張運山，張 凱，張 敬

臨床醫(yī)學

海南省不同地域環(huán)境腦卒中患者康復療效的比較＊

張運山，張 凱，張 敬

目的 探討海南省不同地域腦卒中患者康復療效的差異。方法按照氣象劃分法，收集?？谑小⑷齺喪星锒荆?013年9月—2014年3月）腦卒中患者發(fā)病和康復情況。發(fā)病46例，?？诮M23例、三亞組23例，均進行1個月的康復治療，分別于康復治療前、后進行日常生活能力評定（改良Barthel指數）和運動功能評定（Fugl－Meyer量表）。通過對兩組間運動功能恢復和日常生活能力的改善情況進行比較，評價兩地腦卒中康復療效的差異。結果（1）海口組和三亞組兩組組內治療前、后評分對比均有顯著差異（P＜0.01）。（2）組間治療后評分的比較，上肢積分差值及Fugl－Meyer總分差值具有明顯的差異（P＜0.05）。結論海南省三亞和?？趦傻啬X卒中的康復治療是有效的，同時?？谑锌祻童熜Ш糜谌齺喪?，說明腦卒中的康復療效受到地域不同的影響。

腦卒中；地域；康復；療效

腦卒中是一種致殘致死率極高的疾病，其發(fā)病率相比過去4年（2013年統計數據）在發(fā)達國家下降42%，呈遞減趨勢，而發(fā)展中國家腦卒中的發(fā)病率則增加了1倍。中國作為世界上最大的發(fā)展中國家，腦卒中醫(yī)療壓力也逐漸升高，中風病死率占總疾病死亡率的19%，是缺血性心臟病病死人數的兩倍余［1］。由此可見，降低腦卒中的醫(yī)療負擔勢在必行，這不僅體現在中風發(fā)病率與病死率的控制，也體現在中風患者功能障礙改善效率的提高，所以明確腦卒中發(fā)病的危險因素（包括高血壓、高膽固醇水平，肥胖，吸煙，飲酒）以及康復過程中醫(yī)療能力、天氣氣候、地域位置等多種環(huán)境因素與患者功能改善效率之間的關系顯得十分重要。然而目前國內外文獻中對于前者 （即腦卒中發(fā)病與病死的危險因素）的研究已經比較成熟［2］，遺憾的是對于后者（即外界環(huán)境因素與康復療效之間的關系）的相關研究較少。該研究通過比較?？谑泻腿齺喪星锒竟?jié)兩地腦卒中患者的各項康復指標，探討海南不同地域下腦卒中患者運動功能恢復及日常生活能力改善狀況的差異，試圖建立起不同地域與康復療效之間的差異關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用氣象劃分法［3］，收集2013年9月—2014年3月在海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院（海口組）、海南省農墾三亞醫(yī)院（三亞組）康復科住院的腦卒中偏癱患者46例為研究對象，其中?？诮M23例、三亞組23例。?？诮M男14例，女9例；年齡（64.5± 20.5）歲；腦梗死23例，腦出血0例。三亞組男17例，女6例；年齡（66.4±17.6）歲；腦梗死22例，腦出血1例。兩組患者在性別、年齡、病種、部位、偏癱程度比較無明顯差異（P＞0.05），各組治療前運動功能評定、日常生活能力評定亦無差異（P＞0.05）。

1.2 入選標準及排除標準 入選標準：（1）診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實；（2）無意識障礙；（3）年齡＜85歲，（4）病程＜1個月；（5）首次發(fā)病；（6）有偏癱者；（7）簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重心肺功能疾患；（2）活動性肝病、肝腎功能不全；（3）惡性腫瘤患者；（4）惡性進行性高血壓；（5）嚴重阿爾茨海默病、癲癇或精神疾病患者；（6）呼吸功能衰竭患者；（7）四肢癱患者；（8）聾、啞人；（9）病程＞1個月；（10）腦卒中再發(fā)者。

1.3 研究方法 兩組患者均進行常規(guī)藥物治療，同時予康復功能訓練：（1）臥位和坐位抗痙攣姿位的擺放；（2）患側肢體各關節(jié)的被動運動，包括肩胛帶的活動，活動度應從小到大，以不引起患者疼痛為宜；（3）健側、患側翻身練習；（4）搭橋練習；（5）腕關節(jié)背伸及距小腿關節(jié) （踝關節(jié)）背伸的牽張練習；（6）囑在非治療時間坐位訓練，床頭搖高30°坐位，患者能承受最長時間超過30 min后，隔天床頭增高10°再訓練，直至能維持90°超過30 min后開始訓練床邊健側、患側起坐練習；（7）床邊坐位平衡訓練；（8）坐站訓練；（9）站立平衡訓練；（10）步行訓練等。弛緩期患者強調正確姿位，被動活動和主動/被動練習、翻身、側臥起坐為主；痙攣期強調痙攣肌的放松練習，抗痙攣手法及非痙攣肌肌力練習和誘導分離運動的訓練。根據患者不同情況進行肌力訓練、關節(jié)活動度訓練、平衡及協調訓練、步行訓練、神經促通技術、運動再學習、日常生活活動能力訓練等。每周6 d進行康復訓練。日常生活能力訓練方面：對患者進行相應的進食、梳洗、穿衣、從床上到輪椅的相互轉換、尿便管理、上、下樓梯、行走等日常生活能力的訓練。

1.4 觀察指標 分別于入選時和康復治療1個月時進行康復評定（分為運動功能評定、日常生活能力評定），運動功能評定采用Fugl－Meyer評價法，日常生活能力評定采用Barthel指數評定。兩組治療者及評價醫(yī)師均進行統一學習，統一評價方法，評定由每組同一醫(yī)師負責；課題前，?？诮M和三亞組負責人，同時對個案進行統計分析，無顯著性差異。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件正態(tài)分布計量資料采用表示，Fugl－Meyer量表ADL評分數據處于非正態(tài)性分布，采用中位數±四分位數間距（M±Q）表示，采用兩獨立樣本的秩和檢驗?？祻椭委熐昂蟊容^采用配對符號秩和檢驗。

2 結果

所有患者均完成試驗。?？?、三亞兩組腦卒中患者康復治療前、后上肢積分對比的差異以及Fugl－Meyer總分差值對比的差異均具有顯著統計學意義（P＜0.05），?？诮M與三亞組康復療效對比的差異（P＜0.05）也具有顯著統計學意義。見表1。

表1 兩組治療前、后評分比較（M±Q，n=23）

3 討論

基于國內外許多學者對于腦卒中發(fā)病率影響因素的研究，到目前為止，氣壓、氣溫、濕度等天氣變化、氣候季節(jié)差異以及相關危險因素［4］與腦卒中發(fā)病率和病死率之間的關系已經相繼得以證實，并且各自有各自特點，歸納如下：（1）腦卒中與氣溫之間的關系。①不同腦卒中發(fā)病與氣溫關系不同：其中腦出血的發(fā)病與氣溫呈負相關，而對于腦梗死與氣溫的關系目前沒有統一的定論［5，6］；②腦卒中與日溫度變化呈正相關［7］；③腦卒中與極端天氣的關系。腦出血與月最高氣溫、月最低氣溫可能呈負相關。腦出血與平均氣溫、月平均最低氣溫可能呈負相關；而腦梗死與月平均最高氣溫有關［11］。（2）氣壓與腦卒中的發(fā)病率呈正相關［5，6，8］。（3）濕度與腦卒中發(fā)病率呈負相關關系［9，10］。（4）大量文獻資料表明腦卒中的發(fā)病率是溫度、氣壓、濕度相互作用的結果，這些氣象因素對腦卒中的影響由大到小依次是氣壓、溫度、相對濕度［12］。（5）季節(jié)與腦卒中發(fā)病率的關系。腦卒中冬夏季節(jié)多發(fā)，而春秋季節(jié)則少；且腦出血受季節(jié)變化影響較大，腦梗死則無季節(jié)變化性。也有學者得出不同的結論，原因分析為可能與各地地理氣候條件，月份對應的季節(jié)劃分，社會因素、人種基因等因素差異有關；也不排除各自研究方法的差異［13］。（6）另外，有文獻報道腦卒中相關危險因素包括高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖以及飲酒等［14］，作為腦卒中的預防和發(fā)病后的指標監(jiān)控和規(guī)范宣教有一定指導作用。

由此可見，腦卒中的發(fā)生率與當地的氣候特點有關，且呈現出氣候特點的差異性，雖然目前國際上已經證實腦卒中康復治療能改善腦卒中患者的運動功能、日常生活能力［15，16］，但關于中風患者康復治療改善功能障礙效果的影響因素的研究卻少之甚少，這對于真正意義上的緩解腦卒中對我國醫(yī)療工作造成的壓力是遠遠不夠的。為了提高康復醫(yī)療對卒中恢復的效率，對康復治療過程中治療師能力、地域差異、氣候特點等多種外界環(huán)境與康復療效之間關系的研究十分必要。而該研究正是立足于此，試圖探討海南不同地域下腦卒中患者康復療效的差異。

該實驗通過海南組和三亞組兩組Fugl-Meyer評分與Barthel指數評分的對比，發(fā)現海南和三亞組每組治療后各項功能評分都比治療前有所提高，證明了三亞組和?？诮M康復治療均有效；這個觀點與目前國內外一致認為的“康復治療有利于腦卒中患者功能恢復”的觀點相符合即“康復治療能改善腦卒中患者的運動功能、日常生活能力”［15］。

另外，?？诮M患者的運動功能以及日常生活能力改善的幅度均大于三亞組，證明?？诮M康復療效比三亞組好。這種差異更多還是由于氣象的特殊差異導致的。

相對濕度與腦卒中發(fā)病呈負相關關系，即相對濕度越低，腦梗死發(fā)病率越高［9］。相對濕度的降低，會影響人體水分代謝水平，當人體的自我調節(jié)功能無法彌補時，血液濃縮，綜合因素可以導致造成血小板聚集，形成血栓，這不僅是卒中發(fā)病的影響因素，對于卒中后患者腦部環(huán)境的改善恢復也造成一定的影響。

總之，海南省三亞和海口兩地腦卒中的康復治療是有效的，而腦卒中的康復療效受到地域不同的影響，就該實驗的研究對象來看：秋冬季節(jié)?？谑锌祻童熜Ш糜谌齺喪?，這對于在海南本地或是來海南過冬的北方卒中患者就康復地域的選擇上可提供實用性較強的科學導向。

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［2016－03－20收稿，2016－04－17修回］ ［本文編輯：吳 蓉］

Comparison on the rehabilitation effects of the stroke patients under different regional environments of Hainan province

ZHANG Yun－shan①，ZHANG Kai，ZHANG Jing.①Department of Rehabilitation Medicine，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning，Guangxi 530021，China

Objective To discuss the differences of rehabilitation effects of the stroke patients from different regions of Hainan province.MethodsAccording to meteorological division method，the 46 stroke patients who attacked in autumn and winter season of Haikou city and Sanya city from September 2013 to March 2014，and consisted of 23 stroke patients from Haikou and 23 from Sanya were collected in this research.The patients in both groups underwent rehabilitation treatment for a month，modified Barthel index assessment and Fugl－Meyer scale（FM）in pre－h(huán)ospital and after a month of rehabilitation respectively，then the differences of rehabilitation effects was evaluated between the two groups in the recovery of motor function and the improvement of activities of daily living.Results1）There was an obvious improvement in the score of Barthel index and Fugl－Meyer scale in two groups comparing with the patient's condition before treatment（P＜0.01）.2）Every index subtrahend before and after treatment were compared，there was an obvious difference between the upper and Fugl－Meyer points（P＜0.05）.ConclusionThe rehabilitation therapy of stroke is effective between Sanya city and Haikou city，meanwhile，in Haikou city treatment effect is better than in Sanya city，indicating the rehabilitation efficacy of stroke is affected by regional environment differently.

Stroke；Region；Rehabilitation；Therapeutic effect

R473

A

10.14172/j.issn1671－4008.2016.09.004

海南省衛(wèi)生廳科學研究課題（瓊衛(wèi)2011－49）；海南醫(yī)學院大學生創(chuàng)新性實驗項目（HYCX201222）

530021廣西南寧，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院西院康復醫(yī)學科（張運山）；310018浙江杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)康復醫(yī)學科（張凱）；570102海南?？?，海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科（張敬）