羅在勝　吳志宏　張加滿

小腸血管畸形致反復(fù)消化道出血1例

羅在勝吳志宏張加滿

胃腸道血管畸形臨床上較為少見，其診治較為困難。該文通過對1例小腸血管畸形致反復(fù)消化道出血患者的診治過程進行回顧、分析、總結(jié)，闡述成功診治的體會，認(rèn)為提高對該病的認(rèn)識、合理的選擇檢查、手術(shù)中仔細(xì)探查是診治成功的保證，以期對今后該病的臨床診療有所幫助。

胃腸道血管畸形診斷治療

胃腸道血管畸形是胃腸道最常見的血管病變，又可稱為毛細(xì)血管擴張、血管擴張、局部動靜脈畸形、血管瘤、血管發(fā)育不良，一般指正常黏膜及黏膜下畸形靜脈及毛細(xì)血管所發(fā)生的擴張性病變，表現(xiàn)為管壁變薄、血管擴張，病變可位于胃腸道任何部位［1］。有研究表明在不明原因的消化道出血中，小腸血管畸形占30%～40%。胃腸道血管畸形是一種在臨床上較為少見的疾病，以消化道出血為主要癥狀，由于該病在臨床上較為罕見，無特異臨床表現(xiàn)和有效可靠的檢查方法，給臨床診治工作帶來許多困難，特別當(dāng)病變位于小腸就更為困難?，F(xiàn)將我院收治的1例小腸血管畸形報告如下：

1　病例報告

患者男性，70歲，因“反復(fù)黑便10年余，再發(fā)3天”于2010年12月5日入住我院。患者10余年前在無明顯誘因下出現(xiàn)解黑便數(shù)次，大便干結(jié)，量不多，成型，伴頭暈、乏力、腹痛等癥狀，之后在我院住院治療，行胃鏡檢查提示：“胃多發(fā)潰瘍、淺表性十二指腸球炎”，給予止血、抑酸及對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。后患者多次出現(xiàn)解黑便情況，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。2009年患者再次出現(xiàn)黑便，在外院行增強CT檢查示：腸系膜上動脈左側(cè)第2分支末端血管畸形，予以在DSA下行介入栓塞術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)可。但術(shù)后9月患者再次出現(xiàn)解黑便，予以保守治療好轉(zhuǎn)。2010年12月份，患者又因解黑便入住我院，行膠囊內(nèi)鏡檢查提示：小腸上段出血，血管畸形可能，于2010年12月16日行手術(shù)治療，術(shù)中小腸開口腸鏡插入腸腔內(nèi)協(xié)助尋找出血點，在小腸距屈氏韌帶40cm處可見一處直徑約0.5cm腸黏膜糜爛出血，其余腸管未見明顯異常，給予行該處腸管切除，術(shù)后病理提示：（空腸）黏膜下灶性出血伴血管擴張，另黏膜下層粗大神經(jīng)束內(nèi)見擴張扭曲異常血管，病變符合腸血管畸形，術(shù)后患者于2011年1月24日痊愈出院，隨訪至術(shù)后46個月患者未再次出現(xiàn)黑便等消化道出血表現(xiàn)。

2　討論

胃腸道血管畸形臨床上發(fā)病率不高，因其本身特點致臨床診治較為困難。就本例患者的診治，我們有下幾點體會：

2.1診斷由于胃腸道血管畸形在臨床上比較少見，臨床表現(xiàn)無特異性，故臨床上容易漏診，特別是經(jīng)止血、抑酸、保護黏膜等治療出血停止者更容易漏診，故對于反復(fù)消化道出血病人在除外其他常見病后應(yīng)考慮胃腸道血管畸形可能。胃腸道血管畸形的診斷目前主要依靠內(nèi)鏡檢查和血管造影。內(nèi)鏡診斷是本病的主要診斷方法，可鑒別有無其他疾病，同時可予以行治療，當(dāng)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明確病變而高度懷疑小腸病變時，可選擇膠囊內(nèi)鏡，膠囊內(nèi)鏡對小腸的潰瘍、黏膜病變及腫瘤均能清楚顯示。但膠囊內(nèi)鏡膠囊受胃腸道蠕動影響，難以準(zhǔn)確定位，攝像頭位置遠(yuǎn)離病變時，病變也是會被漏診的，故在選用時應(yīng)斟酌。對于內(nèi)鏡檢查失敗或內(nèi)鏡檢查存在禁忌的，可行DSA檢查，有報道稱DSA對胃腸道血管畸形的診斷作用越來越大，準(zhǔn)確率可達(dá)到90%。但DSA往往只對出血量較大的患者有用，一旦出血較少或出血已停止，準(zhǔn)確率可能會明顯下降，故對DSA檢查的時機把握很重要。

2.2治療我們認(rèn)為手術(shù)是目前胃腸道血管畸形安全有效的診斷治療方法［2］，一旦確診，盡快改善全身情況，及早手術(shù)。手術(shù)方式是行相應(yīng)的腸管切除吻合。手術(shù)當(dāng)中如何明確病變部位是手術(shù)最為關(guān)鍵的一步，我們的方法是在手術(shù)當(dāng)中應(yīng)用內(nèi)鏡行全小腸檢查，特別是當(dāng)腸腔外不能分辨何處為病變部位時內(nèi)鏡腸腔內(nèi)檢查就更為重要。我們認(rèn)為手術(shù)當(dāng)中應(yīng)注意：手術(shù)當(dāng)中應(yīng)仔細(xì)探查，找到明顯的出血部位后，也不要輕易放過其他任何可疑點。當(dāng)腸腔內(nèi)容物影響探查時應(yīng)盡量擠出。本例患者手術(shù)后效果較好，隨訪至術(shù)后46個月未再次出現(xiàn)消化道出血。目前國內(nèi)有介入栓塞治療本病的報道，我們目前尚無此方面經(jīng)驗，但我們認(rèn)為其安全性及有效性有待進一步評價。

長期以來胃腸道血管畸形的發(fā)病機制始終是研究的熱點，其導(dǎo)致的不明原因的消化道反復(fù)出血也是臨床診治的難點。隨著對胃腸道血管畸形發(fā)病機制的研究越來越深入以及多種診療手段進一步開展。胃腸道血管畸形及其所致的胃腸道出血這一難題將會得到更好的解決。

1周志韶，等.胃腸道血管畸形6例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.診斷病理學(xué)雜志，1999，6（4）：233.

2Tuveri M，Borsezio V，Gabbas A，et al.Gastric antral vascular ectasia an unusual cause of gastric outlet obstruction：report of a case［J］.Surg Today，2007，37（6）：503～505.

/（編審：郭毅）

Report of 1 case of varicose veins of lower extremities with herpes zoster and lumbar disc protrusion

The 98th Hospital of PLA，Huzhou 313000，Zhejiang
LUO Zai-sheng，WU Zhi-hong，ZhANG Jia-man

In this paper，the diagnosis and treatment of 1 case for the simple varicose veins of lower extremities with herpes zoster and lumbar disc protrusion in patients was reviewed and summarized.The causes for missing diagnosis of herpes zoster in the early period were analyzed，in order to improve the recognition and identification of three types of diseases，including simple varicose veins of lower extremities，herpes zoster and lumbar disc protrusion. This will avoid missed diagnosis and misdiagnosis in the future clinical work.

Simple varicose veins of lower extremities；Herpes zoster；Lumbar disc protrusion

R543.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

1671－8054（2016）01-0136-02

中國人民解放軍第98醫(yī)院普外科湖州313000

2015-11-09收稿，2015-12-16修回