胥亦龍

機械通氣治療重癥呼吸衰竭的體會

胥亦龍

目的 觀察機械通氣治療ICU重癥呼吸衰竭患者的效果。方法 對121例重癥呼吸衰竭并進行機械通氣治療的患者的資料進行回顧性分析。結果 全程行無創(chuàng)機械通氣78例（64.5%），治療后轉有創(chuàng)機械通氣40例（33.1%），最終治愈47例（38.8%），好轉58例（47.9%），死亡4例（3.3%），自動出院12例（9.9%）。結論 對重癥呼吸衰竭患者進行機械通氣為主的綜合搶救措施具有明確的臨床價值，掌握科學、正確的機械通氣方法非常重要。

呼吸衰竭；機械通氣；無創(chuàng)

最近數年來，無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）越來越廣泛的應用與臨床一線，并經證實為治療急、慢性呼吸衰竭的有效途徑而受到重視，以往的病例報道傾向于認為NIPPV更多的適用于輕、中度的呼吸功能衰竭，對重度呼吸衰竭的應用存在較大爭議[1]。本研究探討NIPPV治療重癥患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年2月～2013年8月，玉山縣人民醫(yī)院收治的各種原因導致的重癥呼吸衰竭患者121例，男78例，女43例，年齡45～88歲，平均(67.3±5.2)歲，患者均符合呼吸衰竭的相關標準[2]，且所有患者無存在影響面罩使用的特殊情況。基礎疾病主要為慢性阻塞性肺疾病68例，各種肺炎14例，肺間質纖維化18例，肺部腫瘤15例，其他因素6例。呼吸衰竭類型為I型呼吸衰竭48例，II型呼吸衰竭73例。伴發(fā)其他系統疾病有冠心病、心功能不全35例，糖尿病27例，高血壓37例，存在腦梗塞病史者41例。

1.2 治療方法 在對癥治療伴發(fā)疾病、并發(fā)癥的基礎上，進行抗生素抗炎、平喘、化痰、糾正水鈉平衡等處理，并采用我科配備的偉康公司的Synchrony雙水平呼吸機采用經鼻面罩正壓通氣進行輔助呼吸。首先均采取經鼻面罩NIPPV的方式進行，在向患者或家屬進行上機前溝通后，消除患者的不良心理影響，一般為半臥位，帶頭帶并初步調整面罩緊張度，使之即不漏氣又不造成過分壓迫不適[3]。然后一般設置初始為S/T模式，通氣頻率為14～20次/min（或者患者呼吸頻率基礎上減去3次/ min），吸氣時壓力值為10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼氣時壓力為3～4cmH2O，并隨患者的適應情況逐步增強壓力參數，但一般吸氣壓力最高不超過20cmH2O，呼氣壓力最高不超過6cmH2O，吸入氧氣濃度為35%～40%為宜，潮氣量根據患者體重浮動，一般為7mL/kg。治療過程中注意監(jiān)測患者生命體征改變，主要監(jiān)測項目為血壓、血氧飽和度、血液pH值、二氧化碳分壓、精神狀態(tài)等，可常規(guī)進行多功能心電監(jiān)護，以確保療效與安全，防止通氣不足或過度，并預防人機對抗等，當患者癥狀加重時，需要及時改變通氣方式為氣管插管機械通氣治療[4]。

1.3 撤機指征 經過治療后，患者自主呼吸頻率≤15次/ min，自主潮氣量≥5mL/kg，自行咳痰好，意識狀態(tài)可，血氣分析基本恢復，可進行間斷撤機試驗，并逐步延長脫機時間，病情無反復后撤機[5]。

2 結果

121例患者治療時間為2～18d，平均(6±1.3)d，全程行無創(chuàng)機械通氣78例（64.5%），治療效果不佳而轉有創(chuàng)機械通氣40例（33.1%），最終治愈47例（38.8%），好轉58例（47.9%），死亡4例（3.3%），自動出院12例（9.9%）。

3 討論

國內外的大量文獻報道機械通氣可以改善患者的高碳酸血癥[6]，并已經長期的應用于臨床實踐中，傳統的機械通氣方法多為氣管插管等有創(chuàng)通氣，同時近些年來隨著技術的進步和醫(yī)療理念的發(fā)展，也不斷有人將無創(chuàng)通氣支持應用于呼吸衰竭的治療中，可以有效地降低患者的呼吸頻率，減輕缺氧狀態(tài)，并有利于患者的順利撤機[7]。為此，應當先行積極治療患者的基礎疾病和并發(fā)癥等，并進行營養(yǎng)支持治療和各種生命體征監(jiān)測。

3.1 呼吸道通暢的管理 呼吸道的分泌物如果引流、排除不暢，不僅將加重呼吸困難，堵塞小呼吸道，降低肺換氣效率，增加呼吸肌做功，加重呼吸衰竭，并惡化原有的呼吸道感染。常用的應對方法有：（1）藥物祛痰：常用的有氨溴索、沐舒坦類等藥物，可口服或靜脈滴注，并囑患者多飲水，輔助稀釋痰液，利于咳出。（2）氣道管理：主要為氣道濕化、溫化及吸痰等，吸入氣體濕化不足時以導致鼻、咽部干痂形成，加重呼吸困難并引起患者局部不適，溫度過低時易刺激呼吸道分泌物增多，應保持吸入氣體在20℃以上；呼吸道分泌物增多時應進行吸痰處理，并進行翻身拍背等護理措施，促進痰液咳出。（3）緩解氣道痙攣：應用茶堿類、β2受體激動劑等藥物解除支氣管痙攣，放松小氣道平滑肌，緩解氣道阻塞狀態(tài)[8]。

3.2 基礎疾病及并發(fā)癥的處理 對導致患者病情加重的因素進行對癥處理，如炎癥、心功能減退、肝腎功能不全等；對伴發(fā)的冠心病、高血壓等疾病進行改善心肌供血、降壓、減輕心臟負擔等處理；同時存在糖尿病者，可直接使用胰島素將血糖控制在合理水平；對發(fā)生過上消化道潰瘍等病史的患者，應預防性使用抑制胃酸類即保護胃黏膜累藥物，防止疾病復發(fā)或加重；應定期檢查尿常規(guī)并記錄日出入量，預防腎功能衰竭的發(fā)生；對長期臥床的患者，還需要防止褥瘡等相關并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 感染的控制 因呼吸系統病變導致的呼吸衰竭多數伴有感染的癥狀，同時會導致患者機體免疫力降低，易出現各系統的感染而加重病情。故合理、有效的抗感染治療在本病處理中有重要意義。最佳的選擇應是依據藥敏實驗的結果使用有效的對應藥物，在藥敏試驗等待期間，或無條件進行本項檢查時，可根據經驗使用廣譜抗菌藥物或依據預計感染源進行藥物選擇。

3.4 飲食與營養(yǎng) 本病患者因疾病影響多伴有食欲減退，同時機體在同疾病的對抗中處于高消耗狀態(tài)，能耗增加，尿氮增加，蛋白質供需失衡明顯，最終導致50%以上的患者出現營養(yǎng)不良癥狀，營養(yǎng)不良同時加重了呼吸肌疲勞的程度，導致呼吸無力，形成惡性循環(huán)。為此，呼吸衰竭的患者應加強營養(yǎng)，為本病患者制定個體化的營養(yǎng)方案，要點為加強蛋白質的供給比例，應占熱量供給量的40%左右，并適當減少碳水化合物供給量。營養(yǎng)供給以腸內營養(yǎng)為主，蛋白質以優(yōu)質蛋白，如肉、蛋、奶等為主，自主飲食困難者，可進行胃管插管配合流質飲食或靜脈營養(yǎng)治療。同時注意患者內環(huán)境的平衡，定期檢查患者機體生化狀態(tài)，糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡狀態(tài)。

3.5 轉有創(chuàng)通氣指征 患者存在下列征象時應及早轉氣管插管機械通氣：（1）治療24h后患者癥狀無好轉，甚至癥狀加重；（2）患者出現意識障礙等肺性腦病癥狀；（3）呼吸肌無力嚴重，或伴有全身功能衰竭征象；（4）膿性痰液增多并伴有咳嗽無力等排痰障礙者。

3.6 呼吸機使用過程中的監(jiān)測及護理 患者上機前應與患者或家屬進行必要的溝通，緩解患者緊張情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心和診療過程中的配合性。首次治療開始后，應密切觀察30min左右，觀察的要點有：是否存在接觸部位的漏氣現象；是否出現人機對抗，如發(fā)生明顯的人機對抗應及時處理，方法有教育患者掌握正確的方法或重新調整呼吸機參數等；發(fā)生呼吸機報警時的處理，常見的高壓報警原因有氣道不暢、管路打折、人機對抗、報警值設定過低等，常見的低壓報警原因為管路漏氣、滑脫、報警聲設置過高等?；颊吆粑o力，常伴有咳痰不暢，應教育患者多飲水并訓練患者正確的咳痰方法，幫助其翻身拍背。治療過程中應注意觀察患者的癥狀緩解情況，如患者呼吸肌的運動情況、呼吸頻率和心率的改善情況、血氣分析結果的監(jiān)測對比情況等，借此判定治療的有效性并在此基礎上進行相應處理。

3.7 呼吸機相關并發(fā)癥的預防和處理 （1）呼吸肌相關性肺炎，注意保持病房內的環(huán)境衛(wèi)生，定期開窗通氣并預防性抗菌處理，出現肺炎相關征象后及時進行處理，包括藥敏指導用藥及輔助排痰等；（2）胃腸脹氣，發(fā)生率較高，為30%左右，囑患者控制吞咽動作等，減少氣體進入消化道的機會，發(fā)生后可應用胃腸動力類藥物，促進氣體排出；（3）氣壓傷，不及時處理，容易導致氣體栓塞、氣胸等，需要注意觀察，尤其是伴有肺大皰的患者，應合理設置潮氣量和呼吸壓力；（4）面罩壓迫損傷，長期治療容易導致面罩壓迫出出現皮膚紅腫、潰瘍、破損等，應注意觀察，必要時局部墊襯棉墊等，出現紅腫跡象后及時調整固定壓力并涂抹紅霉素類膏劑處理。

總之，機械通氣在治療重度呼吸衰竭的過程中具有重要的作用和意義，是一種有效的治療方式，但在治療過程中需要注意相關并發(fā)癥的出現，并注意監(jiān)測患者情況，及時調整相關參數等，才能取得最佳的臨床效果。

[1] 任成山,錢桂生.呼吸衰竭的臨床診斷與治療[J].中華肺部疾病雜志（電子版）,2011,4(1):51-62.

[2] 陳強，高原澤，徐林盛.無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8(10):54-55.

[3] 盧國琇.機械通氣治療新生兒呼吸衰竭75例臨床分析[J].現代醫(yī)院，2010，10(12):38-39.

[4] 張雪彥,趙曄.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2012,17(3):420-421.

[5] 張海光,鄧克勤,陳瑋,等.序貫機械通氣治療重癥肺炎患者呼吸衰竭的療效[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(14):3224-3226.

[6] 葉龍彪.急診搶救重癥哮喘合并呼吸衰竭32例臨床效果分析[J].中國現代藥物應用，2014，8(9):21-22.

[7] 吳麗，潘霞，姚瑞芳.預防ICU呼吸機相關性肺炎的護理研究進展[J].現代醫(yī)院，2011，11(2):22-24.

[8] 胡維書.營養(yǎng)不良對呼吸機依賴患者撤機的影響及對策[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(22):3438-3440.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.041

江西 334700 玉山縣人民醫(yī)院 （胥亦龍）