楊紅艷

(六安市中醫(yī)院眼科，安徽 六安　237006)

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絲裂霉素C聯(lián)合可拆除縫線在小梁切除術(shù)中的臨床應用

楊紅艷

(六安市中醫(yī)院眼科，安徽 六安237006)

目的觀察絲裂霉素C聯(lián)合可拆除縫線在青光眼小梁切除術(shù)中的效果。方法對30例(35眼)青光眼患者進行絲裂霉素聯(lián)合可拆除縫線的小梁切除術(shù)，術(shù)后隨診觀察視力、眼壓和濾過泡狀況。結(jié)果手術(shù)后第1周眼壓為(12.49±1.68) mmHg，第1個月眼壓為(14.28±2.22) mmHg，第1年眼壓為(17.29±2.87) mmHg與手術(shù)前眼壓相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后1年功能型濾過泡35眼(82.86%)。結(jié)論絲裂霉素C聯(lián)合可拆除縫線在小梁切除術(shù)中能有效降低眼壓，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

青光眼,閉角型;小梁切除術(shù)；絲裂霉素;縫線;治療結(jié)果

青光眼是全球第二位不可逆致盲性眼病[1]，最常見的手術(shù)治療方法是小梁切除術(shù)，手術(shù)的成功率常受到濾過通道是否瘢痕化的影響，也就是說結(jié)膜下成纖維細胞過度增殖會導致手術(shù)失敗。我院近年來采用絲裂霉素C(MMC)聯(lián)合可拆除縫線治療閉角型青光眼，獲得良好的手術(shù)效果，提高了手術(shù)成功率，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料連續(xù)收集2013年9月至2015年9月在六安市中醫(yī)院住院的青光眼患者30例(35眼)，其中男12例(13眼)，女18例(22眼)，年齡42～79歲，平均年齡(50.56±14.49)歲。其中急性閉角型青光眼18例(20眼)，慢性閉角型青光眼12例(15眼)。術(shù)前視力是指術(shù)前眼壓降至正常或角膜水腫消退后的視力。本研究經(jīng)六安市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法采用表面麻醉，術(shù)前結(jié)膜囊內(nèi)點0.5%愛爾凱因眼液，5 min 1次，共3次。手術(shù)步驟如下：顯微鏡下行上直肌牽引縫線后，作以角膜緣為基底球結(jié)膜瓣，鞏膜表面燒灼止血后，制作4 mm×5 mm大小，厚約1/3～1/2的矩形鞏膜瓣，瓣下及結(jié)膜下放置浸有0.5 g·mL-1濃度的MMC棉片約2～5 min后取出，用>100 mL的平衡液沖洗鞏膜瓣下、結(jié)膜下以及結(jié)膜囊后，在角膜緣內(nèi)1 mm處行前房穿刺，放出房水至正常眼壓后，切除2 mm×1.5 mm小梁組織和周邊虹膜，縫合鞏膜瓣兩角各一針，從穿刺口注入平衡液和形成前房，根據(jù)瓣周前房液滲漏的流量，在瓣的兩側(cè)作2針打結(jié)在透明角膜面的可拆除縫線，確定前房穩(wěn)定后，分層縫合筋膜和球結(jié)膜，術(shù)畢，結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏，包眼。術(shù)后第1、2天局部包眼，第3天開放眼，滴典必殊眼液每天4次。每天觀察視力、前房、眼壓以及濾過泡。

1.3可拆除縫線拆除指征及時間術(shù)后前3 d如有眼壓高的狀況，不能剪斷可拆除縫線，目的是維持前房的穩(wěn)定，聯(lián)合局部使用降眼壓藥物控制眼壓，術(shù)后第3天后，眼壓仍高于21 mmHg，剪斷可拆除縫線1針，或用棉簽輕壓鞏膜瓣上方按摩，促使濾泡形成，此種微按摩在前房的穩(wěn)定狀態(tài)下可以多次進行。另一根可拆除縫線如術(shù)后第1周眼壓高于18 mmHg可予以拆除，濾過泡彌散并且眼壓低于18 mmHg，在1個月后再行拆除。若術(shù)后眼壓均控制在18 mmHg以下，兩根可拆除縫線均可在1個月后拆除。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，對術(shù)前和術(shù)后各個階段的眼壓進行配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1視力術(shù)后視力與術(shù)前一致的30眼(85.71%)，術(shù)后視力提高5眼(14.29%)，無1例術(shù)后視力下降。

2.2前房形成情況按Spaeth分級法[2]，判斷術(shù)后淺前房，本組病例中術(shù)后出現(xiàn)：Ⅰ型淺前房4眼(急性閉角型青光眼2眼，慢性閉角型青光眼2眼)，Ⅱ型淺前房1眼(急性閉角型青光眼1眼)，共5眼(6.67%)經(jīng)阿托品擴瞳和加壓包扎，3～4 d后前房恢復正常。術(shù)后無1例出現(xiàn)Ⅲ型淺前房。

2.3術(shù)后眼壓術(shù)前平均眼壓(35.21±4.12) mmHg，術(shù)后第1周有4眼眼壓高于21 mmHg，拆除第1針可拆除縫線聯(lián)合局部眼球按摩后，眼壓均低于21 mmHg。術(shù)后第1周、1個月和1年的眼壓分別是(12.49±1.68)、(14.28±2.22)、(17.29±2.87) mmHg，與術(shù)前眼壓相比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=24.298、t=20.914和t=16.338，P<0.05)。

2.4濾過泡術(shù)后1年觀察術(shù)后濾過泡，根據(jù)Kronfeld方式分類[2]，功能型濾過泡即Ⅰ型微小囊泡型和Ⅱ型扁平彌散型，非功能型濾過泡是Ⅲ型缺如型和Ⅳ型包裹型，功能型濾過泡29眼(82.86%)其中Ⅰ型12眼，Ⅱ型為17眼。

2.5并發(fā)癥術(shù)后1例(1眼)急性閉角型青光眼出現(xiàn)結(jié)膜切口愈合不良，導致濾過泡滲漏，通過包扎后自然修復；術(shù)后1例(1眼)急性閉角型青光眼合并糖尿病患者出現(xiàn)小范圍脈絡膜脫離，局部加強抗炎處理后修復；無1眼因使用絲裂霉素導致角膜損傷。

3　討論

小梁切除術(shù)是經(jīng)典的抗青光眼手術(shù)方式，常見的術(shù)后并發(fā)癥分別是早期的術(shù)后淺前房和晚期的濾過泡失敗[2]，形成原因分別是濾過通道過于通暢和濾過通道的瘢痕化，因此，筆者認為形成穩(wěn)定、有效的功能性濾過泡是手術(shù)成功的關鍵。隨著顯微技術(shù)的提高，青光眼小梁切除術(shù)的手術(shù)方式得到多種改進[3]。其中最多見是小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC和鞏膜瓣可拆除縫線的應用[4-6]。由于MMC通過與DNA交聯(lián)作用，破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，達到抑制增殖細胞DNA復制的作用，減少成纖維細胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)，從而抑制致瘢痕增生。但是，鐘敏毅等[7]報道MMC的使用是造成小梁切除術(shù)術(shù)后結(jié)膜變薄和缺如的主要原因，易導致低眼壓、濾過過強和淺前房等并發(fā)癥。因此，結(jié)合我們的研究，臨床體會如下：(1)MMC放置時間及濃度需結(jié)合患者的年齡、術(shù)中的結(jié)膜和Tenon囊的厚度以及結(jié)膜充血程度等具體情況而定，對于結(jié)膜菲薄的患者，只宜使用MMC面片拭擦結(jié)膜和鞏膜瓣下。研究中1例(1眼)急性閉角型青光眼，僅僅考慮到患者嚴重的球結(jié)膜充血和筋膜肥厚，未充分考慮到患者的年齡，0.5 g·mL-1的MMC使用時間5 min，導致了球結(jié)膜切口愈合不良。(2)使用MMC后通常術(shù)后早期濾過通暢，為減少術(shù)后淺前房可能產(chǎn)生的相應并發(fā)癥，如黃斑水腫和脈絡膜脫離等發(fā)生，應聯(lián)合鞏膜瓣的可拆除縫線技術(shù)應用，在術(shù)中做到鞏膜瓣水密縫合。使術(shù)后早期的前房形成穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生。(3)術(shù)中鞏膜瓣的水密縫合，尤其是可拆除縫線的縫合松緊程度，需要考慮到以下幾個因素：患者的年齡，術(shù)前術(shù)眼的前房深度，眼軸軸長即有無惡性青光眼傾向，以及術(shù)中絲裂霉素的濃度和時間等情況來決定。在患者年齡較大，眼軸過短以及術(shù)中應用絲裂霉素濃度較高的情況下，鞏膜瓣可拆除縫線縫合要緊密。而有瘢痕體質(zhì)、年齡小的患者以及術(shù)中使用絲裂霉素濃度過低的情況下，可將鞏膜瓣拆除縫線縫稍松，但必須做到水密縫合。(4)在我們的研究中，MMC聯(lián)合可拆除縫線的小梁切除術(shù)應用在治療閉角型青光眼，術(shù)后1年功能型濾過泡比率是86.66%，與陳春霞等[8]報道的結(jié)果相似，也同時證實了一個多中心的隨機對照研究，運用小梁切除術(shù)聯(lián)合可拆除縫線相比較單純的小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼能獲得較好的遠期療效[9]。

總而言之，我們與其他學者[10-11]都認為青光眼小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC和鞏膜瓣可拆除縫線的適宜在基層醫(yī)院推廣應用，這項技術(shù)解決了抗青光眼術(shù)后早期淺前房和晚期濾過泡瘢痕化的問題，能夠形成穩(wěn)定、安全和有效的濾過通道，提高了抗青光眼手術(shù)成功率。

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Surgical outcomes of mitomycin C combined with adjustable suture trabeculectomy for primary angle-closure glaucoma

YANG Hongyan

(DepartmentofOphthamology,TraditionalChineseMedicineHospital,Lu′an,Anhui237006,China)

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of mitomycin C combined with adjustable suture trabeculectomyin treating primary angle-closure glaucoma.MethodsThis study included 30 patients(35 eyes) who underwent adjustable suture trabeculectomy combined with mitomycin C.Visual acuity,intraocular pressure and filtering blebs were measured.ResultsMean postoperative intraocular pressures were (12.49±1.68) mmHg at 1 week,(14.28±2.22) mmHg at 1 month and (17.29±2.87) mmHg at 1 year,respectively.There was significant difference between preoperation and postoperation(P<0.05).The rate of effective filtering bleb was 82.86% at 1 year.ConclusionsMitomycin C combined with adjustable suture trabeculectomy is a safe and effective surgical procedure to decrease intraocular pressure,reduce postoperative complications and raise success rate of the surgery.

Glaucoma,angle-closure;Trabeculectomy；Mitomycin;Sutures;Treatment outcome

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.08.042

2016-03-24，

2016-07-09)