王　軍，劉　勇

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科，沈陽(yáng) 110004

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·藥敏分析·

常見非發(fā)酵菌的臨床分布及耐藥性分析

王軍，劉勇*

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科，沈陽(yáng) 110004

[摘要]目的了解醫(yī)院常見非發(fā)酵菌的臨床分布及耐藥特征，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法對(duì)2012-2014年醫(yī)院臨床送檢各類標(biāo)本檢出的病原菌構(gòu)成比、標(biāo)本來(lái)源、科室分布、MDR、XDR、PDR菌株分離率及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果2012-2014年共分離出非發(fā)酵菌5 270株，占全部分離菌株的27.48%。分布構(gòu)成比：主要為鮑曼不動(dòng)桿菌(占50.70%)，銅綠假單胞菌占38.35%，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌占4.95%。5 270株非發(fā)酵菌主要分離自痰液，占66.26%，其他標(biāo)本類型均在7%以下?？剖曳植贾饕缘谝恢匕Y監(jiān)護(hù)病房(占21.14%)和第一呼吸內(nèi)科病房(含內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，占12.33%)為主；其余科室分離率均在10%以下。MDR、XDR、PDR鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌除痰標(biāo)本外的標(biāo)本類型分離率遠(yuǎn)低于總分離率。3年醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物均產(chǎn)生了較嚴(yán)重的耐藥性，大多數(shù)耐藥率>80%。銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率均>90%，對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，已超過(guò)40%。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的耐藥率總體上升比較緩慢。除痰標(biāo)本外，其他標(biāo)本的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)絕大部分抗菌藥物的耐藥率低于總耐藥率(P<0.05)，而嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率與總耐藥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論非發(fā)酵菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率較高，耐藥機(jī)制多樣復(fù)雜，臨床在治療非發(fā)酵菌感染時(shí)，應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果，合理使用抗菌藥物，有效地控制醫(yī)院感染。

[關(guān)鍵詞]非發(fā)酵菌；醫(yī)院感染；耐藥率

0引言

非發(fā)酵菌作為醫(yī)院感染的重要條件致病菌，近年來(lái)廣泛播散，且多重耐藥(Multi-drug resistant bacteria，MRD)、廣泛耐藥(Extensive drug resistant bacteria，XDR)及泛耐藥(Pan-drug resistant bacteria,PDR)鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌日益增多。同時(shí)，由于非發(fā)酵菌細(xì)胞膜通透性障礙等因素，其對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，給臨床治療帶來(lái)極大困難[1]。本研究對(duì)近3年我院臨床分離的非發(fā)酵菌分布及耐藥特征進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1材料與方法

1.1標(biāo)本來(lái)源2012年1月至2014年12月我院臨床患者送檢的各種類型標(biāo)本，包括血液、無(wú)菌體液、痰液、尿液、分泌物等。

1.2培養(yǎng)方法、細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)各類標(biāo)本接種于血平板和麥康凱平板后放入35 ℃、5% CO2溫箱中培養(yǎng)18～24 h。鑒定及藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃VITEK 2 Compact進(jìn)行鑒定及藥敏(MIC法)，試驗(yàn)均嚴(yán)格按照《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版操作。依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所2012年標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.3質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 29213。

1.4統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行耐藥數(shù)據(jù)分析，率的比較采用SPSS 17.0軟件χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MDR指對(duì)常用抗菌藥物(頭孢菌素類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、加酶抑制劑類5類)3類或3類以上耐藥的細(xì)菌；XDR指對(duì)常用抗菌藥物幾乎全部耐藥的細(xì)菌，銅綠假單胞菌僅對(duì)多粘菌素敏感，鮑曼不動(dòng)桿菌僅對(duì)多粘菌素及替加環(huán)素敏感；PDR指對(duì)常用抗菌藥物全部耐藥的細(xì)菌，銅綠假單胞菌包括對(duì)多粘菌素耐藥，鮑曼不動(dòng)桿菌包括對(duì)多粘菌素和替加環(huán)素耐藥[2]。

2結(jié)果

2.1非發(fā)酵菌的分布構(gòu)成比2012-2014年共分離出非發(fā)酵菌5 270株(占全部分離菌株的27.48%)，3年分離率依次為26.51%、26.76%、28.64%，分離率較平穩(wěn)。非發(fā)酵菌主要為鮑曼不動(dòng)桿菌2 672株，占50.70%；銅綠假單胞菌2 021株，占38.35%；嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌261株，占4.95%。見表1。

2.2非發(fā)酵菌的標(biāo)本來(lái)源見表2。

2.3非發(fā)酵菌的科室分布見表3。

2.4MDR、XDR、PDR鮑曼不動(dòng)桿菌分離率及除痰標(biāo)本外的標(biāo)本類型分離率見表4。

2.5MDR、XDR、PDR銅綠假單胞菌分離率及除痰標(biāo)本外的標(biāo)本類型分離率見表5。

表1　2012-2014年非發(fā)酵菌的分布構(gòu)成比

表2　非發(fā)酵菌標(biāo)本來(lái)源及構(gòu)成比

表3　非發(fā)酵菌的科室分布及構(gòu)成比

注：*包含內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(MICU)

表4　MDR、XDR、PDR鮑曼不動(dòng)桿菌分離率及除痰標(biāo)本外的標(biāo)本類型分離率

表5　MDR、XDR、PDR銅綠假單胞菌分離率及除痰標(biāo)本外的標(biāo)本類型分離率

2.6非發(fā)酵菌的耐藥率及除痰標(biāo)本外標(biāo)本類型的耐藥率3年醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物均產(chǎn)生了較嚴(yán)重的耐藥性，大多數(shù)耐藥率>80%，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為85.45%和88%，只有替加環(huán)素耐藥率最低(<7%)，其中頭孢他啶、頭孢曲松、氨曲南、阿米卡星有下降趨勢(shì)，但耐藥率仍在70%以上。銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、呋喃妥因等多種抗菌藥物的耐藥率均>90%，對(duì)亞胺培南耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，耐藥率已達(dá)41%，其余耐藥率正逐年緩慢上升，但均<30%。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的耐藥率總體上升比較緩慢，對(duì)頭孢他啶耐藥率超過(guò)50%。除痰標(biāo)本外，鮑曼不動(dòng)桿菌分離790株，銅綠假單胞菌分離681株，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌分離86株。鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)全部抗菌藥物耐藥率均低于3年總耐藥率，而銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、頭孢吡肟、復(fù)方新諾明的耐藥率高于3年總耐藥率。各年非發(fā)酵菌耐藥率及3年全部非發(fā)酵菌耐藥率與3年除痰標(biāo)本外標(biāo)本類型的耐藥率比較見表6～表8。

表6　鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率(%)

注：*3年耐藥率與3年除痰標(biāo)本外菌株耐藥率比較(下同)

3討論

非發(fā)酵菌廣泛存在于自然界中，不需要特殊營(yíng)養(yǎng)，生存能力強(qiáng)，定植率高。2012-2014年我院非發(fā)酵菌分離率居高不下(20%～30%)，以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌為主，不同于其他文獻(xiàn)報(bào)道的銅綠假單胞菌位于首位[1,3]。其中60%的非發(fā)酵菌分布于院內(nèi)ICU(含MICU、PICU)科室，遠(yuǎn)高于普通病房，可能由于近年來(lái)各種侵入性治療手段、器官或骨髓移植等的開展，在診治過(guò)程中，可能把外界微生物帶入體內(nèi)，同時(shí)損傷機(jī)體防御屏障，使病原體容易入侵機(jī)體，且不排除克隆株的傳播。隨著放化療及激素或免疫抑制劑等廣泛應(yīng)用，患者由于自身免疫機(jī)能下降而成為易感者。加之我院重癥感染患者眾多，大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物，正常菌群失調(diào)，耐藥菌株增多，致使病程延長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)增加。其中接近70%的標(biāo)本來(lái)源于痰標(biāo)本，其他類型標(biāo)本均較少，可能由于我院嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者數(shù)量龐大，此類患者呼吸道分泌功能減退，纖毛活動(dòng)減弱，機(jī)體免疫力低下，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物，致使大量敏感菌或正常菌被消滅，呼吸道定植生長(zhǎng)非發(fā)酵菌增多。

表7　銅綠假單胞菌的耐藥率(%)

表8　嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的耐藥率(%)

本研究顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌分離率占非發(fā)酵菌分離率的50%以上，且對(duì)常用抗菌藥物呈高度泛耐藥。甚至除痰標(biāo)本外其他無(wú)菌體液標(biāo)本大部分抗菌藥物耐藥率也在70%以上，僅頭孢他啶、頭孢曲松、氨曲南、阿米卡星略有下降。由于臨床上廣泛應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類及碳青霉烯類抗菌藥物，而且鮑曼不動(dòng)桿菌可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶和碳青霉烯水解酶，導(dǎo)致青霉素類、頭孢菌素類及碳青霉烯類抗菌藥物高度耐藥，近3年耐藥率均在80%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他醫(yī)院報(bào)道[3-4]。MDR鮑曼不動(dòng)桿菌分離率從2012年的57.61%下降至2014年的31.51%，但XDR鮑曼不動(dòng)桿菌已超過(guò)1/4。2014年P(guān)DR鮑曼不動(dòng)桿菌較2013年略有下降。而除痰標(biāo)本外，MDR、XDR、PDR鮑曼不動(dòng)桿菌分離率遠(yuǎn)低于相應(yīng)全部標(biāo)本類型的分離率。有研究顯示，碳青霉烯類藥物是產(chǎn)生MDR鮑曼不動(dòng)桿菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即一旦對(duì)碳青霉烯類耐藥，對(duì)其他抗菌藥物幾乎全部耐藥[5]。目前也有研究顯示，替加環(huán)素多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌治療效果已明確，但單藥治療鮑曼不動(dòng)桿菌可能使細(xì)菌產(chǎn)生新的耐藥，現(xiàn)多主張聯(lián)合2～3種抗菌藥物治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，如碳青霉烯類+頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類+米諾環(huán)素、碳青霉烯類+替加環(huán)素的方案，抗菌效果更理想，同時(shí)可以減少耐藥菌株的出現(xiàn)[6]。

銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、復(fù)方新諾明、呋喃妥因呈高度耐藥，除痰標(biāo)本外，其他無(wú)菌體液標(biāo)本耐藥率高于總耐藥率。碳青霉烯類耐藥率超過(guò)40%，但對(duì)其他抗菌藥物敏感性較好。對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率均<30%，對(duì)頭孢他啶的耐藥率遠(yuǎn)低于頭孢曲松和頭孢噻肟，可能與臨床廣泛應(yīng)用其他三代頭孢菌素、選擇對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟耐藥而對(duì)頭孢他啶敏感的CTX-M型菌株有關(guān)[1]。近年研究表明，銅綠假單胞菌對(duì)酶抑制劑抗菌藥物如哌拉西林/他唑巴坦等有較高的敏感性[7]。本研究顯示，近3年銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均<25%，提示本院可將酶抑制劑作為銅綠假單胞菌治療的首選藥物之一。氨基糖苷類和喹諾酮類藥物近3年耐藥率較穩(wěn)定，均在25%以下，但由于其存在耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯等不良反應(yīng)，臨床上應(yīng)引起足夠重視。由于板卡限制，本院未做銅綠假單胞菌對(duì)多粘菌素的藥敏試驗(yàn)。2014年MDR、XDR銅綠假單胞菌分離率較2013年略下降。與鮑曼不動(dòng)桿菌相似，除痰標(biāo)本外，MDR、XDR銅綠假單胞菌分離率遠(yuǎn)低于相應(yīng)全部標(biāo)本類型的分離率。但耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌多為MDR，為臨床治療帶來(lái)極大困難[8]。過(guò)度使用碳青霉烯類抗菌藥物，是導(dǎo)致此類藥物耐藥率增加的主要誘因，而細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯水解酶和外排泵是其耐藥機(jī)制[9]。因此，對(duì)銅綠假單胞菌感染應(yīng)注意使用耐藥率低的抗菌藥物及聯(lián)合用藥的方式進(jìn)行治療。

近3年，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌在醫(yī)院感染的條件致病菌中也處于重要地位。該菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，與其產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、鈍化酶、改變細(xì)胞膜通透性、改變細(xì)胞壁微孔蛋白通道以及使用抗菌藥物后發(fā)生獲得性耐藥等特點(diǎn)相關(guān)。臨床上，很多感染銅綠假單胞菌的患者，在使用碳青霉烯類抗菌藥物后又分離出嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，尤其是呼吸道標(biāo)本，可能與應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物后定植的移行狀態(tài)有關(guān)[10]。由于嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的突變率高，體外藥敏試驗(yàn)可能與臨床療效并不完全一致。本研究針對(duì)此特點(diǎn)，只做4種藥物藥敏，其近3年耐藥率均較平穩(wěn)。其中頭孢他啶耐藥率高，超過(guò)50%，替卡西林/克拉維酸耐藥率低于25%，左氧氟沙星和復(fù)方新諾明耐藥率低于10%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]，應(yīng)將替卡西林/克拉維酸、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明作為首選藥物，可能得到較理想的療效。

此外，由于痰標(biāo)本分離的定植菌居多，高痰標(biāo)本分離率對(duì)于患者感染是否具有指導(dǎo)意義，是否會(huì)造成臨床醫(yī)生過(guò)度應(yīng)用抗菌藥物；實(shí)驗(yàn)室中某些非發(fā)酵菌培養(yǎng)時(shí)生長(zhǎng)迅速，是否會(huì)出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)抑制真正的致病菌生長(zhǎng)，而造成實(shí)驗(yàn)室分離菌株傾向錯(cuò)誤。這些問(wèn)題的解答都要求實(shí)驗(yàn)室更提倡無(wú)菌體液標(biāo)本的正確留取，減少可能污染的標(biāo)本的送檢，以利于發(fā)現(xiàn)真正的致病菌，合理應(yīng)用抗菌藥物，有效控制醫(yī)院感染。

綜上所述，我院的非發(fā)酵菌分布特點(diǎn)及耐藥率不同于全國(guó)其他地區(qū)[1,3]?？赡艿脑颍罕狙芯恐贿x取我院近3年的細(xì)菌，可能造成一定誤差；我院可能存在非發(fā)酵菌的克隆傳播；抗菌藥物使用情況不同，可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性變異。因此，檢驗(yàn)科更應(yīng)重視醫(yī)院非發(fā)酵菌耐藥情況的監(jiān)測(cè)。建議臨床醫(yī)生在治療非發(fā)酵菌感染時(shí)，應(yīng)重視耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，慎重經(jīng)驗(yàn)性使用耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)多次送檢標(biāo)本，根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床治療效果合理選擇抗菌藥物。此外，非發(fā)酵菌可通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手傳播，正確洗手、戴手套以及減少侵入性操作、嚴(yán)格進(jìn)行器械消毒、規(guī)范消毒隔離措施、加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測(cè)，是防止院內(nèi)暴發(fā)感染的重要措施，在減少耐藥菌株、提高抗感染療效、控制醫(yī)院感染、延長(zhǎng)抗菌藥物使用周期等方面具有重要意義。

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Clinical distribution and drug resistance characteristics of common non-fermentation bacteriaWANG Jun,LIU Yong*(Clinical Laboratory,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the clinical distribution and drug resistance characteristics of common non-fermentation bacteria in our hospital,to provide theoretical basis for clinical application of antibiotics reasonably.MethodsA statistical analysis was performed for the bacteria ratio,specimens source,clinical distribution,the ratio of MDR,XDR,PDR and drug susceptibility test of non-fermentation bacteria from 2012 to 2014.Results5 270 strains (27.48%) of non-fermentation bacteria were islolated from 2012 to 2014,and the Acinetobacter baumannii,Pseudomonas aeruginosa and Stenotrophomonas maltophilia counted for 50.70%,38.35% and 4.95% respectively.Most strains were isolated from sputum specimens (66.26%)which were mainly distributed in the first intensive care unit (21.14%) and the first respiratory department with medical intensive care unit (12.33%).The rates of Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa with MDR,XDR and PDR (except sputum specimens) were lower than total rate.The drug resistance of Acinetobacter baumannii was severe,most of the resistant rate were more than 80%.The resistant rate of most antibiotics to Pseudomonas aeruginosa was more than 90%,and the resistance to imipenem and meropenem was gradually increasing by 40% year by year.The resistance of Stenotrophomonas maltophilia increased slowly.The resistance of Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa (except sputum specimens) was lower than total resistance (P<0.05),but no significant difference was found between the resistance of Stenotrophomonas maltophilia (except sputum specimens) and the total resistance (P>0.05).ConclusionThe resistance of non-fermentation bacteria to common antibiotics was various with complex resistant mechanism.In the treatment of non-fermentation bacteria,antibiotics should be used rationally in combination with laboratory medicine sensitivity results to effectively control the nosocomial infection.

Key words：Non-fermentation bacteria;Nosocomial infection;Drug resistance

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602028

*通信作者

收稿日期：2015-07-03