張　琳，李月成，夏春雷

1.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海 200040；2.甘肅天水市68202部隊醫(yī)院內(nèi)科，甘肅 天水 741000

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Aalst胰島素輸注方案對非糖尿病患者顱腦外傷術(shù)中血糖及乳酸水平的影響

張琳1*，李月成2，夏春雷2

1.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海 200040；2.甘肅天水市68202部隊醫(yī)院內(nèi)科，甘肅 天水 741000

[摘要]目的探討Aalst胰島素輸注方案對非糖尿病患者顱腦外傷術(shù)中血糖及乳酸水平的影響。方法選擇60例顱腦外傷24 h內(nèi)入院急診手術(shù)治療的非糖尿病患者，隨機分為治療組和對照組。對照組采用輸注生理鹽水治療，治療組在麻醉誘導后采用Aalst胰島素調(diào)控模式調(diào)控血糖。術(shù)中每隔20 min測定血糖、血鉀及乳酸1次，觀察變化趨勢以及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果兩組患者術(shù)前、術(shù)中一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組相比，治療組術(shù)后住院時間顯著縮短(P<0.05)，術(shù)后感染發(fā)生率降低(P<0.01)；治療組患者術(shù)中血糖5.3～8.9 mmol/L，低于對照組(P<0.01)。隨著手術(shù)時間延長，兩組乳酸水平均明顯升高，并發(fā)生高乳酸血癥；治療組血乳酸水平低于對照組(P<0.05)。血糖、乳酸值越低，預(yù)后越好。結(jié)論Aalst胰島素輸注方案能有效控制術(shù)中血糖水平，降低乳酸，進而降低術(shù)后感染率，縮短住院時間，有利于改善患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]胰島素調(diào)控；顱腦外傷；血糖；乳酸；預(yù)后

0引言

顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷[1]。損傷會引起機體應(yīng)激反應(yīng)，導致顱腦外傷應(yīng)激性高血糖的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中高血糖與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率相關(guān)[2]。血糖異常波動對患者的搶救及預(yù)后都有非常嚴重的影響。因此，對顱腦外傷術(shù)中血糖的調(diào)控非常重要。隨著靶控技術(shù)的引入，臨床上有較多的術(shù)中調(diào)控血糖的胰島素輸注方案，本文通過觀察Aalst胰島素調(diào)控模式對顱腦外傷術(shù)中血糖、乳酸調(diào)控的效果，以及對患者預(yù)后的影響，探討顱腦損傷患者血清中血糖、乳酸水平變化與患者病情嚴重程度及預(yù)后的相關(guān)性，并為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料納入我院2013年1月至2014年5月顱腦外傷24 h內(nèi)入院進行急癥手術(shù)治療的60例患者。入院前對患者進行Glasgow昏迷量表評分(GCS)，G1組(0～6分)16例，G2組(7～11分)26例，G3組(12～15分)18例。男38例，女22例，年齡(51.43±8.16)歲。所有患者隨機分為治療組(Aalst胰島素調(diào)控治療)和對照組(生理鹽水治療)，每組30例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。術(shù)前排除糖尿病。診斷標準：術(shù)前癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L。其中車禍38例，墜落傷8例，重物擊傷9例，跌傷5例。性質(zhì)：硬膜外血腫22例，硬膜外血腫合并硬膜下血腫15例，腦實質(zhì)內(nèi)血腫8例，硬膜外血腫合并腦實質(zhì)內(nèi)血腫8例，硬膜下血腫合并腦實質(zhì)內(nèi)血腫7例。

1.2胰島素輸注治療組麻醉誘導后開始由中心靜脈持續(xù)輸注胰島素，直至手術(shù)結(jié)束。對照組輸注生理鹽水直至手術(shù)結(jié)束。每隔20 min測量血糖水平，根據(jù)Aalst胰島素輸注方案調(diào)整輸注速度[3]，達到理想控制范圍(4.4～6.1 mmol/L)。

1.3數(shù)據(jù)采集患者入院后1 h內(nèi)未經(jīng)治療或未輸注含糖液體時抽取靜脈血5 mL，進行生化指標檢測，包括肝腎功能、血糖、乳酸、電解質(zhì)等。采集手術(shù)過程中、麻醉誘導后、切皮后、減壓時、手術(shù)結(jié)束時間點的血糖、乳酸值。

1.4預(yù)后判斷對患者預(yù)后的評價采用格拉斯哥評分。死亡：植物生存、長期昏迷至去皮質(zhì)去大腦強直狀態(tài)；重殘：需他人照顧；中殘：生活能自理；良好：成人能工作學習?；颊哳A(yù)后分級為死亡、差(包括植物生存、長期昏迷至去皮質(zhì)去大腦強直狀態(tài)，重殘，中殘)、良好。

2結(jié)果

2.1患者一般資料兩組患者在性別、年齡、乳酸及血糖、肝腎功能指標、手術(shù)時間方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后住院時間顯著縮短，術(shù)后感染發(fā)生率明顯下降(P<0.05，P<0.01)，見表1。

2.2入院時血糖、乳酸水平與GCS評分的關(guān)系G1組血糖、乳酸高于G2、G3組(F=23.146,P=0.000)，且G2組高于G3組(t=7.373,P=0.000)。GCS評分越低，血糖、乳酸水平越高。見表2。

表1　患者一般資料比較

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

表2　血糖、乳酸水平與GCS的關(guān)系(mmol/L)

2.3兩組患者血糖、乳酸水平比較患者術(shù)中維持血糖水平為5.3～8.9 mmol/L。與對照組比較，治療組患者麻醉誘導后、切皮后、減壓時、手術(shù)結(jié)束時間點的血糖水平降低(P<0.05或P<0.01)。隨著手術(shù)時間的延長，兩組患者乳酸水平逐漸升高，在手術(shù)結(jié)束后，乳酸有所下降。此外，除了麻醉誘導后外，其他時間點治療組的血乳酸水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

2.4入院時血糖、乳酸水平和預(yù)后的關(guān)系60例患者經(jīng)積極治療，預(yù)后良好32例，殘疾12例(植物生存3例，重度殘疾3例，中殘6例)，死亡6例。見表4。由表4可見，死亡組的血糖為(15.52±1.39) mmol/L，高于其他兩組，三組比較差異有統(tǒng)計學意義(F=19.146，P=0.000)。其中，預(yù)后差組血糖高于預(yù)后良好組(t=6.347,P=0.000)。結(jié)果表明，血糖水平越接近正常，預(yù)后越好。

表4　血糖、乳酸水平與預(yù)后的關(guān)系(mmol/L )

3討論

顱腦外傷會引發(fā)機體的應(yīng)激反應(yīng)，即使患者無糖尿病病史，也會導致高血糖的發(fā)生和胰島素抵抗。其原因是由于應(yīng)激反應(yīng)激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素等異常分泌增多，胰島素合成和釋放減少，導致反應(yīng)性高血糖。而長時間的高血糖會給機體帶來很多不利影響，不但對各組織器官產(chǎn)生病理影響，嚴重時還導致急慢性并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。近年研究發(fā)現(xiàn)，血糖水平是判斷顱腦損傷嚴重程度和預(yù)后的重要指標，血糖越高，預(yù)后越差，有效控制高血糖可改善患者預(yù)后[6-7]。秦龍等[8]報道，胰島素強化治療不僅能控制血糖，還可以改善機體的免疫功能，降低感染率，從而改善預(yù)后。

在本組病例中，血糖增高程度與GCS評分顯著相關(guān)，評分越低，血糖水平越高。說明入院時的血糖水平結(jié)合GCS評分，在一定程度反映了顱腦損傷的嚴重程度。因此，對顱腦外傷應(yīng)激性高血糖的調(diào)控非常重要。目前臨床上多采用輸注胰島素來控制血糖。李毅等[9]通過對腦出血患者早期高血糖與近期死亡率相關(guān)性的Meta分析得出結(jié)論，早期高血糖增加自發(fā)性腦出血患者近期死亡風險。因此，早期嚴格控制血糖對于降低其短期死亡風險至關(guān)重要。但是嚴格控制血糖必然會增加低血糖的發(fā)生風險。Lecomte等[10]對調(diào)控術(shù)中血糖的研究進行總結(jié)，并制定Aalst 胰島素輸注方案。大量的臨床試驗表明，該方案調(diào)控血糖的效果滿意，有效降低了低血糖的發(fā)生率。Aalst 胰島素輸注方案的優(yōu)點在于臨床操作簡單方便，可以避免人為因素對研究的干擾。本研究顯示，治療組患者術(shù)后住院時間顯著縮短，術(shù)后感染發(fā)生率下降，說明強化胰島素治療控制血糖的同時，改善了患者的預(yù)后。此外，治療組麻醉誘導后、切皮后、減壓時、手術(shù)結(jié)束時間點的血糖水平低于對照組，且手術(shù)過程中無低血糖現(xiàn)象發(fā)生。同時，在輸注胰島素過程中注意補充氯化鉀，未出現(xiàn)低鉀血癥。血糖變化在一定程度上可以判斷顱腦損傷的程度，但并不是所有的急性顱腦損傷患者都會出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，因此，臨床上完全依賴血糖變化來判斷預(yù)后，稍顯欠缺，需要尋找更多的相關(guān)指標聯(lián)合判斷。目前研究發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷后，腦組織缺血缺氧，一方面出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，無氧酵解增加，細胞線粒體及細胞膜受到破壞，細胞內(nèi)鈣超載，引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高，損傷腦組織。另一方面無氧酵解增加，導致細胞內(nèi)乳酸堆積，腦組織和細胞內(nèi)酸中毒，破壞細胞功能及結(jié)構(gòu)，導致腦損傷。

乳酸主要通過丙酮酸羧化酶進行無氧代謝產(chǎn)生，反映了機體糖代謝和組織供氧情況。當組織出現(xiàn)低灌注、缺氧時，乳酸不能及時被清除，可出現(xiàn)高乳酸血癥[11-12]。此外，兒茶酚胺等激素異常分泌增加，加重周圍組織缺血缺氧，無氧糖酵解產(chǎn)生乳酸。研究證實，血乳酸水平與急性顱腦損傷病情嚴重程度呈正相關(guān)，是判斷急性重度顱腦損傷嚴重程度的早期、敏感的指標[13]。高乳酸血癥被視為組織缺血缺氧因素中預(yù)測死亡的重要指標，在一定程度上可預(yù)測患者的病死率[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，GCS評分越低，乳酸水平越高。說明乳酸水平與腦組織損傷程度密切相關(guān)。死亡組的血糖、乳酸水平高于其他兩組(P<0.05)，表明患者入院時的血糖、乳酸水平與預(yù)后有密切關(guān)系。術(shù)前血糖、乳酸水平越高，預(yù)后效果越差。而治療組患者進行Aalst 胰島素輸注方案調(diào)控后，乳酸水平較對照組明顯降低，預(yù)后效果明顯較好，說明隨著病情的好轉(zhuǎn)，兒茶酚胺等激素分泌減少，胰島素敏感性增加，抵抗減少，血糖得到控制，乳酸水平下降。因此，通過Aalst 胰島素調(diào)控模式的應(yīng)用，可有效改善非糖尿病患者顱腦損傷的預(yù)后。

綜上所述，急性顱腦損傷患者病情嚴重程度與血糖、乳酸水平密切相關(guān)。急性顱腦損傷后的高血糖、高乳酸狀態(tài)，結(jié)合GCS評分，不僅能較好地反映顱腦損傷的嚴重程度，同時也能較為客觀地預(yù)測顱腦損傷的預(yù)后。因此，在臨床上，監(jiān)測血糖、乳酸水平的變化，術(shù)中采用Aalst胰島素輸注方案，對于顱腦損傷的嚴重程度和預(yù)后評估、提高救治成功率和改善預(yù)后有一定的作用。

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Effect of Aalst glycemia insulin protocol on perioperative blood glucose and lactate control for non-diabetes patients undergoing craniocerebral trauma surgeryZHANG Lin1*,LI Yue-cheng2,XIA Chun-lei2(1.Anesthesia Department,Jing′an District Centre Hospital of Shanghai,Shanghai 200040,China;2.Medicine Department,68202 Military Hospital of Tianshui City,Tianshui 741000,China)

[Abstract]ObjectiveTo discuss the effect of Aalst glycemia insulin protocol on perioperative blood glucose control and prognosis of non-diabetes patients undergoing craniocerebral trauma surgery.MethodsSixty patients suffered from traumatic brain injury (within 24 h) and admitted to our hospital for surgery were included in the study.Patients were randomly divided into two groups:treatment group and control group.Insulin was infused constantly in treatment group according to Aalst glycemia insulin protocol after anesthesia induction.In control group,patients received regular insulin treatment.The blood glucose was compared between the two groups at different time points.The blood glucose,potassium and lactate were tested once every 20 min to prevent hypoglycemia.ResultsThere was no significant difference in patients′ general condition between the two groups(P>0.05).Compared with control group,the postoperative stay length in ICU of treatment group was shorter (P<0.05),and the incidence of postoperative infection was lower (P<0.01).The blood glucose level of treatment group (5.3～8.9 mmol/L) was lower than that of control group during the surgery.The blood lactate level of the two groups increased during the surgery,and the level in treatment group was lower than that of control group (P<0.05).Lower the blood glucose and lactate is,better the prognosis is.ConclusionAalst glycemia insulin protocol can effectively regulate the blood glucose and lactate levels during the surgery,decrease the incidence of postoperative infection,shorten stay length in ICU,improve the prognosis of patients effectively.

Key words：Insulin regulation;Traumatic brain injury;Blood glucose;Lactate;Prognosis

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602012

*通信作者

收稿日期：2015-10-13