鄭云，祖雄兵，賀書云，湯敏，肖紅照，彭磊，康建敏（.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科，湖南長(zhǎng)沙40008；.湖南省湘潭縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖南湘潭48）

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經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)與鈥激光處理復(fù)雜性腎結(jié)石的對(duì)比研究

鄭云1，祖雄兵1，賀書云2，湯敏2，肖紅照2，彭磊2，康建敏2
（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科，湖南長(zhǎng)沙410008；2.湖南省湘潭縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖南湘潭411228）

摘要：目的觀察和比較經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)與鈥激光處理復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效。方法收集該院復(fù)雜性腎結(jié)石患者共138例，隨機(jī)分為A和B兩組，每組各69例患者，A組采用經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)，B組采用鈥激光碎石，比較兩種碎石方式的碎石時(shí)間、I期結(jié)石清除率、術(shù)后平均住院日以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組在I期結(jié)石清除率比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組手術(shù)時(shí)間明顯短于B組，且A組的平均住院日和并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論與傳統(tǒng)的鈥激光碎石相比，經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)處理復(fù)雜性腎結(jié)石，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，有較高的有效性和安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

腎結(jié)石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病[1]。尤其復(fù)雜性腎結(jié)石，具有術(shù)中清除率低、并發(fā)癥多和術(shù)后結(jié)石容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，一直是臨床研究的重點(diǎn)[2]。在本次研究中，對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石中的多發(fā)結(jié)石和鹿角形結(jié)石患者，分別采用經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石和微通道下鈥激光碎石，旨在分析和比較兩種不同碎石方式的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

將2012年10月-2015年2月本院收治的138例復(fù)雜性腎結(jié)石患者根據(jù)入院日期的單雙號(hào)數(shù)分為A組與B組，A組采用經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)，B組采用鈥激光碎石，每組各69例。138例患者中，男86例，女52例，年齡26～67歲，平均（48.2±10.8）歲；病程1～3年，平均（1.9±0.4）年；腎結(jié)石大小直徑3～8 cm，平均（4.5±1.3）cm。排除過度肥胖的患者，排除凝血異常的患者。兩組患者的年齡、性別、病程、基礎(chǔ)代謝率[體重指數(shù)（body mass index，BMI）]及結(jié)石S.T.O.N.E評(píng)分等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

觀察組與對(duì)照組復(fù)雜性結(jié)石的納入標(biāo)準(zhǔn)：腎結(jié)石個(gè)數(shù)大于2個(gè)且其中1個(gè)大于2 cm，或腎結(jié)石充滿腎盂和至少一個(gè)腎盞。觀察組與對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：全身出血性疾??；腎或腎周急性感染；既往腎臟手術(shù)病史者；其他器質(zhì)性尿路梗阻。所有患者及其家屬均簽署知情同意書，具體情況如表1所示。

S.T.O.N.E評(píng)分系統(tǒng)介紹[3]：①S為測(cè)量結(jié)石在CT平掃中最大橫斷面的長(zhǎng)度和寬度，計(jì)算出截面積：最大截面積分為0～399、400～799、800～1 599和≥1 600 mm24檔，依次對(duì)應(yīng)評(píng)分為1～4分；②T 為CT橫斷面上，分別測(cè)量水平線、45°線和垂直線上結(jié)石中心至皮膚的距離，計(jì)算平均值：≤100 mm記為1分，>100 mm記為2分；③O為腎積水程度：沒有梗阻或輕度積水記為1分，中度或重度積水記為2分；④N為腎結(jié)石占據(jù)的腎盞個(gè)數(shù)：1個(gè)腎盞受累記為1分，2～3個(gè)腎盞受累記為2分，完全鹿角形結(jié)石記為3分；⑤E為結(jié)石密度，即結(jié)石的CT值：≤950 HU記為1分，>950 HU記為2分。

表1　A組與B組的一般資料比較

1.2方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)完善三大常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖、尿培養(yǎng)+藥敏、B超、靜脈尿路造影（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）和泌尿系等檢查，術(shù)前有泌尿系感染根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素抗感染治療至尿常規(guī)正常，無(wú)尿路感染的患者手術(shù)當(dāng)天預(yù)防性給予廣譜抗生素治療。手術(shù)方式如下：患者全麻，取截石位，將F5輸尿管導(dǎo)管逆插置入腎盂，將輸液器連接導(dǎo)管，使用生理鹽水對(duì)腎盂進(jìn)行人工持續(xù)灌注。協(xié)助患者取俯臥位或側(cè)臥位，通過超聲對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行確定。在超聲引導(dǎo)下，將穿刺針?biāo)腿肽繕?biāo)腎盞，拔除針芯，如果套管內(nèi)有尿液流出提示穿刺成功。將斑馬導(dǎo)絲置入并拔除穿刺針，將皮膚及皮下組織切開后用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，建立碎石通道，對(duì)于較大的、較硬的腎結(jié)石，均先運(yùn)用氣壓彈道碎石[4]。A組采用經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石（瑞士EMS公司第四代超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)），通道大小采用F22標(biāo)準(zhǔn)通道；B組采用F18 Peel-away外鞘微通道鈥激光碎石，鈥激光功率設(shè)置為40～60 W，碎石結(jié)束后灌注沖洗。沖洗后留置雙J管和腎造瘺管。術(shù)后第5天常規(guī)復(fù)查腹部平片，了解結(jié)石清除情況，術(shù)后5～6 d拔除腎造瘺管，4周后拔除雙J管。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)觀察A組與B組患者的碎石時(shí)間、I期結(jié)石清除率、術(shù)后平均住院日以及并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括術(shù)后發(fā)熱、感染性休克、輸血率和術(shù)中臟器損傷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

A組患者的I期結(jié)石清除率為85.5％（59/69），B組為82.6％（57/69），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A 和B組的平均碎石時(shí)間分別為62.7和118.2 min，術(shù)后平均住院日分別為6.5和8.2 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。并發(fā)癥方面，A組患者的發(fā)生率為5.8％（4/69），B組為17.4％（12/69），進(jìn)一步分析比較術(shù)后發(fā)熱率、感染性休克率、輸血率、術(shù)中臟器損傷率發(fā)現(xiàn)，A組均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表2和3。

表2　A組與B組的I期結(jié)石清除率、碎石時(shí)間、術(shù)后平均住院日以及并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3　A和B兩組具體并發(fā)癥發(fā)生率比較　例（％）

3　討論

目前臨床上治療腎結(jié)石的方法包括藥物排石、體外沖擊波碎石、開放手術(shù)取石、輸尿管軟鏡碎石以及經(jīng)皮腎鏡碎石等[5-6]。對(duì)于較大或復(fù)雜性結(jié)石，最常用的是經(jīng)皮腎鏡碎石。開放手術(shù)取石術(shù)雖然具有較好的療效，但對(duì)腎臟造成較大的損傷，而且術(shù)后恢復(fù)慢，給患者造成極大的痛苦[7]。通過經(jīng)皮腎鏡碎石的方式主要有EMS超聲氣壓彈道和鈥激光碎石術(shù)，目前有報(bào)道EMS氣壓彈道碎石和鈥激光碎石甚至兩者聯(lián)合碎石的研究，但對(duì)于兩者的療效比較尚沒有統(tǒng)一定論[8-9]。

在本次研究中，A組采用經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，B組采用微通道鈥激光碎石，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究結(jié)果表明，A、B兩組患者的I期結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。影響I期結(jié)石清除率的因素較多，包括了結(jié)石病程長(zhǎng)短、結(jié)石成份、是否為感染性結(jié)石、術(shù)者技術(shù)、通道數(shù)目和穿刺點(diǎn)選擇等。在碎石時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后平均住院日的方面，A組明顯優(yōu)于B組（P<0.05）。目前，臨床上在經(jīng)皮腎鏡配合下的碎石方式主要包括了鈥激光、超聲以及氣壓彈道[10]，經(jīng)皮腎手術(shù)的并發(fā)癥主要為尿源性感染、術(shù)中及術(shù)后出血和術(shù)中臟器損傷等，如何降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率一直是臨床討論和研究的重點(diǎn)。經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)包括了氣壓彈道系統(tǒng)和超聲系統(tǒng)，兩個(gè)系統(tǒng)既可以聯(lián)合使用又可以獨(dú)立使用，且兩者都是通過探針的機(jī)械振動(dòng)擊碎結(jié)石。因此，在一定程度上縮短了碎石時(shí)間，提高了手術(shù)的效率[11]。此系統(tǒng)中的探針屬于中空管，在連接了負(fù)壓裝置之后在碎石的同時(shí)還能夠?qū)⑺槭龅绞占恐?，從而降低了腎實(shí)質(zhì)的灌注壓，減少了結(jié)石的殘留和移動(dòng)，碎石過程中能有效減少對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷。因此，它能有效降低術(shù)后尿源性感染、出血發(fā)生率和術(shù)中損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。研究中觀察組患者有2例患者出現(xiàn)了術(shù)后發(fā)熱，2例患者出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)出血，0例患者出現(xiàn)臟器損傷和感染性休克，并發(fā)癥發(fā)生率為5.8％；對(duì)照組患者有4例患者在術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，2例患者出現(xiàn)感染性休克，2例患者出現(xiàn)臟器損傷，4例患者出現(xiàn)繼發(fā)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為17.4％，結(jié)果提示經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)的治療安全性更高。由于A組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率更低，所以患者的康復(fù)時(shí)間更短，提示它更有助于促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)的鈥激光碎石相比，經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)處理復(fù)雜性腎結(jié)石，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，具有較高的有效性和安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（曾文軍編輯）

Comparative study of ultrasonic pneumatic lithotripsy and holmium laser in treatment of complex renal calculi

Yun Zheng1,Xiong-bing Zu1,Shu-yun He2,Min Tang2,Hong-zhao Xiao2,Lei Peng2,Jian-min Kang2
(1.Department of Urology,Xiangya Hospital,Changsha,Hunan 410008,China; 2.Department of Urology,Xiangtan County People's Hospital,Xiangtan,Hunan 411228,China)

Abstract:Objective To observe and compare the clinical effect of ultrasonic pneumatic lithotripsy and holmium laser in percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi.Methods A total of 138 patients with complex renal calculi were randomly divided into group A and B,69 cases in each group.A group was treated with ultrasonic pneumatic lithotripsy system and B group was treated with holmium laser lithotripsy.The operation time,stone removal rate in I phase,postoperative hospital stay and complications rate were compared.Results There was no significant difference between the two groups in the rate of stone removal in I stage (P > 0.05).The operation time of the A group was shorter than that of the B group (P < 0.05),and the average length of hospital stay and the incidence of complications in A group was statistically significant lower than that in B group,respectively (P < 0.05).Conclusion Compared with holmium laser,ultrasonic pneumatic lithotripsy for the treatment of complex renal calculi,the operation time and postoperative hospital stay is shorter.It has high effectiveness and safety,and worth of clinical application.

Keywords:percutaneous nephrolithotomy; ultrasonic pneumatic lithotripsy; holmium laser; complex renal calculi

收稿日期：2015-10-19

文章編號(hào)：1007-1989（2016）01-0024-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.006

中圖分類號(hào)：R692.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

關(guān)鍵字：經(jīng)皮腎鏡；超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)；鈥激光；復(fù)雜性腎結(jié)石