涂秀 蔡守兵 戴學(xué)慶

臨床研究

46例患兒外周血涂片分類中異形淋巴細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征及臨床意義

涂秀 蔡守兵 戴學(xué)慶

目的探討患兒外周血異型淋巴細(xì)胞(異淋)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及增高的常見病因。方法回顧江蘇省金湖縣人民醫(yī)院2015年7月至12月就診的46例經(jīng)血涂片證實(shí)的異型淋巴細(xì)胞≥5%的兒童患者臨床資料和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果46例患兒中異型淋巴細(xì)胞形態(tài)以Ⅰ、Ⅱ型最多見，分別占32.61%(15例)、45.65%(21例)，Ⅲ型次之，占8.69%(4例);部分可見2種或3種形態(tài)同時(shí)存在的異型淋巴細(xì)胞(占13.04%，6例)。在病因分析中，主要包括病毒性感染(占12.1%)、幾種病毒混合感染或病毒混合其他細(xì)菌感染等其他感染組(占10.8%，2例);異淋陽性率最高的為傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)，比例高達(dá)35%，形態(tài)上以Ⅰ、Ⅱ型多見，與流行性感冒組、手足口病組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(35.4%比25.4%、16.5%，P均＜ 0.05);上述3種病因與病毒性肺炎組、流行性腮腺炎組、病毒性肝炎組、風(fēng)疹病毒感染組及其他疾病組比較差異非常顯著(35.4%、25.4%、16.5%比12.1%、11.4%、9.2%、10.5%、10.8%，P均＜ 0.01)。結(jié)論異型淋巴細(xì)胞增高可及早判斷病因，并幫助臨床醫(yī)生提前制定合理的治療措施;血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀不能檢出異型淋巴細(xì)胞，易造成單核細(xì)胞假性增高，因此要求檢驗(yàn)人員掌握顯微鏡下異型淋巴細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)，提高實(shí)驗(yàn)室復(fù)檢率，防止異型淋巴細(xì)胞漏檢、誤檢。

兒童疾病;感染;病因;異型淋巴;形態(tài)學(xué)

近年來臨床不明原因的發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大的患兒明顯增多，同時(shí)伴有外周血中淋巴細(xì)胞比例或數(shù)值增高及異型淋巴細(xì)胞(異淋)數(shù)量增多。為了探討患兒異淋增高的臨床意義，本研究觀察了本院46例患兒的外周血涂片分類中異型淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)百分率、形態(tài)學(xué)特征及病因分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例患兒均為2015年7月至12月本院門診和住院患者，其中男性26例，女性20例;年齡6個(gè)月～13歲，中位年齡5.8歲;發(fā)熱1～5 d，體溫37.4～40.2℃;均有不同程度的咳嗽、咽喉腫痛，頸腋淋巴結(jié)腫大等癥狀。臨床診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)14例，病毒性肺炎6例，流行性腮腺炎5例，病毒性肝炎1例，流行性感冒9例，風(fēng)疹病毒感染3例，手足口病6例，其它病癥2例。選擇同期30例入幼體檢的健康兒童標(biāo)本作為對(duì)照組，其中男性15例，女性15例;年齡10月～14歲，中位年齡7.2歲。兩組受檢兒童年齡及性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞ 0.05)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 標(biāo)本采集和方法 無名指采血，每位患兒制備兩張血涂片(頭體尾明顯，長約2～5 cm，兩端留有空隙)，自然干燥后劉氏染色，涂片染色、檢查嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。血涂片在OLIPUS顯微鏡下觀察計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞中異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)的概率，并加以統(tǒng)計(jì)分析。整個(gè)過程由2名具有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)技師完成。

1.2.2 儀器和試劑 深圳邁瑞-5300全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，潔凈載玻片及推片，劉氏染液及染色缸，OLIPUS顯微鏡等。

1.2.3 異型淋巴細(xì)胞判斷標(biāo)準(zhǔn) 一般采用道奈(Downey)異型淋巴細(xì)胞分型［1］;即Ⅰ型(泡沫型)該型細(xì)胞大小與普通淋巴細(xì)胞相似，細(xì)胞質(zhì)較多，深染呈嗜堿性并含有空泡，可見嗜天青顆粒，細(xì)胞核為卵圓形或腎形，核染色質(zhì)呈塊狀或條索狀，與副染色質(zhì)區(qū)別不明顯，無核仁;Ⅱ型(不規(guī)則型)細(xì)胞較Ⅰ型細(xì)胞體積大，形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞質(zhì)豐富，不規(guī)則，可見偽足，弱嗜堿性，不含空泡，可有少量嗜天青顆粒;Ⅲ型(幼稚型)細(xì)胞體積大小不一，胞漿量較少，細(xì)胞核染色質(zhì)細(xì)致，可見核仁。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種形態(tài)異型淋巴細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及檢出率觀察46例異型淋巴細(xì)胞的發(fā)熱患兒外周血涂片中，Ⅰ型異型淋巴細(xì)胞占32.61%(15例)，Ⅱ型異型淋巴細(xì)胞占45.65%(21例)，Ⅲ型異型淋巴細(xì)胞占8.69% (4例)，Ⅰ型+Ⅱ型+Ⅲ型或其中2項(xiàng)占13.04% (6例)。見表1。

表1 46例患兒3種形態(tài)異型淋巴細(xì)胞檢出率

2.2 46例患者外周血異淋細(xì)胞分型與分類結(jié)果在不同疾病中的分布情況及比率 異淋陽性率最高的為傳染性單核細(xì)胞增多癥，比例高達(dá)35%，并以Ⅰ、Ⅱ型多見，與流行性感冒組、手足口病組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜ 0.05);上述3種病因與其他5組疾病比較差異非常顯著(P均＜ 0.01)。見表2。

表2 46例患兒異型淋巴細(xì)胞增高的病因分布及比率

3 討論

異型淋巴細(xì)胞或稱Turk刺激細(xì)胞、Downey細(xì)胞，是機(jī)體受病毒感染后，由正常淋巴細(xì)胞受刺激后，向漿細(xì)胞轉(zhuǎn)化的一種病理細(xì)胞［2］。利用胸腺嘧啶標(biāo)記技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，該細(xì)胞處于S期階段，電鏡下其胞漿內(nèi)新生了大量的核糖體和擴(kuò)張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)［3］。因此此類細(xì)胞特點(diǎn)是胞體較大，胞漿具有很強(qiáng)的嗜堿性，一般正常人群的血液中可偶有異型淋巴細(xì)胞，其比例低于5%。

從表1統(tǒng)計(jì)資料顯示，本院46例出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞的患兒血涂片中，Ⅰ型占32.61%，Ⅱ型占45.65%，Ⅲ型占8.69%，Ⅰ型+Ⅱ型+Ⅲ型或其中2項(xiàng)占13.04%。Ⅰ型、Ⅱ型檢出率高，與朱云波等［4］報(bào)道的結(jié)果基本一致。但是在實(shí)際臨檢工作中，由于異淋細(xì)胞(主要為Ⅰ、Ⅱ型)結(jié)構(gòu)復(fù)雜性增強(qiáng)、光散射降低，易被自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀誤判為單核細(xì)胞，給臨床帶來誤診，值得檢驗(yàn)醫(yī)師關(guān)注，因此要求進(jìn)一步對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行復(fù)檢［5］。另外，在外周血涂片檢查時(shí)，Ⅲ型異淋與急性白血病的原、幼稚淋巴細(xì)胞形態(tài)學(xué)上相似［6］，需加以區(qū)別。Ⅲ型異淋細(xì)胞核/質(zhì)的比例高，核仁不明顯、染色質(zhì)疏松、胞質(zhì)呈嗜堿性，而后者核仁較明顯，核染色質(zhì)細(xì)致、胞質(zhì)少、染淡藍(lán)色、透明、核周界明顯。近些年有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，3種異型淋巴細(xì)胞除各具特征外，其形態(tài)學(xué)上又有些新的變化，如:核染色質(zhì)更疏松、胞漿量變多、嗜堿性更強(qiáng)，有時(shí)有泡沫感［7］，形態(tài)更似漿細(xì)胞。而我們認(rèn)為，除有上述部分形態(tài)有改變外，其胞體及核增大更為明顯，究其原因可能為異常增殖的T細(xì)胞(TC)和少許頗似B細(xì)胞(BC)。當(dāng)機(jī)體受病原菌或病毒感染，引起細(xì)胞免疫的敏感應(yīng)答反應(yīng)，病毒與B淋巴細(xì)胞受體結(jié)合并不斷增殖與復(fù)制的過程中，被T淋巴細(xì)胞識(shí)別，激發(fā)抑制性T細(xì)胞(Ts/C)增殖并自身發(fā)生轉(zhuǎn)化，形成細(xì)胞毒性效應(yīng)，而出現(xiàn)在外周循環(huán)血液當(dāng)中［8-10］。

近些年本院手足口病增加明顯，異淋陽性率均值達(dá)16.5%，且以Ⅱ型為主;而異淋陽性率最高的為傳染性單核細(xì)胞增多癥，比例高達(dá)35%，并以Ⅰ、Ⅱ型多見。傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性感冒、手足口病為3種出現(xiàn)異淋比例最高的疾病，與其他疾病比較差異非常顯著。本資料結(jié)果可以認(rèn)為，異淋一般與傳染性單核細(xì)胞增多癥、手足口病、流行性感冒等疾病密切聯(lián)系，其升高幅度超過10%～20%更有臨床診斷價(jià)值［12］。手足口病異淋數(shù)量少且形態(tài)單一;流行性感冒雖有異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)且比例較高，但陽性率及分型均不具有代表性，特異性低，不足以對(duì)早期診斷提供幫助。據(jù)劉瑩等［11］報(bào)道，異淋可作為傳染性單核細(xì)胞增多癥的可靠指標(biāo)，一般在發(fā)病后第3天開始出現(xiàn)，1周后逐漸增多，可達(dá)10%以上，第2～3周最高可達(dá)40%以上，以后逐漸降低，持續(xù)5～7周。以此調(diào)查我們可以認(rèn)為，一般情況下，異淋比例越高表明感染程度越大，確診越可靠，但有時(shí)也可有例外，需進(jìn)一步結(jié)合異淋形態(tài)特征和反復(fù)檢查比例來分析診斷。

由于白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及分類并不能直接反映出機(jī)體是否有病毒感染的存在，因此外周血涂片已經(jīng)成為基層醫(yī)院臨檢常規(guī)檢查項(xiàng)目之一［13］。王雁等［14］研究發(fā)現(xiàn)，將C-反應(yīng)蛋白(CRP)與WBC聯(lián)合檢測，對(duì)診斷兒童急性感染性疾病有實(shí)用價(jià)值，明顯高于單獨(dú)檢測WBC。對(duì)于儀器檢測異常標(biāo)本，尤其是淋巴細(xì)胞比例增高時(shí)，應(yīng)進(jìn)行顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查，從而可最大限度地減少漏診、誤診，可幫助臨床醫(yī)生初步判斷患兒為病毒或細(xì)菌感染。如果異型淋巴細(xì)胞數(shù)量持續(xù)增多，還應(yīng)該再做一些其他的檢查，比如淋巴細(xì)胞免疫分型、細(xì)胞化學(xué)染色等以排除淋巴細(xì)胞白血病，為臨床進(jìn)一步行骨髓穿刺、淋巴活檢、組織活檢提供診斷方法和臨床客觀依據(jù)［15］。

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(本文編輯:李銀平)

Morphological characteristics and clinical significance of special-shaped lymphocytes in peripheral blood smear classification in 46 cases of children

TU xiu1, CAI Shou-bing2, DAI Xue-qing1.1Department of Clinical Laboratory, Jinhu County People's Hospital, Huaian 211600, Jiangsu, China2Department of Hematology, Jinhu County People's Hospital, Huaian 211600 , Jiangsu, China

ObjectiveTo investigate the morphological characteristics of peripheral blood lymphocytes and the common cause of the increase in the peripheral blood lymphocytes of children in our hospital.MethodsClinical data and morphologic features of lymphocytes in 46 children patients with blood smear confirmed atypical lymphocytes greater than or equal to 5% were retrospectively analyzed from July to December , 2015 at Jinhu County People's Hospital .ResultsHeterotypic lymphocyte morphology type Ⅰand typeⅡ were the most common in 46 children patients , and were 32.61% (15 cases) , 45.65% (21 cases) , respectively . TypeⅢ, were 8.69% (4 cases) . The two or three forms exist at the same time were visible (13.04%, 6 cases) . In the cause analysis, Mainly include viral infection (12.1%) and other infections group including several kinds of virus mixed infection or mixed other bacterial infections were 2 cases (10.8%) , the positive rate of infectious mononucleosis (IM) were the highest in heterotypic lymphocyte, the proportion is as high as 35%, formⅠ,Ⅱsee more . Compared with the flu group , hand, foot and mouth disease group difference was statistically significant (35.4% vs. 25.4%, 16.5%, P all ＜ 0.05) . The above three kinds of causes compared with viral pneumonia , mumps group , viral hepatitis , rubella virus infection groups difference is significant (35.4%, 25.4%, 16.5% vs. 12.1%, 11.4%, 9.2%, 10.5%, 10.8%, P all ＜ 0.01) .ConclusionsIncrease of heterotypic lymphocyte can as soon as possible to determine the cause, to help clinicians make rational treatment measures in advance . Blood count meter can't check out the heterotypic lymphocytes , could easily lead to pseudo increased of mononuclear cell, therefore require inspection personnel to master the microscopic different morphological characteristics of lymphocytes, increase the rate of laboratory recheck, to prevent heteromorphic lymphocyte leak and checked by mistake .

children's disease . infection . etiology . abnormal lymph . morphology

211600 江蘇淮安，金湖縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科(涂秀 戴學(xué)慶)，血液科(蔡守兵)

戴學(xué)慶，Email:dxq_@163.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2016.04.008

2016-05-03)