李衛(wèi)東，陳永楓

醫(yī)學(xué)信息研究

數(shù)字化病案綜合管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與解決方案

李衛(wèi)東，陳永楓

數(shù)字化病案綜合管理系統(tǒng)，主要用于紙質(zhì)病案的數(shù)字化歸檔查詢(xún)管理工作。結(jié)合筆者所在醫(yī)院數(shù)字化病案綜合管理系統(tǒng)的搭建過(guò)程，介紹了該系統(tǒng)的需求特點(diǎn)、整體結(jié)構(gòu)、功能模塊以及搭建環(huán)境和軟件實(shí)現(xiàn)過(guò)程中的方法技術(shù)。

數(shù)字化病案；病案采集；病案管理

“病案”，俗稱(chēng)“病歷”，國(guó)外稱(chēng)“醫(yī)學(xué)記錄”，指的是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的醫(yī)療記錄［1］。病案是記錄了患者在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中完整信息的重要資料，屬于醫(yī)院信息系統(tǒng)中不可缺少的資料，在醫(yī)院進(jìn)行臨床教學(xué)、科學(xué)研究中有重要意義，并且是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)賠償、傷殘事故鑒定等處理的重要法律依據(jù)。按照國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定，病案保存年限不低于30年，因此，如何針對(duì)現(xiàn)有病案資料，實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病案數(shù)字化處理，是解決病案存儲(chǔ)，檢索，借閱，學(xué)習(xí)研究等問(wèn)題的有效途徑。

1 建立數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的目的

傳統(tǒng)的基于紙張的病案資料，由于長(zhǎng)時(shí)間堆積存放，導(dǎo)致紙張逐漸老化、磨損，不利用病案的長(zhǎng)久保存，另外，基于文檔的病案信息管理方式，也不方便病案資料的共享、借閱和統(tǒng)計(jì)。而數(shù)字化病案管理系統(tǒng)［2，3］，能夠顯著提高病案管理的效率和質(zhì)量，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案管理的數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化，達(dá)到搶救病案資料的目的。

2 常見(jiàn)病案管理系統(tǒng)主要問(wèn)題分析

利用計(jì)算機(jī)來(lái)進(jìn)行醫(yī)院病案管理，市場(chǎng)上有很多成熟的軟件產(chǎn)品，均具備病案管理的基本功能，如：患者管理、數(shù)據(jù)錄入、醫(yī)囑管理、外掛管理、信息統(tǒng)計(jì)等。雖然產(chǎn)品都有其自身的優(yōu)點(diǎn)，但是基于大型的圖像化病案信息管理的軟件系統(tǒng)還不夠成熟，現(xiàn)有管理系統(tǒng)的問(wèn)題如下：（1）模式問(wèn)題。有些系統(tǒng)開(kāi)發(fā)模式采用的是單機(jī)版模式，系統(tǒng)的功能處理、數(shù)據(jù)庫(kù)安裝、用戶(hù)的使用均在同一臺(tái)計(jì)算機(jī)上。這樣不利于信息數(shù)據(jù)的共享，加重了系統(tǒng)的負(fù)荷，性能較差。系統(tǒng)維護(hù)困難，一旦機(jī)器出現(xiàn)問(wèn)題，將使得系統(tǒng)不能正常工作，對(duì)較大醫(yī)院的病案進(jìn)行管理時(shí)，其性能和效率更是不能滿(mǎn)足實(shí)際需求。（2）融合問(wèn)題。系統(tǒng)難以實(shí)現(xiàn)和醫(yī)院HIS系統(tǒng)的互連，信息共享程度低。數(shù)據(jù)格式單一，僅僅支持在數(shù)據(jù)庫(kù)中存放的數(shù)據(jù)格式，無(wú)法處理大型（數(shù)十萬(wàn)份）圖像檔案。（3）安全問(wèn)題。系統(tǒng)安全性能差，沒(méi)有做較好的系統(tǒng)容錯(cuò)機(jī)制。一旦系統(tǒng)出現(xiàn)故障，將造成很大的損失，或者系統(tǒng)不能及時(shí)地提供用戶(hù)響應(yīng)要求。系統(tǒng)在運(yùn)行過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)和計(jì)算故障等問(wèn)題，但目前的系統(tǒng)并不能提供將數(shù)據(jù)的損失降低到最低程度的機(jī)制。有些系統(tǒng)提供了數(shù)據(jù)的及時(shí)的備份處理操作，但系統(tǒng)故障所導(dǎo)致的損失處理并不及時(shí)［4，5］。對(duì)不同身份，不同級(jí)別的人員在使用系統(tǒng)時(shí)，沒(méi)有做好系統(tǒng)的安全訪問(wèn)控制機(jī)制。

3 醫(yī)院數(shù)字化病案系統(tǒng)的技術(shù)特點(diǎn)

筆者所在醫(yī)院病案管理系統(tǒng)在功能設(shè)計(jì)上，考慮醫(yī)院信息發(fā)展的空間，完善系統(tǒng)功能，要求病案管理自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化；在用戶(hù)體驗(yàn)上，要求界面友好，操作流程簡(jiǎn)易，在大量的掃描工作中，保證數(shù)據(jù)完整和準(zhǔn)確性之余，保證用戶(hù)使用快捷流暢。其技術(shù)特點(diǎn)如下：（1）架構(gòu)方式。由于工作量的不斷增加，大量膨脹的圖像文件無(wú)法直接通過(guò)SQL SERVER2005來(lái)管理，因此本系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)采用了C/ S與B/S結(jié)構(gòu)相結(jié)合的系統(tǒng)架構(gòu)方式，文本信息數(shù)據(jù)庫(kù)使用C/S結(jié)構(gòu)，圖像數(shù)據(jù)使用B/S結(jié)構(gòu)，采用雙模式開(kāi)發(fā)，能大大提高系統(tǒng)的性能，既發(fā)揮B/S簡(jiǎn)單明了易于維護(hù)的優(yōu)點(diǎn)，又方便數(shù)據(jù)庫(kù)的統(tǒng)計(jì)與輸出，既方便用戶(hù)使用，又便于對(duì)系統(tǒng)的維護(hù)，提高系統(tǒng)數(shù)據(jù)的共享。對(duì)于圖像病案的瀏覽，由于圖像并不包含在數(shù)據(jù)庫(kù)中，因此獨(dú)立開(kāi)發(fā)B/S結(jié)構(gòu)的瀏覽模塊，圖像病案服務(wù)器負(fù)責(zé)接受用戶(hù)的瀏覽請(qǐng)求，并將加密了的圖像病案發(fā)送給用戶(hù)，接受解密后顯示在瀏覽器上。（2）病案結(jié)構(gòu)。掃描后病案的結(jié)構(gòu)化采用樹(shù)形的命名規(guī)則，根據(jù)醫(yī)院提供的科室設(shè)置，病理分類(lèi)、工作機(jī)制等設(shè)置合理的命名規(guī)則。存放圖像病案的目錄結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)綜合考慮時(shí)間段、病理分類(lèi)、主治醫(yī)師、患者等分類(lèi)方法。（3）安全設(shè)置。對(duì)硬盤(pán)上數(shù)據(jù)庫(kù)中的文件，可以進(jìn)行用戶(hù)自定義的備份，硬盤(pán)上的圖像化病案可以進(jìn)行類(lèi)似于GHOST的自定義備份。征求醫(yī)院的意見(jiàn)分配用戶(hù)權(quán)限，設(shè)置了系統(tǒng)管理員、管理員、錄入員、普通用戶(hù)。系統(tǒng)管理員：最高權(quán)限，增加刪除用戶(hù)，瀏覽最大范圍的病案。管理員：次于系統(tǒng)管理員，查看自己和自己下級(jí)的病案。記錄錄入員：在數(shù)據(jù)成型時(shí)期負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的錄入和檢查，在系統(tǒng)運(yùn)行期間負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的增加和維護(hù)。普通用戶(hù)：查看自己診治的病案。

4 醫(yī)院數(shù)字化病案系統(tǒng)的主要功能模塊

4.1 病案采集系統(tǒng) 病案采集系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病案的數(shù)字化及HIS系統(tǒng)中病案數(shù)據(jù)歸檔的過(guò)程。包括病案首頁(yè)的導(dǎo)入、數(shù)字化病案、病案編碼、錯(cuò)誤處理、病案歸檔等內(nèi)容，見(jiàn)圖1。

圖1 病案采集系統(tǒng)功能模塊

4.2 數(shù)字化病案管理系統(tǒng) 病案管理系統(tǒng)用于管理員對(duì)數(shù)字化的病案進(jìn)行病案查詢(xún)和統(tǒng)計(jì)、病歷復(fù)印及借閱審批、維護(hù)系統(tǒng)配置及用戶(hù)，見(jiàn)圖2。

4.3 數(shù)字化病案查詢(xún)系統(tǒng) 為信息化病案借閱過(guò)程，搭建了數(shù)字化病案的借閱查詢(xún)系統(tǒng)。醫(yī)師除了可以隨時(shí)查閱自己患者的病案以外，可以向系統(tǒng)管理員申請(qǐng)借閱其他患者的病案。借閱申請(qǐng)通過(guò)專(zhuān)門(mén)的通信模塊發(fā)送到服務(wù)器，管理員允許以后將加密的病案和圖像文件發(fā)送到申請(qǐng)工作站，同時(shí)留下借閱記錄。見(jiàn)圖3。

圖2 數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的功能模塊

圖3 數(shù)字化病案借閱查詢(xún)系統(tǒng)功能模塊

5 該系統(tǒng)目前使用情況

筆者所在醫(yī)院現(xiàn)有病案室工作人員7名，自數(shù)字化病案系統(tǒng)投入使用以來(lái)，能夠以較高效率管理病案的各個(gè)部分工作，例如出院病案的編目歸檔工作，每月便可完成三千余份。以往要錄入的數(shù)據(jù)非常龐大，病案數(shù)字化和格式化模塊極大的減少和方便了錄入員的操作，能夠方便地實(shí)現(xiàn)病案從硬盤(pán)到光盤(pán)的轉(zhuǎn)存；從權(quán)限上實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的安全性，保障患者隱私和醫(yī)院機(jī)密，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院日常需要的各種查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)、匯總等；詳細(xì)的日志記錄管理，并能實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)單的訪問(wèn)匯總，為用戶(hù)留有各種基本的系統(tǒng)設(shè)置，與醫(yī)院原有HIS系統(tǒng)兼容，系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，容錯(cuò)性能高。

［1］方 娟.數(shù)字化病案管理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［D］.合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2007.

［2］林 巖.病案數(shù)字化管理項(xiàng)目可行性分析報(bào)告［J］.現(xiàn)代化管理，2009，10（11）：21-22.

［3］張 萍，張 寧.病案數(shù)字綜合系統(tǒng)的應(yīng)用與管理［J］.激光醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)，2012，33（6）：45.

［4］楊鳳先.淺談數(shù)字化病案系統(tǒng)［J］.醫(yī)學(xué)信息，2012，25（3）：17-18.

［5］冷文玉，林春燕，席偉偉.數(shù)字化病案系統(tǒng)的研究與應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2015，32（7）：658-659.

［2016－02－17收稿，2016－03－13修回］ ［本文編輯：王軍紅］

The scheme on design and solution of digital medical record management system

LI Wei-dong，CHEN Yong-feng.Information Section，the 153rd Hospital of Chinese PLA，Zhengzhou，Henan 450052，China

Digital medical record management system is mainly used in digital archives query management of paper-based medical records.Combined with the construction process of the digital medical record management system in author's hospital，this paper introduces its requirement characteristics，whole structure，function module，as well the method and technology for building system environment and in software implementation process.

Digital medical record；Medical record collection；Medical record management

R197.324

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.040

450052河南鄭州，解放軍153醫(yī)院信息科（李衛(wèi)東，陳永楓）