常 征，郝俊文，張愛民

ATG-F 與OKT3 在腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)中的應(yīng)用效果

常 征，郝俊文，張愛民

目的 探討應(yīng)用注射用兔抗人T淋巴細(xì)胞多克隆抗體（ATG－F）及注射用抗人T細(xì)胞CD3鼠單克隆抗體（OKT3）治療腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的效果、安全性和不良反應(yīng)等。方法筆者所在中心施行同種異體腎移植術(shù)后對于激素沖擊治療不敏感的急性排斥患者51例，分為兩組，分別給予多克隆抗體ATG－F和單克隆抗體OKT3治療，并對治療效果、安全性和藥物的不良反應(yīng)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果ATG－F治療28例，排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)26例，治愈率89.3%；而OKT3抗組23例，排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)16例，治愈率69.6%。兩組結(jié)果間有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論OKT3和ATG－F同為抗淋巴細(xì)胞的抗體，但其針對難治性急性排斥反應(yīng)的治療效果，存在明顯差異。ATG－F臨床效果肯定，并且用量靈活，不良反應(yīng)小。而OKT3治療效果一般，則具有術(shù)后感染發(fā)生率增加，及白細(xì)胞減少等并發(fā)癥。

腎移植；急性排斥反應(yīng)；抗體

隨著組織配型技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及FK506、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯等新型的免疫抑制藥的使用，使得腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低。但是由于腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)是腎移植術(shù)后主要的并發(fā)癥，并且對于移植腎產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響，是降低人腎成活率的主要原因［1］。因此在目前腎源較為緊張的狀況下，如何降低急性排斥反應(yīng)發(fā)生率，提高人腎的長期存活率是一項(xiàng)不可忽視的課題。為此，筆者回顧性研究2011年1月—2015年1月，在所在醫(yī)院施行同種異體腎移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生激素抵抗性急性排斥反應(yīng)的51例患者，分別應(yīng)用注射用抗人T細(xì)胞CD3鼠單克隆抗體（OKT3）和注射用兔抗人T淋巴細(xì)胞多克隆抗體（ATG－F）的治療情況，對其療效及不良并發(fā)癥進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 分組情況 OKT3組23例，男18例，女5例；年齡20～46歲，平均（37.2±7.4）歲；均為首次腎移植患者；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎病2例，多囊腎1例；急性排斥反應(yīng)發(fā)生時(shí)平均尿量＜700 ml/d，平均血肌酐＞277.4 μmol/L。ATG－F組28例，男21例，女7例；年齡19～48歲，平均（34.2± 8.1）歲；均為首次腎移植患者；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎25例，慢性腎盂腎炎1例，多囊腎2例；急性排斥反應(yīng)發(fā)生時(shí)平均尿量＜700 ml/d，平均血肌酐＞335.1 μmol/L。術(shù)前群體反應(yīng)性抗體均為陰性，術(shù)前兩組患者在透析時(shí)間、組織配型及尸腎冷缺血時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)方式及術(shù)后治療方式均無明顯差異。

1.2 急性排斥反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床指標(biāo)。排斥反應(yīng)發(fā)生在腎移植術(shù)后1周至1個(gè)月之內(nèi)，體重在短時(shí)間內(nèi)增加2 kg以上，尿量明顯減少，低比重尿，血壓有不同程度升高，出現(xiàn)移植腎區(qū)脹痛，伴有低至中等程度發(fā)熱。（2）生化指標(biāo)。血肌酐較前升高，每天增高程度＞25%，貧血加重。（3）影像學(xué)檢查。移植腎彩色多普勒超聲提示：移植腎動(dòng)脈阻力系數(shù)增高（RI＞0.7），搏動(dòng)指數(shù)（PI＞1.5），移植腎血流量無明顯降低。（4）腎穿刺活檢。病理特點(diǎn)是移植物實(shí)質(zhì)和小血管壁上有以單個(gè)核細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤、間質(zhì)水腫與血管損害，后期在大動(dòng)脈壁上有急性纖維素樣炎癥。病理診斷根據(jù)Banff97診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以Banff97ⅠA、ⅡB和Ⅱ級及Ⅱ級以上分別定為急性排斥1級、2級和3級。甲潑尼龍激素沖擊治療3～5 d，作為第一線抗急性排斥治療，經(jīng)甲潑尼龍沖擊治療總量超過3.0 g后，上述各項(xiàng)指標(biāo)仍無明顯改善的急性排斥反應(yīng)即可診斷為激素抵抗性急性排斥反應(yīng)［2］。

1.3 給藥方法 OKT3首劑皮試陰性后，給藥前靜脈滴注甲潑尼龍80 mg，以預(yù)防過敏等反應(yīng)。隨后靜脈滴注OKT3，5 mg，共5～7 d，其余抗排斥藥物按劑量服用。ATG－F，每支100 mg，給藥前靜脈滴注甲潑尼龍80 mg，以預(yù)防過敏等反應(yīng)。隨后靜脈滴注ATG－F，100 mg，共5～7 d，其余抗排斥藥物按劑量服用。

1.4 不良反應(yīng) 畏寒、發(fā)熱、血象改變、CMV等病原微生物感染、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、血糖、肝功能、呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 組間比較計(jì)數(shù)資料采用chisquare檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 OKT3和ATG-F兩組腎移植患者的一般情況比較 兩組患者在性別組成、年齡因素等方面沒有顯著性差異，其中OKT3組有3位患者終止抗排斥治療，2例因?yàn)椴l(fā)嚴(yán)重肺部感染而停用OKT3，1例因?yàn)榧毙孕墓δ芩ソ叨劳?。ATG－F組有1例因?yàn)閲?yán)重的骨髓抑制而停用，給予升白細(xì)胞藥物及停用抗排斥藥物而好轉(zhuǎn)。

2.2 OKT3和ATG-F對于激素抵抗性急性排斥治療效果 利用OKT3和ATG－F分別對于發(fā)生急性排斥反應(yīng)的腎移植患者進(jìn)行治療，血清肌酐降至160 μmol/L以內(nèi)者，OKT3組為 16例 （69.6%），ATG－F組為25例（89.3%），兩組間差異有顯著性意義 （P＜0.05）；所需時(shí)間：OKT3組 （10.70±4.30）d，ATG－F組（12.10±5.50）d（P＞0.05）。見表1。

表1 腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的診治情況

2.3 OKT3和ATG-F組間不良反應(yīng)的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)結(jié)果 OKT3組與ATG－F組患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、微生物感染、血液系統(tǒng)障礙、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等不良反應(yīng)發(fā)生率見表2；而OKT3組1例因?yàn)榧毙孕墓δ芩ソ叨劳觥?/p>

表2ATG-F和OKT3抗排斥治療的并發(fā)癥

3 討論

ATG－F是針對人體T淋巴細(xì)胞表面抗原的兔抗人多克隆抗體，可預(yù)防器官移植后的急性排斥反應(yīng)以及急性激素抵抗性排斥反應(yīng)［3，4］。尤其對于免疫風(fēng)險(xiǎn)較高者，ATG－F標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制方案和單次大劑量治療方案均可減少排斥反應(yīng)發(fā)生率，減少腎移植后移植物功能延遲恢復(fù)的發(fā)生［5］。ATG－F是一種高效價(jià)多克隆抗人T細(xì)胞兔免疫球蛋白制劑，具有免疫抑制活性，輸注后引起T淋巴細(xì)胞衰竭［6］。

ATG－F還通過與白細(xì)胞表面的抗原結(jié)合，使得黏附分子下調(diào)或封閉，減少白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，從而使白細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞上的滾動(dòng)、黏附作用減弱［7］。通過補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用促進(jìn)淋巴組織和外周血循環(huán)中的T細(xì)胞清除；ATG－F與人類Fc受體和自然殺傷細(xì)胞結(jié)合，從而啟動(dòng)細(xì)胞毒性作用，使T細(xì)胞溶解破壞［8］。ATG－F與T細(xì)胞受體結(jié)合，阻斷TCR與MHC呈遞的第一信號(hào)傳導(dǎo)，阻斷T細(xì)胞激活所必需的第2信號(hào)傳導(dǎo)，使得殘存的T細(xì)胞處于無反應(yīng)狀態(tài)。

而OKT3是IgG免疫球蛋白，是通過分泌抗體的鼠B細(xì)胞與非分泌抗體的骨髓瘤細(xì)胞雜交產(chǎn)生的，為異種來源，全部抗體均為鼠源性。OKT3與CD3復(fù)合物中的分子量為20000亞單位結(jié)合，該亞單位是T細(xì)胞受體的內(nèi)在結(jié)構(gòu)，兩者結(jié)合后CD3失活，T細(xì)胞失去活性，從而達(dá)到免疫抑制效果。OKT3也阻止殺傷性T細(xì)胞功能，殺傷性T細(xì)胞在急性排斥反應(yīng)中發(fā)揮作用。應(yīng)用OKT3時(shí)，CD3陽性T細(xì)胞消失，同時(shí)攜帶有其他表面標(biāo)記物（CD4、CD8、CDll）的T細(xì)胞也耗竭，數(shù)天后，除CD3外，攜帶有CD4、CD8和CD31 I等標(biāo)記的T細(xì)胞再次出現(xiàn)于循環(huán)，但沒有功能，稱為調(diào)節(jié)后細(xì)胞。本實(shí)驗(yàn)兩組藥物治療激素抵抗性急性排斥反應(yīng)效果明顯，而針對腎移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的激素抵抗性排斥反應(yīng)，ATG－F組的效果優(yōu)于OKT3組 （P＜0.05）。其中ATG－F組的治愈率達(dá)到89.3%，而OKT3組則達(dá)到78.3%，ATG－F組的治療效果明顯優(yōu)于OKT3組。并且患者的血肌酐及尿量恢復(fù)正常的時(shí)間無顯著性差異。由此可以看出，針對激素抵抗性急性排斥反應(yīng)一旦確診，應(yīng)當(dāng)及時(shí)使用針對免疫細(xì)胞的抗體，尤其使用ATG－F后，會(huì)取得良好效果。ATG－F和OKT3等作為預(yù)防性治療用藥被廣泛使用，術(shù)前誘導(dǎo)及術(shù)后治療均可應(yīng)用，并取得良好的效果。一方面可以減少術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生率，另一方面可以提高人腎存活時(shí)間，尤其是對于高風(fēng)險(xiǎn)的腎移植患者已經(jīng)成為較為常規(guī)的誘導(dǎo)方案［9］。但其使用仍然具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，如受者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，可能會(huì)使部分患者對于抗體產(chǎn)生耐受，失去再次使用的機(jī)會(huì)。另外，在使用OKT3及ATG－F期間，會(huì)明顯減低受者的免疫力，從而使得受者出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染和泌尿系感染，白細(xì)胞減少等一系列并發(fā)癥，甚至于出現(xiàn)生命危險(xiǎn)［10］。

而ATG－F和OKT3的最常見的不良反應(yīng)是首劑綜合征，常見的有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉痛、高血壓或低血壓、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、瘙癢、呼吸困難、心律失常、腦膜炎、癲癇樣發(fā)作和精神癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)急性肺水腫。其發(fā)生原因主要在于細(xì)胞因子的釋放有關(guān)。嚴(yán)重者則會(huì)導(dǎo)致肺水腫死亡。出現(xiàn)嚴(yán)重肺水腫患者在治療前都存在著體液負(fù)荷過重現(xiàn)象。因此，對于術(shù)后體重超過術(shù)前3%的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行血液透析，而后應(yīng)用OKT3和ATG－F，有效的預(yù)防急性肺水腫的發(fā)生。并且首劑使用前應(yīng)當(dāng)給予激素預(yù)防，也可給予肌肉注射非那根25 mg。

由于使用OKT3和ATG－F使得患者的免疫水平明顯降低，從而也會(huì)導(dǎo)致感染相關(guān)的并發(fā)癥有多升高。例如巨細(xì)胞病毒感染，特別是肺部感染是導(dǎo)致腎移植術(shù)后半年內(nèi)最主要的感染并發(fā)癥和死亡原因［11］。本文中，使用OKT3和ATG－F的患者發(fā)生CMV等病原微生物感染的發(fā)病率，OKT3組為21.7%，ATG－F組為10.7%，因此可以粗略看出使用ATG－F的患者發(fā)生肺部感染的比例相對降低，而使用OKT3的患者則出現(xiàn)肺部感染的比例相對較高，因此在使用這類藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的基本情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪x擇。并且在使用抗體的患者，可以根據(jù)患者的體重對于腎移植的患者使用口服免疫抑制藥物進(jìn)行適當(dāng)減量。并可在腎移植術(shù)后早期，CMV病毒高發(fā)期間，使用纈更昔洛韋等預(yù)防和治療病毒感染。

總之，治療激素抵抗性急性排斥反應(yīng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者一般情況選擇合適的受者，并且術(shù)前可進(jìn)行T淋巴細(xì)胞亞群的分析，推斷患者的免疫狀態(tài)，并且及時(shí)調(diào)整用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。而一旦出現(xiàn)肺部感染，要加強(qiáng)對患者的隔離措施，同時(shí)對于各種的可疑的感染進(jìn)行測定，定期做血液、尿液、大便和痰的有關(guān)微生物方面的檢查，及早對患者進(jìn)行治療。

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［2016－02－16收稿，2016－03－13修回］ ［本文編輯：王 茜］

Clinical application efficacy of ATG-F and OKT3 on acute rejection following kidney transplantation

CHANG Zheng，HAO Jun－wen，ZHANG Ai－min.Department of Urology，the General Hospital of Jinan Military Command，Jinan，Shandong 250031，China

Objective To investigate the efficacy and reliability of ATG－F polyclonal antibody and OKT3 monoclonal antibody on acute rejection （AR） following kidney transplantation.MethodsThe 51 patients undergoing renal transplantation in author's center and wth acute rejection after renal transplant ation received methyprednisolone impulsing therapy but showed no effect.They were classified into two groups，and received ATG－F polyclonal antibody and OKT3 monoclonal antibody to prevent acute rejection respectively.ResultsThe rejection reversal rates in OKT3 and ATG－F group were 69.6%and 83.9%，respectively，there was significant difference（P＜0.05）.ConclusionAs the therapeutic medicine to AR after transplantation，OKT3 and ATG－F can reverse AR all very well.It can rescue some of patients from losing allograft as a result of AR.But as kind of foreign protein，OKT3 can lead to many side effects such as increasing infection rate and leucopenia.Overall，the therapeutic effect of ATG－F is better than that of OKT3.

Kidney transplantation；Acute rejection；Antibody

R692.5

A

10.14172/j.issn1671－4008.2016.08.010

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科（常征，郝俊文，張愛民）