白志瑤 包艷 尹春瓊 顧小慧 張葵

個(gè)案分析

魚鱗病并發(fā)普通型急性B淋巴細(xì)胞白血病1例

白志瑤 包艷 尹春瓊 顧小慧 張葵

魚鱗病是一組遺傳性角化障礙性皮膚疾病，其共同特點(diǎn)為四肢伸側(cè)或軀干部發(fā)生很多干燥、粗糙狀如魚鱗的角化性鱗屑，有深重斑紋，好起白皮，寒冷干燥季節(jié)加重，溫暖潮濕季節(jié)緩解［1］，其與血液腫瘤的關(guān)系正逐漸受到重視［2］。我院最近收治1例魚鱗病并發(fā)普通型急性B淋巴細(xì)胞白血病，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 現(xiàn)病史 患者男性，19歲，主訴因乏力、耳鳴、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑10 d，于2016年6月2日入院?；颊咦栽V10 d前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，以活動(dòng)后為明顯，伴耳鳴，活動(dòng)后心悸，無胸悶、氣促等不適;伴皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血，無流鼻血、血尿、血便、黑便等不適;無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛。2 d前到昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診，診斷為牙齦出血，考慮冠周炎，予沖洗、抗感染治療后，牙齦出血好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步明確診斷患者到本院就診，門診完善血常規(guī)示:白細(xì)胞(WBC)8.42×109/L，淋巴細(xì)胞比例0.91，中性粒細(xì)胞(PMN)絕對(duì)比0.44×109/L，血紅蛋白(HGB)62 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)56×109/L，涂片觀察發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞占40%。門診以“貧血、血小板減少待查”收入院?；颊咴诓〕讨?，精神飲食睡眠尚可，小便正常，大便干結(jié)，體重?zé)o明顯變化。

1.2 既往史 既往體健，無高血壓病、糖尿病、心臟病病史，無肺、腎等疾患史?；家倚透窝装肽?無結(jié)核、傷寒等傳染病病史。舅舅患有魚鱗病，其父母親均體健。

1.3 體格檢查 體溫37.0℃，脈搏122次/min，呼吸頻率(RR)22次/min，血壓150/98 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa);軀干及四肢皮膚呈魚鱗樣改變;全身皮膚、薪膜無黃染，全身可見散在皮下出血點(diǎn)及瘀斑;未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，胸肋骨無壓痛，心、肺、腹體檢陰性，雙下肢無水腫，其余體檢陰性(見圖1)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.4.1 入院常規(guī)檢查 乙肝病毒表面抗原(HBsAg)+，乙肝E抗體(HBeAb)+，乙肝核心抗體(HBcAb)+，其余項(xiàng)目陰性;紅細(xì)胞沉降率(ESR)37 mm/h，血糖(Glu)10 mmol/L，

圖1 19歲男性魚鱗病患者皮膚癥狀

血尿素氮(BUN)8.78 mmol/L，血尿酸(UA)666.6 μmol/L，甲狀腺球蛋白(TG)3.84 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 0.7 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)1.04 mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)934 U/L，羥丁酸脫氫酶(HBDH)1 041 U/L，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)74.9%，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)6.5 mg/L，超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)30.4 mg/L，其余項(xiàng)目正常。

1.4.2 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 WBC 8.42×109/L，淋巴細(xì)胞比例0.91，PMN 0.44×109/L，HGB 62 g/L，PLT 56×109/L。血涂片顯示異常細(xì)胞占40%。白血病可能?建議臨床骨髓穿刺進(jìn)一步確診。2016年6月3日骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)顯示:淋巴系細(xì)胞明顯增多，以小原始及幼稚淋巴細(xì)胞為主(見圖2);胞體多呈圓形、橢圓形;核圓形、橢圓形，均較規(guī)則，核型可見凹陷、切跡，核仁0～3個(gè)不等，部分清晰，核染色質(zhì)粗、排列疏松，漿量極少;染藍(lán)色透明，多數(shù)僅出現(xiàn)在胞核的一隅，籃狀細(xì)胞極易見(見圖3)，片尾及邊緣成片分布;成熟小淋巴細(xì)胞占13.2%。

圖2 19歲男性魚鱗病患者骨髓細(xì)胞學(xué)結(jié)果

圖3 A、B為籃狀細(xì)胞

1.4.3 化學(xué)染色 原始+幼稚細(xì)胞POX染色陽性率為0%，CE染色陽性率為0%，PAS陽性率為70%(多為細(xì)顆粒、彌散狀陽性)。診斷意見:急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)骨髓象可能性大，建議免疫分型進(jìn)一步確診。

1.4.4 骨髓活檢 造血組織增生極度活躍(＞ 90%)，脂肪組織少見;粒、紅、巨三系增生，核仁顯影不一，呈片狀分布;淋巴細(xì)胞散在易見，局灶見少許現(xiàn)為組織增生。結(jié)論:幼稚細(xì)胞增生，急性白血病(AL)可能，建議結(jié)合細(xì)胞學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)檢查及基因等綜合考慮。

1.4.5 流式細(xì)胞免疫分型 在CD45/SSC點(diǎn)圖上設(shè)門分析，原始向CD45陰性延伸的分布區(qū)域可見異常細(xì)胞群體，與有核紅細(xì)胞無分界，約占有核細(xì)胞的75%，主要表達(dá)人類白細(xì)胞抗原-DR(HLA-DR)、CD10、CD19、CD22、CD34、CD38、CD58、CD123、Ccd79a、末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶(TdT)，髓系增殖明顯受抑。提示:急性B淋巴細(xì)胞白血病普通型(B-ALL)可能。

1.5 診療經(jīng)過 2016年6月9日給予VDLP方案化療(VDS: 5 mg d8、d15、d22、d29; PDN:50 mg d1～15，15 d后每周減原劑量1/3，DNR:60 mg d8、d15、d22、d29;PEG-ASP: 3 750 U d15、d29)，同時(shí)給予抑酸護(hù)胃、止吐、堿化尿液、水化、營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)、補(bǔ)充血容量、升血小板、營養(yǎng)神經(jīng)、粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)升白細(xì)胞等對(duì)癥治療?；熯^程中，患者出現(xiàn)輕度腸道反應(yīng)及Ⅳ度骨髓抑制。2016年6月24日骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷意見:ALL治療后部分緩解骨髓象，原始淋巴細(xì)胞占10%。目前仍在化療中。

2 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，魚鱗病患者發(fā)生白血病的年齡較輕，平均年齡＜ 11歲，其白血病類型多為ALL或急性粒細(xì)胞白血病(AGL)，預(yù)后不良［3-5］。以往認(rèn)為魚鱗病患者發(fā)生白血病與常人無特殊，隨著病例報(bào)道的增多和分子生物學(xué)等方法的應(yīng)用，這種觀點(diǎn)已有改變。

ALL是淋巴細(xì)胞惡性增殖性疾病，起源于單克隆B淋巴細(xì)胞或T淋巴細(xì)胞的前體細(xì)胞，其中急性B淋巴細(xì)胞白血病根據(jù)細(xì)胞表面分化抗原的表達(dá)，依次分為早前B型、普通B型、前B型、成熟B細(xì)胞型，患者在生物學(xué)行為和預(yù)后方面有很大的異質(zhì)性，對(duì)治療反應(yīng)有很大差別［6］。形態(tài)學(xué)是ALL的主要確診依據(jù)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織造血與淋巴細(xì)胞診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓中原始、幼稚淋巴細(xì)胞比例在25%以上即可診斷［7］。初診時(shí)外周血WBC，肝、脾、淋巴結(jié)、縱膈腫大及髓外白血病直接反映患者的腫瘤負(fù)荷，與預(yù)后顯著相關(guān)。特別是WBC大于50×109/L、伴髓外白血病的患者預(yù)后較差。目前多采用新的預(yù)后因素評(píng)估成人ALL，包括患者初診時(shí)的年齡、外周血WBC、對(duì)治療的最初反應(yīng)、白細(xì)胞的細(xì)胞起源(免疫表型)、細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)和有無髓外浸潤。預(yù)后不良因素包括:年齡≥30歲，WBC≥30×109/L，成熟B淋巴細(xì)胞ALL，早期T淋巴細(xì)胞ALL，染色體異常:t(9;22)，t(4;11)，t(1;19)，低倍體，-7，+8;4周內(nèi)達(dá)CR，微小殘留病持續(xù)存在等［8］。也有報(bào)道顯示白血病患者外周血WT1基因的表達(dá)可預(yù)測(cè)急性白血病患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸［9］。

魚鱗病癥狀的改善與否和惡性腫瘤的病程一致，即腫瘤消退，并發(fā)的魚鱗病癥狀隨之改善;而腫瘤復(fù)發(fā)，并發(fā)的魚鱗病癥狀亦復(fù)發(fā);單發(fā)、局灶性的較小腫瘤亦可引起廣泛的鱗屑，而腫瘤的有效治療可使鱗屑迅速消退［2］。本院收治的本例患者為魚鱗病合并普通型急性B淋巴細(xì)胞白血病屬少見病例，目前仍在化療當(dāng)中。該患者魚鱗病有家族史，且從小就已經(jīng)在省級(jí)以上幾家醫(yī)院明確診斷，而白血病是2016年6月在本院初診患者，年齡較輕。此患者初診時(shí)年齡＜ 30歲，初診時(shí)WBC ＜ 30×109/L以及對(duì)其他預(yù)后不良因素進(jìn)行綜合分析，本患者屬于預(yù)后反應(yīng)良好的類型，且現(xiàn)階段化療效果顯著，白血病治療效果顯著，魚鱗病也能隨之得到緩解。

綜上所述，通過對(duì)該患者的病例分析，提示我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦幸獙?duì)魚鱗病合并白血病引起足夠的重視，通過對(duì)兩者之間存在的某些必然聯(lián)系，做到早診斷早治療。

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6 王亞婷，楊雷，國巍，等. 94例成人急性普通B淋巴細(xì)胞白血病CD20表達(dá)與預(yù)后相關(guān)分析.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17:122-124.

7 張斌，蔡艷霞，張素貞，等.診斷1例低增生且幼稚細(xì)胞小于20%急性淋巴細(xì)胞白血病工作體會(huì).實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2010，2: 120-121.

8 陸道培.白血病治療學(xué). 2版.北京:科學(xué)出版社，2012:46-47.

9 楊杰坤，李敬蘭，李增剛，等.急性白血病患者WT1基因的表達(dá)及其與預(yù)后的關(guān)系.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15:302-303.

(本文編輯:李銀平)

655000 云南曲靖,曲靖市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科(白志瑤 包艷 尹春瓊)，血液內(nèi)科(顧小慧 張葵)

白志瑤，Email:bzy3339399@sohu.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2016.04.020

2016-09-22)