徐光煒教授談
——腫瘤治療中的 循證醫(yī)學誤區(qū)

本刊記者就“腫瘤治療中的循證醫(yī)學誤區(qū)”這一主題專訪了北京大學腫瘤醫(yī)院名譽院長、著名腫瘤專家徐光煒教授。徐教授提出醫(yī)生不是機器，患者也不是流水線上的產(chǎn)品，醫(yī)生不能被循證醫(yī)學完全束縛住而失去了主觀判斷的能力。只要為了患者好，只要有一線希望，醫(yī)生就應(yīng)該去爭取，并且要敢于為患者冒一定的風險。以下內(nèi)容根據(jù)對徐光煒教授的訪談記錄整理。

現(xiàn)在治療講究循證醫(yī)學，這應(yīng)該是醫(yī)學的進步，過去講究個人的智慧，現(xiàn)在講究集體的經(jīng)驗，科學性更強且又是前瞻性的，是從大量的臨床數(shù)據(jù)中得出的可靠結(jié)論。比如醫(yī)院的查房，過去教授查房都是根據(jù)病人的病情分析講述個人的經(jīng)驗，現(xiàn)在查房更多地注重某個臨床課題近期的進展，這是個進步。

我曾經(jīng)在健康時報發(fā)表的一篇文章，講的是對循證醫(yī)學的思考。作為循證醫(yī)學的證據(jù)很重要，但這是需要人去掌握的，不能讓“證”牽著人的鼻子走，也就有如何處理人和證的關(guān)系。

現(xiàn)在是人循著“證”論治。我的一個朋友，從加拿大回來，因“長期黑便”貧血很厲害，做了2次胃鏡和活檢，診斷為消化性潰瘍，一直在加拿大診治，服藥治療效果不好就回國了。

回國后在國內(nèi)一家消化內(nèi)科很有名的醫(yī)院就診，又做了胃鏡檢查，還是診斷為消化性胃潰瘍，是良性的，繼續(xù)服藥。我看了她帶來的X線片，認為是惡性的胃癌，就建議他在我們這里住院開刀，切掉它。

不到一個月，她又來我辦公室，告訴我已出院，住院時曾再次做了胃鏡檢查，病理報告還是一個良性潰瘍，這已經(jīng)是第4次胃鏡檢查了，所以還是出院吃藥。因為按治療指南，病理檢查的結(jié)果是金標準，既然報告是良性的，就改為服藥治療，可是她還是有消化道出血，所以就又來找我了。

我仍建議她住院手術(shù)，并打電話給病房主管醫(yī)生說：“不管結(jié)果怎么樣，你還是給她開刀吧?！彼≡汉笥肿隽?次胃鏡，最后1次終于有陽性發(fā)現(xiàn)，是癌，就開刀了。我去病房安慰她，她當然很糾結(jié)，因為發(fā)現(xiàn)胃病出血1年多了，被耽誤了。我安慰她說：“你放心吧，我想手術(shù)效果應(yīng)該是好的。”手術(shù)后病理檢查，雖然癌已深達漿膜，但一共檢查了62個淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移。事后，很多年輕博士醫(yī)生圍上來問我：“徐教授，您怎么第一眼就看出是癌，應(yīng)做手術(shù)？多次胃鏡檢查是良性的，未能及時手術(shù)，您為什么又說即使耽誤了1年多預(yù)后也還是好的，您的依據(jù)又是什么？”

現(xiàn)在的年輕醫(yī)生在病房里跟我們當年不一樣，我們過去經(jīng)常是要圍著病人轉(zhuǎn)的，要累積自己的臨床經(jīng)驗，多聽病人的主訴是很重要的，要引導病人客觀講述他的病情，我們來分析參考，最后才得出診斷。該患者不但反復(fù)出血，且長期服用治療潰瘍病的藥無效，而且她的上消化道鋇餐造影有典型的惡性征象。胃鏡活檢雖未發(fā)現(xiàn)惡性細胞，但不等于可除外癌癥。

現(xiàn)在醫(yī)生看病既受限于門診患者流量過大的壓力，也受制于循證醫(yī)學的要求，更有“禍”從口出之慮，因此與患者交流信息有限，而是各種檢查很多，又有臨床路徑等的明確規(guī)定，病人到醫(yī)院之后，猶如傳輸帶上的一個物件，掛號、問診、照射、化驗、超聲檢查等等，從傳輸帶上轉(zhuǎn)一周，及至最后結(jié)果出來了，又回到醫(yī)生這里，我們醫(yī)生就循“證”對號入座，處理的結(jié)果也有了。根據(jù)“證”治療，指南也好，路徑也好，講得很清楚，根據(jù)指南就行了。

這個病人胃鏡檢查結(jié)果是良性的，因為病理檢查是金標準，按這個做，醫(yī)生不犯錯。假如檢查是這樣的而我按另一個方法去做，醫(yī)生就要承擔風險，那么就牽扯到更深層次的問題了。醫(yī)生的頭上還有一個緊箍咒罩著——舉證倒置，醫(yī)生是絕對不愿陷入這個陷阱的，可是那受傷的就是病人。

更可怕的問題在哪里？這樣將會影響醫(yī)學發(fā)展。我們強調(diào)以人為本，應(yīng)以病人的利益為行動的準則。我做了60年的醫(yī)生，始終懂得在行醫(yī)過程中應(yīng)考慮怎么做對病人有利，一切舉措均應(yīng)立足于病人的角度。

我們年輕時受到的教育是為了病人的利益要敢于冒風險，只要有一線希望就敢于實踐，爭取成為現(xiàn)實，我們是在這樣的環(huán)境中成長的。另一方面，也應(yīng)該從病人的利益出發(fā)，避免過度的診療，我們面對的不僅是“病”，更是患病的“人”，對晚期癌癥患者的過度診療同樣也是違背以“人”為本的原則。

循證醫(yī)學該如何發(fā)展？我認為，首先要以人為本，除上述的以患者為本外，其次還應(yīng)考慮醫(yī)者的主體地位。我覺得循證醫(yī)學應(yīng)該略作修改，改為“辨”證醫(yī)學就對了，各種“癥”由醫(yī)生去辨，而不是醫(yī)生跟著“證”走。指南是集體經(jīng)驗的總結(jié)，雖有重要的指導意義，但并不一定適合每一個體，人各有異，病人的差異就更大。

我過去也做過很多臨床試驗，入研究組的病人我們按約定是有選擇的，比如年紀大的、有心臟病的、肝功能不好的一般均不能入組，腎功能不行的，也需除外?？傊x擇的都是符合入組條件的，沒什么其他合并癥的?？墒桥R床碰到的不可能是與研究時選擇的入組條件完全一樣的病人，尤其腫瘤患者年老者居多，常有各種合并癥，因此就需要醫(yī)生根據(jù)個體情況予以施治。

跟國外接軌沒有問題，但基層怎么辦呢？這又是一個問題。比如早期乳腺癌病人的保乳手術(shù)是對的，絕對應(yīng)該這么做，現(xiàn)在國內(nèi)也在推廣。但保乳手術(shù)有個條件，術(shù)后一定要做放射治療，而我們現(xiàn)在的放射治療手段跟國外比還是有一定的差距。在我國基層沒有條件的地方就不應(yīng)該做保乳，應(yīng)該把乳腺切掉，做根治手術(shù)。在我國醫(yī)療資源分配不勻的情況下，更應(yīng)該是辨證醫(yī)學，要從病人整體出發(fā)，不能按“證”照葫蘆畫瓢；另外，還應(yīng)因地制宜，根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況，施以最佳的治療。

應(yīng)該糾正年輕醫(yī)生整天坐在辦公室里，抱著個電腦查文獻資料，很少接觸病人與其充分溝通。因為他錯誤地認為只要抱著那個“證”，將檢查結(jié)果對號入座就可以了。醫(yī)生一定要培養(yǎng)臨床思維能力，如何應(yīng)用這些客觀的“證”，最后決定權(quán)掌握在你這里。

這里舉兩個例子：紐約一個衛(wèi)生管理機構(gòu)為了提高心臟外科的成功率，設(shè)計了一個讓病人選擇醫(yī)生的方法，就是把所有心臟外科醫(yī)生的手術(shù)死亡率、并發(fā)癥都公布于眾。其目的是利于病人有更多的選擇，從而也促使醫(yī)生更好地提高技術(shù)，降低死亡率及并發(fā)癥。這個想法不錯，但實施結(jié)果反而使心臟病的死亡率增加了。因為醫(yī)生在此壓力下更苛刻地篩選病人，病人情況較復(fù)雜的，合并有其他病的，因做手術(shù)風險比較大就避而遠之，拒絕予以手術(shù)。盡量選擇風險比較小的做手術(shù)，以顯示他的業(yè)績很好。結(jié)果造成很多迫切需要手術(shù)的病情復(fù)雜的患者，反而得不到手術(shù)治療，失去了治愈的機會，事與愿違。

這讓我想起早年，醫(yī)院里學大慶的事例，當時號召大家學習生活在身邊的“榜樣”。外科也要推薦一位手術(shù)并發(fā)癥最少的醫(yī)生供大家學習，調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)某個胸外科醫(yī)生手術(shù)并發(fā)癥很低，正欲推薦大家向他學習時，發(fā)現(xiàn)他手術(shù)適應(yīng)證選擇相當嚴，稍微有點問題的就不做了。

當時我們科里展開了很大的辯論，外科是不是應(yīng)樹立他為榜樣？討論的結(jié)果是相反的，醫(yī)生要為了病人的利益敢于冒風險，只要有一線希望，就要盡百分百的努力。醫(yī)生應(yīng)該盡量避免并發(fā)癥，但是不能因此把有希望治療的病人推掉。

醫(yī)療技術(shù)發(fā)展到如今的水平，本人堅持認為以“人”為本的理念不能變，為廣大患者服務(wù)的宗旨不能變，故此認為“辨證醫(yī)學”更是“循證醫(yī)學”大力推廣的基礎(chǔ)。