柯敏

后內(nèi)側(cè)切口治療后Pilon骨折的臨床療效觀察

柯敏

目的 對后內(nèi)側(cè)切口治療后Pilon骨折的臨床效果進(jìn)行觀察。方法 選取Pilon骨折患者40例，并對其使用后內(nèi)側(cè)切口的手術(shù)方式進(jìn)行治療，觀察解剖復(fù)位情況。結(jié)果 40例患者傷口實現(xiàn)一期愈合，36例（90.0%）實現(xiàn)解剖復(fù)位，4例良好復(fù)位?；颊咂骄蠒r間為（16.3±2.2）周。結(jié)論 后內(nèi)側(cè)切口治療Pilon骨折，可以使骨折的復(fù)位以及固定良好、可靠，值得在臨床應(yīng)用。

后內(nèi)側(cè)切口；Pilon骨折

Pilon骨折屬于一種累及脛距關(guān)節(jié)面的遠(yuǎn)端脛骨骨折，通常指骨折中脛骨遠(yuǎn)端的1/3波及脛距關(guān)節(jié)面，出現(xiàn)嚴(yán)重粉碎、遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮及骨缺損情況[1]。該骨折一般發(fā)生在車禍驟停、高處墜落及絆腳前摔等情況中，骨折后嚴(yán)重影響患者的肢體活動，并伴有不可忍受的疼痛。臨床上治療Pilon骨折常采用后側(cè)入路手術(shù)治療，臨床效果突出。為驗證這一手術(shù)效果，本次研究選取本院收治的40例Pilon骨折患者，對其治療情況進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年8月～2013年2月收治的確診為Pilon骨折的患者40例作為研究對象，40例患者均使用后內(nèi)側(cè)切口的手術(shù)方式進(jìn)行治療。其中男24例，女16例?；颊吣挲g20～77歲，平均年齡（48.5±6.8)歲。15例高空墜落，14例走路扭曲，11例車禍損傷?；颊卟∏槎即嬖谶@閉合性外踝骨折，患處畸形患者行動能力下降，活動范圍受限等狀況?；颊呔褂煤髢?nèi)側(cè)切口治療，并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)護理手段，對骨折的移位進(jìn)行糾正與復(fù)位。通常使用根骨牽引以及石膏外固定的方式?；颊呷?，取仰臥位，進(jìn)行消毒鋪巾后，在患者踝后側(cè)開弧形切口，切開踝管從內(nèi)測連帶骨膜剝離小腿橫韌帶部分，并剝離消退十字韌帶的上束，并且沿著內(nèi)踝而下，向內(nèi)踝遠(yuǎn)端前方，一層層做出切口。牽開趾長屈肌腱與脛后肌，并且移開神經(jīng)血管束。使得脛骨下段內(nèi)側(cè)骨塊充分顯露出來，復(fù)位內(nèi)固定，一般使用螺釘或者加鋼板的方法。手術(shù)時，以及手術(shù)后1d，對患者使用2g的頭孢唑林。手術(shù)后48h，可以使患者自行活動足趾關(guān)節(jié)，拍攝患者正側(cè)位的踝關(guān)節(jié)X線片。手術(shù)后14d拆線，手術(shù)后40d可以下地行走，但不可負(fù)重。40d后復(fù)查結(jié)果如果顯示骨折已經(jīng)愈合，則患者可以正常、自由活動。

術(shù)后需要定期復(fù)查愈合狀況以及骨折復(fù)位情況，以30d為1個周期。治療時間為1～10d，平均治療時間為5.1d。

1.3 觀察指標(biāo) 對患者保持回訪，在手術(shù)后3周、6周、9周、12周之后保持每年1次的回訪。對患者的恢復(fù)狀況以及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察。使用踝-后足評分系統(tǒng)（Ankle Hindfoot Scale，AOFAS）評分系統(tǒng)，參照患者術(shù)后檢查的X線片，對患者的恢復(fù)狀況進(jìn)行評定。并對傷口愈合、時間骨折愈合時間、以及患者住院天數(shù)與手術(shù)治療時間等進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果

對所研究的Pilon骨折患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時間在

8～27個月，平均（17.5±2.1）個月。研究中患者的手術(shù)時間為（66.9±3.8）min，平均住院時間為（10.2±3.5）d。40例患者的愈合時間為11～21周，平均愈合時間為（16.3±2.2）周。其中有36例患者解剖復(fù)位，占據(jù)90.0%，其余4例為良性復(fù)位，占據(jù)10.0%。對患者治療后進(jìn)行AOFAS評分，平均得分為（90.2±2.3）分。

3 討論

在所有骨折類型中，后踝骨折較為常見。約占全部踝部骨折的7%到44%。其發(fā)生率較高，對患者行動能力損傷較大[2]。臨床需要使用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）進(jìn)行治療。后Pilon骨折，屬于后踝骨折中的一種，屬于臨床少見的特殊骨折類型，臨床治療后Pilon骨折難度較大[3]。后Pilon骨折，在Pilon骨折中的發(fā)病率約占5.6%[4]。既往資料[5]顯示，通常Pilon骨折主要采取保守治療、手術(shù)治療兩何種方式，其中保守治療以早期功能鍛煉為主，而手術(shù)治療則根據(jù)不同類型給予不同方式，但主要包括有限內(nèi)固定、石膏外固定、外側(cè)切口后路鋼板固定等。本次研究中的患者受到病情因素影響，均是下脛腓前韌帶完整而腓骨下端將實現(xiàn)阻礙，外側(cè)進(jìn)行切口時沒有辦法直視關(guān)節(jié)情況。雖然后側(cè)骨塊可以復(fù)位，但臨近骨折處的脛骨遠(yuǎn)端的嵌壓關(guān)節(jié)面無法進(jìn)行準(zhǔn)確固定和解剖復(fù)位，往往會給骨折愈合后造成嚴(yán)重的后遺癥。如果對患者應(yīng)用有限內(nèi)固定，則會因為患者的脛骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)疏松，造成骨折移位，并且采用此種方式往往需要采取外固定保護，將無法進(jìn)行早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉，容易造成骨折愈合后關(guān)節(jié)僵硬，給后期恢復(fù)帶來嚴(yán)重影響[6]。

通過X線檢查，可以對脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)進(jìn)行觀察。典型Pilon骨折的現(xiàn)象是后踝部干骺端的位移，其位移方向朝向內(nèi)側(cè)[7]。在X線片上，骨折呈現(xiàn)出“雙邊征”特征。進(jìn)行CT檢查發(fā)現(xiàn)后內(nèi)踝骨折塊較大，累及了內(nèi)后踝的一半左右，其存在關(guān)節(jié)面塌陷情況。采取X線檢查因拍攝不全面，易造成誤診以及漏診現(xiàn)象[8]。所以，有研究者針對X線對后Pilon骨折的檢查準(zhǔn)確性進(jìn)行實驗，結(jié)果表明X線片的檢查方式可重復(fù)性比較差，不建議作為臨床診斷的依據(jù)。在實際診斷時，最好結(jié)合CT檢測結(jié)果，為手術(shù)方案制定的科學(xué)合理做出保證[8]。

在當(dāng)前，醫(yī)學(xué)界對后Pilon骨折的入路還沒有統(tǒng)一意見，對于外側(cè)入路與內(nèi)側(cè)入路的選擇優(yōu)劣尚有爭議。然而，外側(cè)入路雖然具有并發(fā)癥較少，對手術(shù)部位充分暴露的特點[9]?？墒窃趯驪ilon骨折的治療上，單純使用外側(cè)通路，對骨折的糾正復(fù)位以及手術(shù)后固定效果并不理想。所以本次實驗通過后內(nèi)側(cè)入路的方式，對Pilon骨折進(jìn)行精確的復(fù)位以及可靠的固定。本次研究采取后內(nèi)側(cè)切口，容易翻開內(nèi)化骨折塊，暴露出關(guān)節(jié)的全貌，并在直視下進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端欠壓關(guān)節(jié)面的整復(fù)操作和固定操作。雖然存在血管神經(jīng)束與脛后肌的阻擋，對固定稍有影響，但可將脛后肌進(jìn)行分離，可使局部組織張力降低，使操作更輕松。固定采取螺釘或者T型支撐鋼板固定，有利于術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，磨合關(guān)節(jié)面，防止肉芽增生阻礙關(guān)節(jié)部位，發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或關(guān)節(jié)囊攣縮。

由此可見，對于后Pilon骨折患者采取后內(nèi)側(cè)切口治療，具有較大優(yōu)勢，臨床效果較好，值得推薦。

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[2] 黃若昆,謝鳴,余嘉,等.應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)設(shè)計脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)解剖鋼板的研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(10)：889-892.

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[9] 李志權(quán),曾雄,陳家鳴,等.分期切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨pilon骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(7)：74-75.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.050

江西 334100 上饒縣人民醫(yī)院 （柯敏）