值判斷條目得分

2.3.2 醫(yī)務人員對中外文指南的滿意程度

在現(xiàn)行中外文指南滿意程度調(diào)查中，對中文、外文(含譯本)指南滿意(包括“非常滿意”、“比較滿意”)的人數(shù)最多，分別占被調(diào)查者的67.75%和55.38%，而明確表示不滿意的人均不到1%?？傮w來說，指南用戶對現(xiàn)行中外文指南基本呈滿意態(tài)度。

2.3.3 醫(yī)務人員對指南出臺程序的了解程度

在指南出臺程序了解程度調(diào)查中，有26人(占3.25%)表示非常了解，59人(占7.38%)表示不了解，315人(占39.38%)表示“不太了解”。從圖1來看，大部分醫(yī)務人員不了解指南是如何編制出來的。

圖1醫(yī)務人員對指南出臺程序的了解程度

2.3.4 醫(yī)務人員使用指南遇到的困難

醫(yī)務人員使用指南遇到的困難體現(xiàn)在指南的獲取和利用兩個方面，137人(占17.13%)在指南獲取方面存在困難，243人(占30.38%)在指南利用方面存在困難，353位(占44.13%)兩方面都存在困難。

對800名醫(yī)務人員使用指南遇到的困難條目重要性進行排序，賦予其權值并計算各個條目的綜合得分。

表7 醫(yī)務人員獲取指南遇到的困難條目得分

表8 醫(yī)務人員利用指南遇到的困難條目得分

從表7看出，醫(yī)務人員在獲取指南方面遇到困難主要是渠道不暢、單位資源不足、難以獲取更新的指南；從表8看出，醫(yī)務人員在利用指南方面遇到的困難主要是指南版本繁多以致難以選取、指南宣傳推廣不夠、推薦建議應用性差。

2.3.5 現(xiàn)行指南存在的問題

現(xiàn)行臨床指南存在的主要問題是臨床適應性差、臨床證據(jù)真實性和科學性無法保證、指南更新不及時(表9)。

表9 指南存在的問題條目得分

2.4 臨床醫(yī)師對指南評價及推送的需求

2.4.1 臨床醫(yī)師對指南評價的需求

97.62%的被調(diào)查者認為有必要對指南進行評價(圖2)。

2.4.2 臨床醫(yī)生對指南知識庫的需求

臨床醫(yī)生最希望獲取及時更新與經(jīng)過評價和篩選的指南知識庫(表10)。

3 結(jié)論及建議

3.1 醫(yī)務人員對指南價值持認可態(tài)度，醫(yī)院等級和學歷均影響指南的使用

93.99%的醫(yī)務人員重視指南的使用，67.87%的醫(yī)務人員普遍使用指南，說明在臨床工作中，大多數(shù)醫(yī)務人員已經(jīng)將指南作為一項重要的臨床決策輔助工具。認為指南對自己的臨床工作有幫助的醫(yī)務人員占總?cè)藬?shù)的95.87%，說明絕大多數(shù)醫(yī)務人員對指南的價值持認同態(tài)度。這主要與我國近年來循證醫(yī)學的迅速發(fā)展有關，同時也離不開我國衛(wèi)生政策對指南的扶持和重視。

不同級別醫(yī)院對指南重視程度存在統(tǒng)計學差異，三甲醫(yī)院重視程度遠高于非三甲醫(yī)院，說明基層醫(yī)療機構對指南使用的重視程度還不夠，建議國家組建科研和臨床實力較強的專家團隊對基層醫(yī)療機構的指南使用進行培訓和指導。在指南的使用頻率上也存在著學歷越高使用頻率越高的情況。

3.2 “臨床證據(jù)”是評判指南價值的重要標準，“專家建議”是目前我國最為通用的指南類型

在指南價值評判重要性排序中，“基于大量臨床證據(jù)”的綜合得分最高為7.65，“臨床證據(jù)的真實性和科學性”得分6.24(排在第三位)，說明這兩項已經(jīng)成為我國醫(yī)務人員評價指南價值的重要標準。這一結(jié)果與國際指南專家的結(jié)論也是一致的[13]。

此外，“是否被專家推薦”排到重要性的第二位，說明權威專家的意見能夠?qū)χ改系拈_發(fā)和應用產(chǎn)生一定的影響。事實上，我國目前最通用的指南也正是基于專家共識意見而開發(fā)的。但詹思延等[12]指出，專家知識也是有局限性的，專家認為對患者有用和有效的治療方法和診療原則在實際臨床實踐工作中的臨床效果并不一定優(yōu)于其他診療方法，甚至可能是有害的。因此，基于此類專家意見得出的推薦建議就違背了指南的制定初衷，提示我國醫(yī)生不能盲目采納專家共識類的指南。

3.3 “渠道不暢”和“難以甄選”是指南使用效率低下的主要原因

“直接從網(wǎng)上獲取”的綜合得分最高。然而目前國內(nèi)指南的網(wǎng)絡發(fā)布方式除了衛(wèi)計委網(wǎng)站外，幾乎沒有專門的指南數(shù)據(jù)庫或其他網(wǎng)站收錄國內(nèi)指南，導致醫(yī)護人員很難有合適的途徑獲取指南并加以利用。因此，建議醫(yī)療機構建立相應指南推薦小組，加大對指南的宣傳和推廣力度，并定期推送適用指南。

另外，醫(yī)務人員利用指南時遇到的最大問題是“指南版本繁多、內(nèi)容與質(zhì)量參差不齊，難以篩選”。其原因主要有兩點：首先，我國沒有制定公認的指南開發(fā)及發(fā)布標準，導致同一類型的指南往往存在多個版本；其次，我國現(xiàn)有的指南質(zhì)量千差萬別，因沒有進行統(tǒng)一評價和效果反饋，給臨床醫(yī)務人員使用指南帶來了盲目性，同時也影響高質(zhì)量指南的推廣利用。

3.4 我國指南開發(fā)程序有待完善和公開

僅有3.25%的醫(yī)務人員對指南出臺程序非常了解，而39.38%的醫(yī)務人員“不太了解”，說明我國指南出臺程序的透明化程度亟待提高。在現(xiàn)行指南存在的問題中，“指南中推薦的診療方法很難運用到實踐中，適用性差”的得分最高，表明指南中的推薦建議并沒有很好地應用到臨床實踐中，這與我國指南開發(fā)程序不科學有直接的關系。我國應該借鑒和參考蘇格蘭學院間指南網(wǎng)絡(SIGN)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)[13]等國際權威指南制定機構的開發(fā)方法，成立專門的機構負責指南的開發(fā)工作，建立一套標準的指南開發(fā)程序并進行推廣。同時應重視指南的修訂更新工作，將盡可能多的臨床證據(jù)納入開發(fā)過程，以提高所開發(fā)指南的質(zhì)量。

3.5 急需開發(fā)一個本土化的臨床指南評價工具

97.62%的醫(yī)務人員認為有必要對指南進行評價。雖然國外已經(jīng)開發(fā)了多個指南評價工具，如較為公認的“金標準”指南研究和評價工具AGREE(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation)，GRADE評級等[14]，但并不能直接為我國所用。因此開發(fā)一個適合我國國情的臨床指南評價工具，對提高我國臨床指南的質(zhì)量和使用效率、提高臨床診療效和患者滿意度等將具有重要的現(xiàn)實意義。