苗　琳，孫梅林，王家紅，王　媛

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，安徽 合肥　230022)

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安徽省首例肝腎聯(lián)合移植術(shù)的手術(shù)護(hù)理

苗琳，孫梅林，王家紅，王媛

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討肝腎聯(lián)合移植術(shù)的手術(shù)室護(hù)理體會。方法對安徽省首例肝腎聯(lián)合移植手術(shù)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括成立移植小組，對移植器械、無菌物品、儀器設(shè)備的準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，嚴(yán)格無菌操作，精準(zhǔn)傳遞手術(shù)器械，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，觀察報告生命體征、尿量，遵醫(yī)囑及時用藥。結(jié)果手術(shù)順利完成，無術(shù)中護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者恢復(fù)良好，填補(bǔ)了安徽省肝腎聯(lián)合移植手術(shù)的空白。結(jié)論肝腎聯(lián)合移植手術(shù)技術(shù)難度高、時間長、風(fēng)險大，過程復(fù)雜，對手術(shù)室的護(hù)理配合提出了更高要求。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括扎實(shí)的理論知識，對每步關(guān)鍵點(diǎn)的把控，嫻熟的手術(shù)技巧，流暢的手術(shù)配合、護(hù)理以及手術(shù)團(tuán)隊的相互支持和默契，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：肝移植;腎移植;手術(shù)室護(hù)理

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，多器官聯(lián)合移植的出現(xiàn)與發(fā)展，為同時存在多器官嚴(yán)重疾病的患者帶來了希望[1]。常染色體顯性遺傳多囊腎是最常見的多囊腎病，其最常見腎外表現(xiàn)為多囊肝。目前，多囊腎合并多囊肝并發(fā)肝腎功能衰竭已列入肝腎聯(lián)合移植的適應(yīng)證[2]。世界上首例臨床肝腎聯(lián)合移植是于1983年由奧地利的Margreiter等[3]在Innsbruck大學(xué)開展。在我國，1996年7月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院在亞洲率先成功開展了肝腎聯(lián)合移植[4]。我院于2015年實(shí)施了我省首例肝腎聯(lián)合移植術(shù)，手術(shù)成功，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1受體資料男性患者，51歲，2015年2月因肝腎功能異常住院，腹部MR平掃示：多囊肝、多囊腎。診斷：終末期肝病、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、多囊肝、多囊腎、高血壓病。

1.2供體資料捐獻(xiàn)者為一名24歲男性，車禍致重度顱腦損傷，診斷為腦死亡。評估患者具備器官捐獻(xiàn)條件，直系家屬同意捐獻(xiàn)，并與省紅十字會人員簽署捐獻(xiàn)書?；颊哌\(yùn)至手術(shù)室?；颊呷砀嗡鼗?，撤除呼吸機(jī)，氧飽和度逐漸下降至0，呼吸停止，心率在17 min內(nèi)逐漸減慢至心電圖顯示呈一條直線，觀察3 min自主心跳未恢復(fù)。由ICU醫(yī)生和省紅十字會人員共同宣布患者為腦-心雙死亡狀態(tài)[5]。供體器官外觀無異常，可用于肝腎聯(lián)合移植。

1.3手術(shù)方法

1.3.1供體器官的獲取良好的供肝切取與保存技術(shù)是移植成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[6]。器官獲取小組采用多器官原位灌洗、聯(lián)合快速切取法切取供器官。分別灌洗供腎、供肝及膽道，切取后浸于器官保存液中，分別放入雙層無菌袋內(nèi)，扎緊袋口，外置無菌冰屑，放入保溫箱內(nèi)。整個過程熱缺血17 min，肝臟冷保存時間10.5 h，腎臟冷保存時間15.5 h。

1.3.2供體器官的修整取出供體器官放入盛有無菌冰生理鹽水和冰屑的無菌盆中，4 ℃器官保存夜灌注供肝門靜脈，修剪門靜脈、肝動脈、上下腔靜脈和膽總管。4 ℃的器官保存夜灌注腎動脈，修整腎血管、輸尿管。完畢后供體器官浸在無菌冰屑溶液中，無菌巾覆蓋備用。仔細(xì)清點(diǎn)記錄血管夾、縫針、針頭、紗布等。

1.3.3移植過程先行經(jīng)典原位肝移植，然后行腎移植。常規(guī)切除病肝，無肝期87 min，術(shù)中可見病肝巨大，約30 cm×25 cm×20 cm，全肝布滿大小不等囊腫。依次吻合肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動脈和膽總管。待肝移植完成后供腎異位移植于受者右側(cè)髂窩腹膜外，供腎動、靜脈與受體髂外動、靜脈端側(cè)吻合。

2手術(shù)護(hù)理措施

2.1成立移植組肝腎聯(lián)合移植手術(shù)難度大、環(huán)節(jié)多，手術(shù)期間對人員、器械、藥品、儀器的準(zhǔn)備繁多且特殊，加上患者病情危重，對術(shù)中護(hù)理要求極高。而且肝腎聯(lián)合移植在我省尚屬首例，手術(shù)室沒有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。接到移植任務(wù)后，手術(shù)室護(hù)士長立即從移植小組中挑選技術(shù)骨干，查閱資料，學(xué)習(xí)、熟悉移植手術(shù)步驟，分析每一步驟關(guān)鍵點(diǎn)，制定相關(guān)流程。征詢主刀醫(yī)生對儀器設(shè)備、特殊器械、用物的要求提前備好器械。

2.2用物準(zhǔn)備備常規(guī)肝臟器械包、肝腎移植器械、修肝器械、修腎器械。各種型號血管吻合線、百科鉗、氬氣刀、鈦夾鉗、止血材料等。儀器包括變溫毯、暖風(fēng)機(jī)、液體加溫箱、微量泵、制冰機(jī)、電外科儀器。藥物有白蛋白、甲強(qiáng)龍、速尿、甘露醇、碳酸氫鈉、魚精蛋白、肝素及各種血液制品。所有用物提前一天備好，反復(fù)檢查無誤后送至移植手術(shù)間。

2.3手術(shù)配合由于肝臟對冷缺血更敏感，冷缺血時間不宜過長；移植肝對移植腎有免疫保護(hù)作用；移植腎難以耐受肝移植腔靜脈阻斷造成的淤血損傷等原因，肝腎聯(lián)合移植手術(shù)一般采取先肝移植后腎移植的手術(shù)順序[7]。先行病肝游離，結(jié)扎并切斷肝動脈、門靜脈，遞阻斷鉗阻斷肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈，移出病肝，植入供肝。3-0 血管縫合線分別做供肝與受體肝的肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈吻合，吻合時門靜脈灌注冷凍血漿，沖洗出陳舊保存液、積血及殘余氣泡；遞5-0 、7-0血管縫合線行門靜脈、肝動脈端端吻合；6-0薇喬線行膽總管端端吻合。再行腎移植，暴露右髂窩，游離、顯露出髂內(nèi)動脈和髂外靜脈，用含冰屑的紗布包裹供腎，露出腎蒂。植入供腎，分別用6-0血管縫合線行供腎靜脈和受體髂外靜脈端側(cè)吻合；供腎動脈和受體髂內(nèi)動脈端端吻合；遞雙J管從輸尿管殘端插入，5-0薇喬線吻合輸尿管、膀胱粘膜，遞3-0薇喬線間斷縫合膀胱肌層。止血，放置引流管，清點(diǎn)用物無誤后縫合切口。

2.4皮膚保護(hù)手術(shù)時間很長，應(yīng)采取各種措施防止術(shù)中壓瘡。在枕部、腰背、臀部墊凝膠墊；踝部墊軟墊，懸空足跟；臀部左右兩側(cè)各墊一薄墊，懸空骶尾部，術(shù)中適時依次抽出薄墊，減輕、改變骶尾部受力點(diǎn)。固定肢體時避免過緊，萬通閥下墊干棉球減輕壓迫，各導(dǎo)線布單隔開，避免直接接觸皮膚。

2.5輸液用藥遵醫(yī)囑備做好各種急救藥、止血藥，隨時做好搶救及輸血準(zhǔn)備。開放肝上、肝下下腔靜脈及門靜脈血管后，要立即、快速用大量溫?zé)嵘睇}水沖洗肝臟，促使肝臟迅速恢復(fù)血供及功能。手術(shù)中維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)、調(diào)節(jié)各種代謝紊亂、糾正凝血障礙等對其后的移植肝、腎功能的恢復(fù)有重要意義[8]。術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察監(jiān)護(hù)儀各數(shù)值，根據(jù)患者出入量、中心靜脈壓、肺動脈壓，配合麻醉師控制合適的輸液容量、速度、成分；調(diào)控血管活性藥物，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。輸液選擇生理鹽水、羥乙基淀粉、白蛋白，避免輸入乳酸林格液，以免引起機(jī)體乳酸水平的增高，加重酸中毒以及肝臟的負(fù)擔(dān)。適時輸紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀物、凝血酶原復(fù)合物等。既保證移植腎的灌注，又要防止移植肝的充血水腫[9]。門靜脈阻斷前快速輸液補(bǔ)充血容量，阻斷前5～10 min應(yīng)用多巴胺等升壓藥以避免血液動力學(xué)的急劇波動。建立用藥流程卡，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和醫(yī)囑，依次準(zhǔn)確使用，兩人核對，詳細(xì)記錄。

2.6溫度控制供體器官修整的手術(shù)間，為防止溫度升高對供體器官的損害，環(huán)境溫度設(shè)置在20 ℃。移植手術(shù)時間長，創(chuàng)面大，散熱多，無肝期產(chǎn)熱減少，大量冰屑的使用以及植入0～4 ℃的供肝，易導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫，應(yīng)注意預(yù)防。環(huán)境溫度設(shè)置為24～26 ℃，并采取比常規(guī)手術(shù)中更為有效的綜合保溫措施避免術(shù)中低體溫的發(fā)生，保證手術(shù)成功[10]。床單下鋪?zhàn)儨靥?，身體覆蓋暖風(fēng)毯，連接暖風(fēng)機(jī)，有效地保證患者的中心體溫。術(shù)中監(jiān)測體溫，維持鼻溫在35.5～37.0 ℃ 。

2.7復(fù)蘇護(hù)理入ICU后立即予呼吸支持，根據(jù)病情變化、血?dú)夥治黾皶r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),做好人工氣道的管理[11]。持續(xù)監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓的變化，尋找液體治療的平衡點(diǎn),指導(dǎo)輸液量、速度及血管活性用藥的使用。密切觀察有無急性排斥反應(yīng)、出血、感染、肝性腦病、肝動脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)，并及時采取有效措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[12]。

3結(jié)果

無肝期有間歇性低血壓，應(yīng)用血管活性藥調(diào)控，供腎開放血流后2 h尿量550 mL，術(shù)中出血2 000 mL，輸紅細(xì)胞12.5 U，血漿1750 mL，冷沉淀20 U，血小板2 U，整個手術(shù)耗時12 h。手術(shù)過程順利，術(shù)中各項生理指標(biāo)均穩(wěn)定。未出現(xiàn)皮膚灼傷、壓瘡、輸血輸液反應(yīng)、器械物品缺漏遺失等護(hù)理缺陷。術(shù)后帶氣管插管入ICU，呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸，10 h后拔除，4 d后出ICU，入普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后4個月回訪，患者已恢復(fù)了正常工作和生活，影像學(xué)檢查顯示移植肝和移植腎的形態(tài)、血流和質(zhì)地均正常，各項化驗(yàn)指標(biāo)正常。

4討論

4.1關(guān)注術(shù)中血流動力學(xué)波動由于肝腎聯(lián)合移植手術(shù)時間長，損傷大，出血多，術(shù)中易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)。為維持圍術(shù)期穩(wěn)定的血流動力學(xué)、代謝平衡，術(shù)前應(yīng)建立2條以上靜脈通道，備齊多巴胺、腎上腺素等搶救藥物、自體血回輸儀。關(guān)注術(shù)中關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：病肝切除過程出血多，密切監(jiān)測有創(chuàng)血壓，一旦出現(xiàn)血壓下降，立即快速輸注膠體，同時進(jìn)行自體血液回輸；無肝期下腔靜脈回心血量驟減，協(xié)助麻醉醫(yī)生應(yīng)用正性肌力藥維持血壓；門靜脈、腔靜脈開放，新肝恢復(fù)灌注期警惕發(fā)生低血壓、高血鉀、代謝性酸中毒，監(jiān)測血?dú)?，糾酸、補(bǔ)鉀、及時補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞等血液制品及膠體液，改善移植肝灌注，減少術(shù)后肝動脈血栓的發(fā)生。

4.2預(yù)防術(shù)后感染術(shù)后感染是導(dǎo)致受者死亡的最主要的原因[13]，手術(shù)室是作為感染預(yù)防的重要環(huán)節(jié)之一，應(yīng)加強(qiáng)控制。安排在百級手術(shù)間。按照規(guī)范術(shù)前正確輸注抗生素，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作原則。術(shù)后入隔離病房，監(jiān)測體溫、手術(shù)切口和腹部體征，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，翻身、拍背，促進(jìn)排痰。

4.3手術(shù)間整體管理肝腎聯(lián)合移植使用的儀器設(shè)備多，參與手術(shù)的人員多，巡回護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對手術(shù)間的整體管理，保持安靜、嚴(yán)肅、緊張、有序的手術(shù)氛圍。限制參觀人數(shù)，減少人員出入。儀器設(shè)備擺放位置合適不雜亂，各導(dǎo)線理順不牽絆。保持手術(shù)間環(huán)境整潔，空輸液瓶、血袋等分類固定位置存放，便于統(tǒng)計入量。

4.4防止異物殘留體腔肝腎聯(lián)合移植手術(shù)過程復(fù)雜，耗時長，用物多，肝移植完成后要重新消毒鋪巾，相當(dāng)于兩臺移植手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視，警惕異物殘留體腔。提前備好腎移植無菌臺。清點(diǎn)前及時將肝移植手術(shù)后物品清理出手術(shù)間。器械、巡回護(hù)士分別管理好臺上、臺下物品，確保患者手術(shù)安全。

4.5團(tuán)隊配合肝腎聯(lián)合移植手術(shù)較單純的肝移植或腎移植，技術(shù)難度更高、手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、風(fēng)險大，過程復(fù)雜，需要醫(yī)護(hù)手術(shù)團(tuán)隊的相互支持，共同努力，默契配合。除了充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后密切監(jiān)護(hù)、預(yù)防感染及排斥反應(yīng)，對手術(shù)的護(hù)理配合也提出了更高要求。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)做好應(yīng)對，器械、物品準(zhǔn)備周全，術(shù)中流暢地配合，細(xì)致地護(hù)理，為手術(shù)成功創(chuàng)造條件。

參考文獻(xiàn)

[1]史瑞，沈中陽.多器官聯(lián)合移植：方興未艾[J/CD].實(shí)用器官移植電子雜志，2014，2(6)：330-331.

[2]于立新，王彥斌，徐健,等.肝腎聯(lián)合移植治療巨大多囊腎合并多囊肝并發(fā)肝腎功能衰竭[J].中華外科雜志，2009，47(20)：1557-1559.

[3]Margreiter R，Kramar R，Huber C，et al．Combined liver and kidney transplantation Lancet，1984，1(8385)：1077-1078．

[4]何曉順，鞠衛(wèi)強(qiáng)．腹部多器官移植與器官聯(lián)合移植的歷史、現(xiàn)狀與展望 [J].中華器官移植雜志，2013,37(6)：325-327.

[5]Huo F.New time of organ transplantation started by donation after cardiac death of citizens in China[J].Organ Transplantation，2013，9(5)：247-249.

[6]邰沁文，張金輝，趙晉明,等.肝移植肝腎聯(lián)合快速切取體會 [J].新疆醫(yī)學(xué)，2011，41(1):5-8.

[7]滕大洪，鄭虹.肝腎聯(lián)合移植進(jìn)展[J/CD].實(shí)用器官移植電子雜志，2014，2(6):378-382.

[8]秦科，孫煦勇，陳伯承,等.肝腎聯(lián)合移植術(shù)的麻醉和圍手術(shù)期處理 [J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，27(1):76-78.

[9]朱志軍，李俊杰，朱理瑋,等．肝腎聯(lián)合移植28例臨床分析[J]．中華器官移植雜志，2011，32(5)：268-271．

[10] 龔鳳球，馬育璇，林世清,等.綜合保溫措施在腹部器官聯(lián)合移植手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2006，41(8)：756-757.

[11] 王翠云,徐鳳玲.1 例同種異體成人肝腎聯(lián)合移植病人在重癥監(jiān)護(hù)室期間的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2015，13(25)：2553-2555.

[12] 高淑鳳.早期護(hù)理干預(yù)對活體肝腎聯(lián)合移植并發(fā)癥的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(2)：140-141.

[13] 孫麗瑩,朱志軍,劉懿禾,等.肝腎聯(lián)合移植36例的預(yù)后分析[J].中華器官移植雜志，2012，33(9)：528-530.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.059

(收稿日期：2016-04-19，修回日期：2016-05-31)