李淑紅，劉華一，唐艷萍

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300193；2.天津市南開醫(yī)院，天津　300100；3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津　300120)

“土郁奪之”證治初探

李淑紅1，2，劉華一3，唐艷萍2

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津市南開醫(yī)院，天津300100；3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120)

[摘要]“土郁奪之”為《內(nèi)經(jīng)》五郁治則之一，土郁即脾土為肝郁、食滯、寒濕、濕熱所壅滯，脾胃失其運(yùn)化升降之證。治療應(yīng)辨其虛實(shí)，通過疏肝理氣、消食導(dǎo)滯、溫陽化濕、清熱利濕之法，以疏通脾土，使脾胃升清降濁功能恢復(fù)正常，則郁氣可解。

[關(guān)鍵詞]土郁奪之；土郁；脾郁；辨證論治

“土郁奪之”為《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁治則之一，出自《素問·六元正紀(jì)大論》：“土郁奪之……然調(diào)其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之”[1]?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證門》：“滑氏云：調(diào)氣過折以其畏，此治郁之法也。謂欲調(diào)其氣，當(dāng)即其過者而折之以其所畏。蓋以郁之為郁也，或內(nèi)或外，或在氣或在血，必各有因。治之之法，或汗或下，或吐或利，各當(dāng)求其所因而折之?！睆埥橘e論述“土郁奪之”：“奪，直取也。土畏壅滯，凡滯在上者奪其上，吐之可也；滯在中者奪其中，伐之可也；滯在下者奪其下，瀉之可也，凡此皆謂之奪，非獨(dú)止于下也?！蓖劣粢浴皧Z”論治，“奪”其“壅滯”，以去其郁，“壅滯”的產(chǎn)生有實(shí)有虛，氣、血、痰、火、濕、食皆可為郁，故其治療亦當(dāng)辨虛實(shí)，或調(diào)和氣血，或攻下導(dǎo)滯，或補(bǔ)土化濕，或疏肝調(diào)氣，土郁當(dāng)攘而奪之，以復(fù)其健運(yùn)之常，即疏通脾土，使脾胃升清降濁功能恢復(fù)正常，則郁氣可解。現(xiàn)就土郁理論、辨證論治與臨床應(yīng)用進(jìn)行探討，并附臨證驗(yàn)案四則以佐證之。

1土郁即脾郁

“郁”為聚集壅滿之意，主要是指氣機(jī)運(yùn)行失暢，即當(dāng)行者不得行，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)出者不得出，當(dāng)入者不得入，當(dāng)變化者不得變化[2]，是一種以“結(jié)聚而不得發(fā)越”“抑而不通”為特征的狀態(tài)。脾胃同居中焦，為后天之本，氣血生化之源，是人體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的樞紐，傳化水谷精微以灌溉四旁，脾以升為健，胃以降為和，脾胃功能正常，化生水谷精微，充盈他臟而皆能歸于正常?！坝舨《嘣谥薪埂呐K一有不平，則中氣不得其和而先郁也”[3]，脾胃居中焦，故脾病易為他臟所累而互相影響?！蹲C治匯補(bǔ)·郁癥》：“食滯中焦，痰凝脾臟，熱蘊(yùn)腸胃，皆土郁也?！薄巴劣簟倍嘁驖裥白铚珰?、血、痰、火、食及他臟之病均可影響脾胃氣機(jī)而為郁[4]。

2土郁之證治

土郁以“奪”論治，首當(dāng)辨明壅滯之病因病機(jī)，中焦脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐，脾胃升清降濁功能的正常發(fā)揮，是人體臟腑之氣的升降、交通、相濟(jì)平衡的保障。戴思恭云：“過于中者，其中氣則常先四臟，一有不平，則中氣不得其和而先郁，更因飲食失節(jié)，停積痰飲，寒濕不通，而脾胃自受者，所以中焦致郁多也?！庇舨《嘞劝l(fā)為氣機(jī)不暢，進(jìn)而影響脾胃升降，故諸郁發(fā)生，脾胃當(dāng)先。脾胃居中，他臟不平，即影響脾胃功能；反之，脾胃功能失常，也可引起他臟不平。故土郁之證的治療首當(dāng)鼓舞中州、健運(yùn)脾胃。脾胃功能正常，郁病不攻自解。

2.1肝木克土，當(dāng)疏肝理氣情志不遂，肝氣郁結(jié)，木郁而克伐脾土，脾氣不升，胃氣不降，脾胃氣機(jī)不暢而為郁，多見腹痛腹脹、胸脘堵悶、痛竄脅背、噯氣頻作、食少不饑、惡心嘔吐等癥，時(shí)輕時(shí)重，氣怒誘發(fā)。故以疏肝健脾和胃、理氣止痛之法，以奪肝木克脾之郁，而順其通降之性。常用方藥有柴胡疏肝散、越鞠丸、逍遙丸、四逆散等。

案1張某，男，30歲，2015年4月就診。脘腹及脅肋部脹滿，噯氣頻，偶隱痛，食后癥重，便后痛減，胸悶善太息，口干苦，欲飲，口中異味，納差，寐差，大便2～3 d一次，質(zhì)干難解，先干后稀，小便可，舌紅苔黃，脈沉細(xì)。腹部彩色超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，腹部平片提示“腸郁張”。治以疏肝健脾、和解清熱。生白術(shù)、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各30 g，當(dāng)歸、柴胡、茯苓各15 g，白芍、黃芩、半夏、黨參、桂枝、炙甘草各10 g，熟大黃(后下)6 g。5劑后脘腹及脅肋脹滿消失，偶有脹痛，牽及兩脅，大便1～2 d一次，不成形。上方加延胡索15 g，再服3劑，癥俱消。

按此乃便秘，肝氣郁結(jié)，克伐脾土，脾氣郁結(jié)所致，運(yùn)用逍遙散疏肝健脾，柴胡加龍骨牡蠣湯和解清熱，消脹除煩，故肝氣舒，脾氣復(fù)升。

2.2寒濕困脾，當(dāng)溫陽化濕葉天士云：“太陰脾土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。”濕邪或寒濕困脾，失于運(yùn)化，損傷脾陽，阻滯中焦而成郁者，可見脘腹疼痛，腹瀉，腸鳴，遇寒加重，得溫痛減，不思飲食，肢體倦怠，大便溏薄，嘔吐清水，舌淡胖，苔白厚膩，脈濡細(xì)。故治脾之要，多宜溫燥，脾虛濕停之患，當(dāng)攘而奪之，當(dāng)以散寒溫中化濕之法以復(fù)其健運(yùn)。臨床常用方劑有白術(shù)附子湯、甘草附子湯、麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、越婢加術(shù)湯、五苓散、參苓白術(shù)散、枳實(shí)導(dǎo)滯丸等。

案2劉某，女，57歲，2015年2月就診。脘腹痞滿，隱痛，喜溫按，遇寒加重，活動(dòng)后緩解，口干欲飲，心悸，畏寒，飲后即脹滿，乏力，納寐可，大便每日兩次，質(zhì)稀，小便調(diào)，舌淡黯，有齒痕，中后苔薄白膩，脈細(xì)滑。腹部彩色超聲檢查未見異常，胃鏡檢查提示“慢性胃炎”，大便常規(guī)檢查未見異常。以參苓白術(shù)散合五苓散加減治療。生薏苡仁30 g，澤瀉25 g，白扁豆、白術(shù)、山藥、茯苓、豬苓各15 g，桔梗、蓮子、黨參、砂仁、桂枝、甘草各10 g。共3劑。服藥后脘腹痞滿減輕，無腹痛，畏寒好轉(zhuǎn)。上方再服5劑，諸癥悉除。

按此乃痞滿，寒濕困脾，水液運(yùn)化不利，故用溫陽散寒除濕，寒化濕除而病愈。

2.3食滯胃腸，當(dāng)消食導(dǎo)滯脾胃居中州，胃為陽腑，脾為陰臟，邪氣犯胃或飲食失潔，胃陽被遏，氣機(jī)郁閉。若飲食不節(jié)、饑飽失常、情志不遂等導(dǎo)致胃失通降、食滯胃腸、膽汁上泛，則見胃脘堵悶疼痛、不思飲食、燒心反酸、惡心嘔吐、噯氣呃逆、口干口苦、便秘、舌紅、苔黃膩等。以消食導(dǎo)滯、健脾和胃法治食滯胃腸之土郁，以和胃氣、除壅滯、化食積。臨床常用方劑有半夏瀉心湯、平胃散、香砂養(yǎng)胃丸、枳實(shí)消痞丸、橘半枳術(shù)丸等。

案3侯某，男，60歲，2014年12月就診。胃脘脹滿，燒心反酸，口中異味，口干口苦，后背痛，兩脅脹，體力差，情緒急，納差，寐差，大便兩日一次、成形、解不盡、質(zhì)軟，小便可；舌紅胖，中裂紋，苔黃厚，脈沉弦。胃鏡檢查提示“膽汁反流性胃炎”。半夏瀉心湯、小柴胡湯合越鞠丸加減：莪術(shù)20 g，半夏、柴胡各15 g，黃芩、黃連、黨參、炙甘草、干姜、陳皮、香附、蒼術(shù)、神曲各10 g，川芎、梔子各6 g。共5劑。藥后胃脘脹，喜按，饑餓時(shí)胃脘燒灼感，反酸，脅肋脹痛、口干口苦緩解。加枳實(shí)10 g、白芍20 g，繼服7劑后癥消。

按此乃胃脘痛，病機(jī)為食滯胃腸，脾胃升清降濁功能失常，脾氣為食積所郁。故以越鞠丸合半夏瀉心湯消積化滯，調(diào)和升降，脾氣升清、運(yùn)化功能正常則食積自化。

2.4濕熱阻滯，當(dāng)清熱利濕脾喜燥而惡濕，脾病則運(yùn)化失司，或暑季濕熱盛，易致濕濁中阻，蘊(yùn)而生濕，濕久化熱，濕熱阻滯，脾胃功能為濕熱所郁。癥見脘腹痞悶，不思飲食，口苦而黏，惡心嘔吐，口干而不欲飲水，尿短赤，大便溏臭，或?yàn)a下急迫而不爽，或腹痛，痢下赤白，或吐瀉驟作，嘔吐如噴，瀉下如米泔水，或面目肌膚發(fā)黃，腹部脹大硬滿，或有低熱，身體困重，納少，大便不調(diào)等；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡緩。濕熱為郁當(dāng)治以清熱利濕，芳香之品可開脾郁，理氣散結(jié)而奪之。臨床常用方劑有甘露消毒丹、中滿分消丸、連樸飲、二妙丸、二陳湯等。

案4陳某，女，64歲，2015年7月就診。胸骨后疼痛，腹脹，咽痛晨起為甚，胃脘部燒灼感，反酸，晨起咳痰白黏，飯后為甚，食不消化，汗出惡風(fēng)，口黏，口干不欲飲，納可，寐佳，大便每日一次，多不成形，小便調(diào)；舌紅黯胖，邊有齒痕，苔中部兩側(cè)黃膩，右脈滑緩，左脈稍弦。胃鏡檢查提示“反流性食管炎”“慢性胃炎”。辨證屬濕熱郁阻。方以甘露消毒丹合半夏瀉心湯加減：薏苡仁30 g，滑石(包)、石菖蒲、浙貝母各15 g，藿香、白豆蔻、連翹、桂枝、射干、黃芩各10 g，通草、蒲黃各6 g。服藥3劑，上述癥狀明顯緩解，后以上方為基礎(chǔ)加減調(diào)理半月，疾病未再復(fù)發(fā)。

按此乃暑濕，濕熱阻滯氣機(jī)，三焦失衡，以甘露消毒丹清熱利濕、化濁解毒，暢其氣機(jī)，恢復(fù)三焦氣機(jī)平衡，加薏苡仁增加健脾化濕之效。

3結(jié)語

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)土郁理論為治療土郁之先導(dǎo)，開創(chuàng)了治療土郁的先河。郁病病機(jī)除氣機(jī)不暢之外，多兼有他臟之郁或六氣之郁等，病機(jī)復(fù)雜，臨床兼癥較多，且郁久多影響其他臟腑，諸郁既可在導(dǎo)致疾病的病因方面相互兼夾，又可在病位方面相互兼夾，使病情愈加復(fù)雜。故治療時(shí)應(yīng)該多方面考慮，臨床應(yīng)辨證論治，抑其有余，扶其不足，防止傳變。土郁的治療經(jīng)歷代醫(yī)家的發(fā)揮而日趨完善，為土郁理論奠定了基礎(chǔ)，對(duì)現(xiàn)今的臨床有著重要的指導(dǎo)意義。臨床應(yīng)熟練掌握各種治法之間的關(guān)系，靈活應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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[3]汪昂.醫(yī)方集解[M].鮑玉琴，楊德利，校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1997：101.

[4]李用粹.證治匯補(bǔ)[M].上海：上海衛(wèi)生出版社,1958:33.

作者簡介：李淑紅(1978-)，女，博士，醫(yī)師

通信作者：唐艷萍，cb1699@sina.com

[中圖分類號(hào)]R22[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.03.005

(收稿日期：2015-09-09；編輯：張倩)