范智波

眉山市人民醫(yī)院藥劑科，四川 眉山 610020

?

右美托咪定對(duì)開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)中疼痛的影響

范智波

眉山市人民醫(yī)院藥劑科，四川 眉山 610020

[摘要]目的觀察右美托咪定對(duì)開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)中疼痛、止痛劑消耗和不良反應(yīng)的影響。方法將80例七氟醚-芬太尼麻醉下進(jìn)行顱骨切開(kāi)術(shù)的患者隨機(jī)分為2組。從手術(shù)開(kāi)始直至皮膚縫合期間，觀察組給予右美托咪定0.5 mg/(kg·h)，對(duì)照組給予相同劑量的安慰劑。在麻醉蘇醒室中靜脈注射曲馬多(0.5 mg/kg)直至患者麻醉評(píng)分≤4分。記錄術(shù)后曲馬多消耗量、鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后嘔吐評(píng)分(Postoperative nausea and vomiting scores，PONVs)和不良反應(yīng)。結(jié)果兩組患者性別比例、手術(shù)特點(diǎn)和鎮(zhèn)靜水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后右美托咪定可降低曲馬多消耗量及術(shù)后嘔吐評(píng)分。觀察組患者術(shù)后嘔吐的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論術(shù)中靜脈滴注右美托咪定可以有效緩解術(shù)后患者的疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，減輕曲馬多致術(shù)后嘔吐的癥狀。

[關(guān)鍵詞]鎮(zhèn)痛；神經(jīng)外科；右美托咪定；疼痛治療

0引言

臨床研究表明，80%以上有開(kāi)顱手術(shù)史的患者均有不同程度的術(shù)后疼痛經(jīng)歷，而其中50%以上的患者還可能伴隨長(zhǎng)期的慢性頭痛[1-2]，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足可能導(dǎo)致焦慮、高血壓的發(fā)生，更嚴(yán)重的還有可能導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)出血。阿片類藥物雖然能夠很好地抑制疼痛，但其可能會(huì)引起蘇醒延遲、高碳酸血癥、呼吸抑制、顱內(nèi)壓升高和術(shù)后嘔吐等現(xiàn)象。因此，在神經(jīng)外科手術(shù)中，除了給予一般的止痛劑外，還要對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行研究。

右美托咪定是一種具有高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，除了具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用外，還能降低患者的呼吸抑制，常被用于神經(jīng)外科的治療[3-6]。最近研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期使用右美托咪定或氯壓定可以減少阿片類藥物的用量，加強(qiáng)各種手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果[7-9]。筆者采用多元分析方法研究開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中使用右美托咪定輸注的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.2研究方法兩組患者以圍術(shù)期開(kāi)始為研究起點(diǎn)，進(jìn)入手術(shù)室后，觀察組患者給予右美托咪定0.5 mg/(kg·h)，對(duì)照組給予相同劑量安慰劑，直至手術(shù)結(jié)束。在麻醉蘇醒室中給患者靜脈注射曲馬多0.5 mg/kg，按照口述描繪評(píng)分法對(duì)患者的麻醉狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分(0分為不引人注意的痛，1分為剛剛注意到的痛，2分為很弱的痛，3分為弱痛，4分為輕度痛，5分為中度痛，6分為強(qiáng)痛，7分為劇烈痛，8分為很強(qiáng)烈的痛，9分為嚴(yán)重痛，10分為極劇烈痛，11分為難以忍受的痛)?；颊咴u(píng)分≤4時(shí)，將其轉(zhuǎn)移至病房，記錄術(shù)后24 h的曲馬多消耗量、鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后嘔吐評(píng)分(Postoperative nausea and vomiting scores，PONVs)和不良反應(yīng)。治療過(guò)程中如果患者突然躁動(dòng)明顯，均給予臨時(shí)靜注負(fù)荷劑量丙泊酚追加鎮(zhèn)靜效果；需要降壓治療時(shí)統(tǒng)一采用烏拉地爾。術(shù)后24 h為研究終點(diǎn)。

1.3觀察指標(biāo)患者進(jìn)入麻醉蘇醒室后30、60、90 min的鎮(zhèn)靜評(píng)分和術(shù)后嘔吐評(píng)分；將患者轉(zhuǎn)移至病房后2、4、8、12 h的術(shù)后嘔吐評(píng)分；術(shù)后24 h內(nèi)其他不良事件發(fā)生率。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用VRS評(píng)分法[11]，鎮(zhèn)靜評(píng)分則根據(jù)拉姆齊量表[12]。術(shù)后嘔吐評(píng)分：0分為不存在；1分為惡心但不需要治療；2分為惡心需要治療；3分為嚴(yán)重的消化道反應(yīng)。

2結(jié)果

2.1一般情況比較本研究共納入80例患者，其中每組各有2例患者需要二次手術(shù)而被剔除，最后納入76例患者(每組36例)。兩組患者在性別、年齡、BMI、ASA評(píng)分、疾病史、手術(shù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較(例)

2.2手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)中芬太尼用量?jī)山M的手術(shù)時(shí)間及拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.128，P=0.052)，觀察組芬太尼的消耗量低于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2　兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)中芬太尼用量比較

2.3鎮(zhèn)靜評(píng)分和術(shù)后嘔吐評(píng)分兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的術(shù)后嘔吐評(píng)分均低于對(duì)照組，且發(fā)生嚴(yán)重嘔吐的例數(shù)少于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4曲馬多消耗量觀察組術(shù)后0～2 h、2～6 h內(nèi)的曲馬多消耗量低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6～12 h、12～24 h內(nèi)，雖然觀察組曲馬多用量略低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表3　兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜、嘔吐評(píng)分比較(IQR)

表4　兩組曲馬多在術(shù)后不同時(shí)間段內(nèi)消耗量比較(mg)

2.5不良事件發(fā)生率實(shí)驗(yàn)期間，對(duì)照組38例患者中出現(xiàn)血壓下降2例，心動(dòng)過(guò)緩1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.89%；觀察組出現(xiàn)血壓下降1例，情緒抑郁1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

隨著神經(jīng)外科手術(shù)的快速發(fā)展，臨床上針對(duì)術(shù)后疼痛的治療方案很多。非甾體消炎藥是神經(jīng)外科手術(shù)后比較理想的輔助鎮(zhèn)痛藥物，能夠持續(xù)減輕頭痛，減少嗎啡用量，減少阿片類藥物的不良反應(yīng)。但由于傳統(tǒng)的非甾體類消炎藥具有抗血小板聚集、誘發(fā)顱內(nèi)出血等不良反應(yīng)，使其在腦外科應(yīng)用中受到限制[13]。顱骨切開(kāi)術(shù)患者較其他外科手術(shù)患者需忍受更大的疼痛，但臨床醫(yī)生可能由于懼怕術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑給患者帶來(lái)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，通常不建議給開(kāi)顱手術(shù)患者使用鎮(zhèn)痛劑[14-15]。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性等特點(diǎn)[16-17]，2009年被FDA批準(zhǔn)用于臨床。研究證實(shí)，其不僅可使患者得到滿意的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)具有穩(wěn)定血壓及減少止痛、利尿等藥物使用劑量的作用[18]，但目前將該藥用于開(kāi)顱手術(shù)術(shù)中的研究仍少見(jiàn)。本研究對(duì)術(shù)中使用右美托咪定和安慰劑的患者的手術(shù)時(shí)間及拔管時(shí)間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組的手術(shù)、拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，術(shù)中使用右美托咪定可以減少鎮(zhèn)痛劑的用量，緩解術(shù)中疼痛；同時(shí)右美托咪定可以在一定程度上減輕患者的術(shù)后嘔吐癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

靜脈滴注右美托咪定可能出現(xiàn)心率減慢及血壓下降的不良反應(yīng)[19]。本研究中，未見(jiàn)由于該藥相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)致被迫停藥的事件發(fā)生，可能與入組時(shí)已剔除低血壓及心動(dòng)過(guò)緩的患者有關(guān)。

曲馬多能夠作用于μ阿片類受體，促進(jìn)5-羥色胺釋放，抑制去甲腎上腺素再攝取，常用于神經(jīng)外科患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療[20]。曲馬多具有與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物相同的鎮(zhèn)痛效果，但不引起與非甾體類消炎藥合用產(chǎn)生的血小板聚集作用，但可以引起嚴(yán)重的術(shù)后嘔吐癥狀[21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中給予右美托咪定8 h內(nèi)，觀察組術(shù)后嘔吐評(píng)分低于對(duì)照組；而8～12 h后兩組術(shù)后嘔吐評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)其原因：①右美托咪定可以減少手術(shù)過(guò)程中的芬太尼用量，這可能有助于緩解患者前期的術(shù)后嘔吐癥狀；②右美托咪定可以減少患者在術(shù)后6 h內(nèi)的曲馬多用量。

綜上所述，術(shù)中給予右美托咪定靜脈滴注可以明顯緩解術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛劑的用量。此外，右美托咪定可以縮短患者的拔管時(shí)間，減輕由于服用抗炎藥物引起的術(shù)后嘔吐癥狀，降低圍術(shù)期心動(dòng)過(guò)緩及過(guò)度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mordhorst C,Latz B,Kerz T,et al.Prospective assessment of postoperative pain after craniotomy[J].J Neurosurg Anesthesiol,2010,22:202-206.

[2]Gottschalk A,Berkow LC,Stevens RD,et al.Prospective evaluation of pain and analgesic use following major elective intracranial surgery[J].J Neurosurg,2007,106:210-216.

[3]Schnabel A,Reichl SU,Poepping DM,et al.Efficacy and safety of intraoperative dexmedetomidine for acute postoperative pain in children:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Paediatr Anaesth,2013,23:170-179.

[4]張曄,席紅杰.右美托咪定在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(2):317-319.

[5]Bekker A,Sturaitis MK.Dexmedetomidine for neurological surgery[J].Neurosurgery,2005,57:1-10.

[6]Blaudszun G,Lysakowski C,Elia N,et al.Effect of perioperative systemicalpha2 agonists on postoperative morphine consumption and painintensity:systematic review andmeta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology,2012,116:1312-1322.

[7]喬暉,梁偉民.神經(jīng)外科圍術(shù)期液體治療[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(2):225-227.

[8]Schnabel A,Meyer-Friessem CH,Reichl SU,et al.Is intraoperative dexmedetomidine a new option for postoperative pain treatment? A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Pain,2013,154:1140-1149.

[9]王小江,趙建生.小劑量鹽酸右美托咪定在全身麻醉蘇醒拔管期的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(11):2019-2020.

[10]Klimek M,Ubben JF,Ammann J,et al.Pain in neurosurgically treated patients:a prospective observational study[J].J Neurosurg,2006,104:350-359.

[11]West BT.Analyzing longitudinal data with the linear mixed models procedure in SPSS[J].Eval Health Prof,2009,32:207-228.

[12]Ramsay MA,Savege TM,Simpson BR,et al.Controlled sedation with alphaxalone alphadolone[J].Br Med J,1974,2:656-659.

[13]Ohtani N,Yasui Y,Watanabe D,et al.Perioperative infusion of dexmedetomidine at a high dose reduces postoperative analgesic requirements:a randomized control trial[J].J Anesth,2011,25:872-878.

[14]Sato K,Kimura T,Nishikawa T,et al.Neuroprotective effects of a combination of dexmedetomidine and hypothermia after incomplete cerebral ischemia in rats[J].Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(3):377-382.

[15]Schoeler M,Loetscher PD,Rossaint R,et al.Dexmedetomidine is neuroprotective in an in vitro model for traumatic brain injury[J].BMC Neurol,2012,12(1):20.

[16]Afonso J,Reis F.Dexmedetomindine:current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol,2012,62(1):118-133.

[17]Hoy SM,Keating GM.Dexmedetomidine:a review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for procedural sedation[J].Drug,2011,7(11):1481-1501.

[18]Esmaoglu A,Ulgey A,Akin A,et al.Comparison between dexedetomidine and midazolam for sedation of sclampsia patients in the intensive care unit[J].Journal of Critical Care,2009,24(4):551-555.

[19]張瑤,李偉彥.右美托咪定臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(4):693-695.

[20]張明,向鏡芬,楊詳.右美托咪定在神經(jīng)外科手術(shù)后鎮(zhèn)靜治療中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(22):3-5.

[21]陳思靜.曲馬多的臨床應(yīng)用進(jìn)展分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13(12):36.

Effect of intraoperative dexmedetomidine on post-craniotomy painFAN Zhi-bo (Department of Pharmacy,People′s Hospital of Meishan City,Meishan 610020,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of dexmedetomidine on pain,analgesic consumption and adverse reaction in patients after craniotomy.MethodsEighty patients were randomly allocated into two equal groups to receive a continuous dexmedetomidine infusion of 0.5 mg/(kg·h) (DEX group) or placebo (control group) during operation.Intravenous tramadol 0.5 mg/kg had not been administered until the anesthesia sore≤4.Tramadol consumption,sedation scores,postoperative nausea and vomiting (PONV) scores,and other adverse reactions were recorded.ResultsThere was no significant difference in demographic data,surgical characteristics and sedation levels between the two groups (P>0.05).Postoperative dexmedetomidine could reduce tramadol consumption and PONV scores (P<0.05).The incidence of PONV in DEX group was lower than that of control group (P<0.05).ConclusionIntraoperative dexmedetomidine infusion can relieve the degree of pain and analgesic consumption after craniotomy with low incidence of PONV induced by tramadol.

Key words：Analgesia;Neurosurgery;Dexmedetomidine;Pain management

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602017

收稿日期：2015-08-04