植　凡，李先承，梁　輝*

1.深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，深圳 510-109；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，大連 116011

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良性前列腺增生伴發(fā)膀胱結(jié)石不同治療方法的臨床效果研究

植凡1，李先承2，梁輝1*

1.深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，深圳 510-109；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，大連 116011

[摘要]目的觀察恥骨上膀胱切開取石術(shù)、氣壓彈道碎石術(shù)聯(lián)合前列腺電切術(shù)、鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合前列腺電切術(shù)，同時聯(lián)用藥物治療良性前列腺增生伴發(fā)膀胱結(jié)石患者的療效。方法選取2010年1月至2015年1月經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診的前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者121例，隨機(jī)分為開放手術(shù)組(n=45)、氣壓碎石組(n=39)和鈥激光碎石結(jié)組(n=37)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用坦索羅辛(0.2 mg/d)和(或)非那雄胺(5 mg/d)治療。記錄三組患者的術(shù)中情況及術(shù)后指標(biāo)。結(jié)果開放手術(shù)組的取石時間、手術(shù)時間均較其余兩組短(P<0.05)；氣壓碎石組和鈥激光碎石組的術(shù)中出血量、術(shù)后最大尿流率、住院時間、術(shù)后膀胱沖洗及導(dǎo)尿管滯留時間均優(yōu)于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組并發(fā)癥的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。氣壓碎石組和鈥激光碎石組相比，僅在取石時間上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論相較于開放手術(shù)，氣壓彈道碎石術(shù)和鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合前列腺電切術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、風(fēng)險較低等優(yōu)點，具有很高的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]良性前列腺增生；膀胱結(jié)石；氣壓彈道碎石術(shù)；鈥激光碎石術(shù)

0引言

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性常見疾病，約10%伴發(fā)有膀胱結(jié)石[1]。以往的主要治療手段為恥骨上膀胱切開取石術(shù)[2]，但由于開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后傷口感染率較高、并發(fā)癥多、住院時間長，加之BPH患者普遍年齡較大、耐受能力較差，故應(yīng)尋找創(chuàng)傷更小，風(fēng)險更低的手術(shù)方法。近年來氣壓彈道碎石術(shù)和鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合前列腺電切術(shù)被應(yīng)用于臨床，本研究采用三種不同的手術(shù)方法對BPH合并膀胱結(jié)石患者進(jìn)行手術(shù)，同時配合藥物治療，探討其治療效果，以期為該病的臨床治療提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取2010年1月至2015年1月經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診的前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者121例，隨機(jī)分為傳統(tǒng)恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)結(jié)合普通電切鏡手術(shù)組(開放手術(shù)組，45例)、氣壓彈道碎石手術(shù)結(jié)合普通電切鏡手術(shù)組(氣壓碎石組，39例)和鈥激光碎石結(jié)合普通電切鏡手術(shù)組(鈥激光碎石組，37例)。排除有前列腺癌、前列腺手術(shù)史、精神源性膀胱、尿道狹窄、膀胱頸攣縮及其他嚴(yán)重并發(fā)癥不能施行手術(shù)的患者，所有患者均已知情并自愿加入本研究。

1.2治療方法三組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，開放手術(shù)組取平臥位，做恥骨上縱切口，切口大小以能取出結(jié)石并盡量小為宜，結(jié)石取出后做臨時膀胱造瘺，再改為截石位行電切鏡前列腺剜除術(shù)。氣壓碎石組取截石位，于直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱，用氣壓彈道碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎為5 mm以下的碎渣，用Ellik灌洗器多次灌洗至結(jié)石渣清理干凈，再行電切鏡前列腺剜除術(shù)。鈥激光碎石組取截石位，于直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱，根據(jù)結(jié)石的大小和質(zhì)地將鈥激光能量設(shè)置為 0.5～1.5 J 和 5～20 Hz,將擊碎為5 mm以下的碎渣，用Ellik灌洗器多次灌洗至結(jié)石渣清理干凈，再行電切鏡前列腺剜除術(shù)。三組患者均置留 F22三腔導(dǎo)尿管，進(jìn)行常規(guī)生理鹽水沖洗，應(yīng)用坦索羅辛(0.2 mg/d)和(或)非那雄胺(5 mg/d)治療。

1.3觀察指標(biāo)觀察三組患者的手術(shù)情況、手術(shù)后指標(biāo)。手術(shù)情況包括取石時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量。手術(shù)后指標(biāo)包括術(shù)后最大尿流率、住院時間、持續(xù)膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管滯留時間和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1基本情況三組患者的年齡、結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量、前列腺體積、術(shù)前IPSS評分、最大尿流率等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性,見表1。

表1　三組患者的一般情況比較

2.2三組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較121例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無膀胱破裂、電切綜合征、嚴(yán)重失血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，結(jié)石無殘留或殘留結(jié)石<3 mm，術(shù)后膀胱功能恢復(fù)良好，排尿通暢。開放手術(shù)組的取石時間、手術(shù)時間均較其余兩組縮短(P<0.05)；氣壓碎石組和鈥激光碎石組的術(shù)中出血量、術(shù)后最大尿流率、住院時間、術(shù)后膀胱沖洗及導(dǎo)尿管滯留時間均優(yōu)于開放手術(shù)組(P<0.05)；氣壓碎石組和鈥激光碎石組的取石時間、手術(shù)時間較開放手術(shù)組延長(P<0.05)；三組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。氣壓碎石組的取石時間較鈥激光碎石組縮短(P<0.05)，見表2。

表2　三組患者的術(shù)前及術(shù)中情況比較

注：*與開放手術(shù)組比較，P<0.05；#與氣壓碎石組比較，P<0.05

3討論

良性前列腺增生患者常伴發(fā)有膀胱結(jié)石，BPH引起的膀胱排空障礙及尿潴留，下尿路梗阻導(dǎo)致尿中晶體、細(xì)胞、微結(jié)石等滯留于膀胱、梗阻繼發(fā)感染及上尿路結(jié)石下排受阻是膀胱結(jié)石形成的主要原因[3-4]。目前經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(Transurethral resection of prostate,TRUP)是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，伴發(fā)膀胱結(jié)石是BPH的重要手術(shù)指征，但傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量大、易發(fā)生各種并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)時間長等缺點，故探索風(fēng)險更低的微創(chuàng)手術(shù)成為研究熱點[5-7]，本研究采用三種不同的手術(shù)方法并配以坦索羅辛(0.2 mg/d)和(或)非那雄胺對BPH伴發(fā)膀胱結(jié)石的患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，氣壓彈道碎石術(shù)和鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合前列腺電切術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、風(fēng)險較低等優(yōu)點。

氣壓彈道碎石技術(shù)是一種高效的膀胱腔內(nèi)碎石技術(shù)，該技術(shù)通過將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將其擊碎，屬于機(jī)械沖擊碎石的方法，具有無電能、產(chǎn)生熱能極少、不會產(chǎn)生熱損傷、沖擊前后振幅小、碎石效率較高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[8]。國內(nèi)外研究證明[9-11]，該方法在手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)出血量、并發(fā)癥發(fā)生等方面優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，本研究結(jié)果與之一致。但在行氣壓彈道碎石聯(lián)合前列腺電切術(shù)時，也應(yīng)該注意必須先行氣壓彈道碎石，并將碎石完全清除干凈之后，再行前列腺電切術(shù)，同時患有出血性疾病、嚴(yán)重泌尿系感染、膀胱容量過小、輸尿管狹窄及明顯扭曲者需慎用該方法。

鈥激光波長2.1 μm，脈沖式釋放，發(fā)射時間段，所產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，并且將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。鈥激光對人體組織的穿透深度僅為0.4 mm，且碎石時水可以吸收大量能量，故對周圍組織的損傷很小，一般不易發(fā)生黏膜損傷、膀胱穿孔等并發(fā)癥，安全性極高，同時還有操作方便，視野清晰等優(yōu)點[12-13]。本研究結(jié)果顯示，鈥激光能夠?qū)⑤^大較硬的結(jié)石充分粉碎，碎石的成功率和清除率高，且手術(shù)一次經(jīng)尿道即可完成，創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，除取石時間外，氣壓彈道組和鈥激光組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后最大尿流率、住院時間、術(shù)后膀胱沖洗、導(dǎo)尿管滯留時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況等并無差異。但有學(xué)者[14-15]認(rèn)為鈥激光碎石術(shù)要優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)，其原因是由于：①與氣壓彈道碎石相比，鈥激光產(chǎn)生的振幅更小，結(jié)石位移小，碎石成功率更高；②鈥激光的瞬間能量高，可粉碎不同質(zhì)地和密度的結(jié)石，產(chǎn)生的碎石體積也更小，結(jié)石排凈率更高；③鈥激光可對軟組織進(jìn)行汽化、切割和止血，可同時處理息肉、狹窄和出血，當(dāng)合并輸尿管息肉等梗阻性病變時，也可進(jìn)行處理。歐洲一項納入了854位被調(diào)查的研究也顯示[16]，40.1%的泌尿外科醫(yī)生選擇用鈥激光碎石法作為治療前列腺增生伴發(fā)膀胱結(jié)石的首選微創(chuàng)手術(shù)方法。聯(lián)合藥物治療可減少手術(shù)干預(yù)的次數(shù)，降低各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，如應(yīng)用α受體阻滯劑或5α還原酶抑制劑，可緩解患者的下尿路癥狀，解除梗阻，尤其對于前列腺體積>25 mL及合并中重度膀胱出口梗阻的患者效果更為明顯。Millán-Rodríguez等[17]的研究顯示，手術(shù)聯(lián)合藥物可以起到良好的治療效果，與本研究結(jié)果一致。

總之，氣壓彈道碎石及鈥激光碎石聯(lián)合前列腺電切術(shù)較恥骨上膀胱切開取石術(shù)具有明顯優(yōu)勢，具有很高的臨床應(yīng)用價值。

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Clinical efficacy of dfferent operations for benign prostatic hyperplasia combined with urinary bladder calculiZHI Fan1,LI Xian-cheng2,LIANG Hui1*(1.Department of Urology, People′s Hospital of Longhua New District,Shenzhen 510109,China;2.Department of Urology,The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116011,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of suprapubic lithotomy,pneumatic lithotripsy(PL),Ho-YA Glithotripsy(HLL) and transurethral resection of the prostate (TURP) for benign prostatic hyperplasia patients with urinary bladder calculi.Methods121 cases of benign prostatic hyperplasia patients with urinary bladder calculi from January 2010 to January 2015 were randomized into three groups:open surgery group(n=45),PL group(n=39) and HLL group(n=37).All patients were given tamsulosin 0.2 mg/d or finasteride 5 mg/d after operation.The intraoperative conditions,the postoperative index of the three groups were analyzed.ResultsOpen surgery group had shorter stoneremoval time and operation time than those of the other two groups (P<0.05).The mean bleeding volume,peak flow rate of urine,length of stay,time of washing bladder and catheter retention time of PL group and HLL group were better than those of open surgery group(P<0.05).There was significant difference in complication among the three groups (P>0.05).Between PL group and HLL group,only the difference of stone-removal time had significant difference(P<0.05).ConclusionCompared with open operation,Pneumatic lithotripsy and Ho-YAG lithotripsy are more efficient and safe than suprapubic urinary bladder calculiotomy and has better clinical application value.

Key words：Benign prostatic hyperplasia;Urinary bladder calculi;Pneumatic lithotripsy;Ho-YAG lithotripsy

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602020

*通信作者

基金項目：國家自然科學(xué)基金(81572505)

收稿日期：2015-10-11