牛 鋒，馬 強(qiáng)，陳建輝，任 江

臨床醫(yī)學(xué)

藥物聯(lián)合血栓抽吸治療擇期PCI后無復(fù)流

牛 鋒，馬 強(qiáng)，陳建輝，任 江

目的 探討兩種藥物聯(lián)合血栓抽吸在擇期 PCI術(shù)無復(fù)流中的應(yīng)用效果。方法選擇擇期PCI術(shù)中無復(fù)流患者88例分為觀察組和對照組，對照組經(jīng)導(dǎo)管給予硝普鈉治療，觀察組首先經(jīng)導(dǎo)管給予硝普鈉聯(lián)合替羅非班治療，無效者給予血栓抽吸，觀察兩組臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果聯(lián)合用藥后觀察組TIMI血流3級達(dá)89.36%，血栓抽吸后升至97.89%，明顯高于對照組（P＜0.05）。觀察組聯(lián)合用藥后及血栓抽吸后核正的TIMI幀數(shù)（CTFC）明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組5例聯(lián)合用藥無效者經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管均抽出明確的血栓或脂質(zhì)樣物質(zhì)。術(shù)后2w觀察組LVESD、LVEDD、LVEDD及NT－proBNP與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪30 d內(nèi)均無心臟主要不良事件發(fā)生。結(jié)論經(jīng)導(dǎo)管注入硝普鈉聯(lián)合替羅非班治療擇期PCI術(shù)中無復(fù)流效果較單純硝普鈉更佳，藥物治療無效者應(yīng)嘗試血栓抽吸。

硝普鈉；替羅非班；無復(fù)流；血栓抽吸；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

無復(fù)流（no reflow）是指心外膜的冠狀動(dòng)脈雖已開通，但缺血心肌卻不能得到充分的血液灌注，并排除冠狀動(dòng)脈存在殘余狹窄、夾層、痙攣或血栓形成等機(jī)械性梗阻存在。無復(fù)流在PCI術(shù)中具有較高的發(fā)生率，在擇期PCI術(shù)中其發(fā)生率為2%～5%，在直接PCI術(shù)中發(fā)生率可高達(dá)30%［1］。臨床上，無復(fù)流可導(dǎo)致再發(fā)心肌梗死、院內(nèi)病死率及長期病死率的增加，是心臟主要不良事件的獨(dú)立預(yù)測因素。無復(fù)流是由多種因素單獨(dú)或共同作用的結(jié)果，且具有多種復(fù)雜的病理生理機(jī)制［2］。盡管臨床上采取了多種預(yù)防措施，但對無復(fù)流的干預(yù)需要從多種渠道來實(shí)現(xiàn)，因此其發(fā)生率未見明顯下降。無復(fù)流一旦出現(xiàn)，及時(shí)有效地恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流及心肌的充分灌注具有重要意義。硝普鈉及替羅非班作為無復(fù)流的一線及二線治療藥物，在臨床上發(fā)揮著重要的作用，但兩者的單獨(dú)應(yīng)用效果仍不理想，同時(shí)臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，血管遠(yuǎn)端血栓及破裂斑塊堵塞冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致血流緩慢或中斷是誤判無復(fù)流并影響藥物治療效果的原因之一。因此，筆者對無復(fù)流采用兩種藥物聯(lián)合治療，同時(shí)對于無效者給予血栓抽吸并取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2016年1月在筆者所在醫(yī)院心臟中心行擇期 PCI且術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流的患者88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；所有患者經(jīng)過系統(tǒng)的雙聯(lián)抗血小板及他汀治療；PCI術(shù)前靶血管冠狀動(dòng)脈造影血流均為TIMI3級；PCI術(shù)中均接受球囊預(yù)擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張或者支架植入后出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象（TIMI血流0～2級）。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲、急診PCI、橋血管病變、嚴(yán)重肝腎功不全以及伴有活動(dòng)性出血者。所有患者按照治療方式的不同分為觀察組和對照組。其中觀察組47例，男26例，女21例；年齡35～76歲，平均（60.74±2.64）歲。對照組41例，男22例，女19例；年齡36～77歲，平均（60.94±2.35）歲。兩組患者在性別、年齡、病變部位、病變靶血管數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均給予系統(tǒng)的常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、調(diào)控血脂、控制血糖、控制血壓等。積極完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前給予肝素注射液3000 U，術(shù)中按100 U/kg追加肝素量，手術(shù)時(shí)間每延長1 h追加肝素注射液1000 U。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的特點(diǎn)選擇合適的球囊，采用不同的壓力進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張，所有患者均植入藥物涂層支架，支架直徑按照（1.0～1.1）∶1的比例進(jìn)行選擇，釋放壓力為14～18 atm。對照組無復(fù)流者單獨(dú)用藥，即將硝普鈉200 μg用肝素生理鹽水稀釋至20 ml經(jīng)導(dǎo)管于2 min內(nèi)緩慢推注完畢，于給藥后10 min復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影評估前向血流情況。觀察組聯(lián)合用藥，即在給予同等劑量的硝普鈉后立即給予替羅非班10 μg/kg，經(jīng)導(dǎo)管于2 min內(nèi)緩慢推注完畢，同樣于給藥后10min復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影評估前向血流情況；無效者（未達(dá)TIMI血流3級）將血栓抽吸導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈病變及遠(yuǎn)端部位反復(fù)抽吸2次后再次復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影。

1.3 觀察指標(biāo) 包括：（1）血流TIMI分級。閉塞血管遠(yuǎn)端無前向血流判為0級；病變血管遠(yuǎn)端僅部分充盈，無法使血管床充分顯影判為1級；血管雖可完全充盈但超過3個(gè)以上心動(dòng)周期者判為2級；血管完全充盈且血流速度正常判為3級。（2）校正的TIMI血流幀數(shù)（CTFC）。以30幀/s回放冠狀動(dòng)脈造影圖像，計(jì)算造影劑自冠狀動(dòng)脈口流至末端時(shí)所需的幀數(shù)，其中將前降支的幀數(shù)除以1.7作為校正后的血流幀數(shù)。（3）左心室功能評估。于入院治療14 d后測量患者左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），抽血檢測NT-proBNP水平。（4）隨訪術(shù)后30 d心臟主要不良事件（MACE）評估。（5）出血事件評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)。率的比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TIMI血流情況比較 聯(lián)合用藥后觀察組TIMI血流 3級達(dá) 89.36%，血栓抽吸后升至97.89%，明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組聯(lián)合用藥后及血栓抽吸后TIMI血流幀數(shù)均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。其中觀察組5例經(jīng)聯(lián)合用藥無效者經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管均抽出明確的血栓或脂質(zhì)樣物質(zhì)。

表1 兩組TIMI血流情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后2 w心功能比較 術(shù)后2 w觀察組LVESD、LVEDD、LVEDD及NT-proBNP與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后2 w心功能比較

2.3 兩組并發(fā)癥及30 d內(nèi)心臟主要不良事件情況觀察組患者2例（4.26%）出現(xiàn)輕度皮膚出血點(diǎn)，3例（6.38%）出血輕度低血壓；對照組患者1例（2.43%）出現(xiàn)輕度牙齦出血，2例（4.88%）出血輕度低血壓，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；30 d內(nèi)均無心臟主要不良事件發(fā)生。

3 討論

無復(fù)流是PCI術(shù)中常見的緊急并發(fā)癥之一，在溶栓和急診PCI以及在擇期PCI中均較易發(fā)生，尤其是在AMI的PCI術(shù)、斑塊旋磨術(shù)和旋切術(shù)以及大隱靜脈橋的PCI術(shù)中發(fā)生率尤為高，分別高達(dá)11.5%、7.7%、4.5%及4.0%，而擇期PCI術(shù)中其發(fā)生率也高達(dá)1%～2%。冠狀動(dòng)脈無復(fù)流是PCI術(shù)遠(yuǎn)期心血管事件的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，患者極易發(fā)生惡性心律失常、心臟填塞、心臟破裂乃至休克，后期則出現(xiàn)左室重構(gòu)、心力衰竭甚至導(dǎo)致患者死亡，因此及早診斷無復(fù)流并給予有效地處理對改善無復(fù)流患者的心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后意義重大。

該研究顯示，經(jīng)硝普鈉聯(lián)合替羅非班用藥后，觀察組無復(fù)流患者 TIMI血流恢復(fù)3級者高達(dá)89.36%，明顯高于對照組（78.05%），進(jìn)一步的評估顯示，觀察組聯(lián)合用藥后TIMI血流幀數(shù)均明顯低于對照組，效果更佳。硝普鈉具有雙重作用，可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈的平滑肌，卻對心肌的收縮及其他類型平滑肌影響甚微，其血管的舒張作用與交感神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系密切，并不依賴于腎上腺素受體及其活性中心。硝普鈉可避開微血管平滑肌細(xì)胞代謝途徑而直接產(chǎn)生NO，能顯著擴(kuò)張微小動(dòng)脈、降低阻力，并優(yōu)先擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，增加冠狀動(dòng)脈血流，改善心肌灌注；同時(shí)，可有效抑制血小板黏附，防止血管平滑肌細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，消除內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)，在無復(fù)流的治療中發(fā)揮著重要的作用，國外Youssef以及Pasceri以及國內(nèi)諸多專家均證實(shí)了硝普鈉的有效性［3］。替羅非班是一種高選擇性的血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受體拮抗藥，可特異高效地阻斷血小板活化的最后通道GPⅡb／Ⅲa受體，在血小板聚集的最后途徑上更徹底、更完全地阻斷血小板介導(dǎo)的微血栓及大塊血栓形成，并能通過抑制炎癥因子和縮血管活性物質(zhì)改善心肌微循環(huán)，增加心肌灌注，在無復(fù)流治療及改善心功能方面發(fā)揮著重要作用。該研究盡管是擇期手術(shù)但仍不能排除急性微血栓或大塊血栓形成的可能，故替羅非班與硝普鈉共同應(yīng)用能有效改善血流［4］。術(shù)后2 w觀察組LVESD、LVEDD、LVEDD及NT-proBNP與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示2 w的觀察周期并未見兩者心功能存在明顯差異，也可能與樣本量相對較小有關(guān)，仍需進(jìn)一步觀察。另外，安全性評估顯示兩組均未見明顯的藥物不良反應(yīng)及血栓抽吸并發(fā)癥，隨訪30 d均未見心臟主要不良事件，但其遠(yuǎn)期預(yù)后仍需要大樣本的進(jìn)一步深入研究。

根據(jù)無復(fù)流的定義來講，由于血栓形成以及斑塊脫落等機(jī)械性梗阻造成的血流緩慢及中斷均不屬于無復(fù)流范疇，但由于血流中斷導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑無法充盈，堵塞在遠(yuǎn)端的血栓或者脂質(zhì)斑塊物質(zhì)無法清楚顯示，容易誤認(rèn)為發(fā)生無復(fù)流，此種情況在臨床實(shí)踐中未被充分重視?；谝陨锨闆r的發(fā)生，筆者對于反復(fù)藥物治療無效的無復(fù)流患者采用血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，結(jié)果令人驚喜。本研究中經(jīng)血栓抽吸后 TIMI血流恢復(fù) 3級者高達(dá)97.89%，血栓抽吸后TIMI血流幀數(shù)明顯降低；且5例聯(lián)合用藥無效者經(jīng)血栓抽吸，導(dǎo)管均抽出明確的血栓及脂質(zhì)樣物質(zhì)，可能是球囊擴(kuò)張或支架植入后血管壁上的斑塊的脫落，或者破裂斑塊內(nèi)脂質(zhì)池內(nèi)脂質(zhì)樣物質(zhì)受擠壓而釋放入血堵塞血管［5，6］，尤其在較為粗大的冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)較易發(fā)生。因此，建議對于用藥無效的無復(fù)流，務(wù)必考慮到可能是由于血栓、脫落斑塊及擠壓釋放的脂質(zhì)樣物質(zhì)等因素機(jī)械梗阻所致，此時(shí)行血栓抽吸常常有意外的收獲。

總之，硝普鈉聯(lián)合替羅非班治療擇期PCI術(shù)中無復(fù)流效果較單純硝普鈉更佳，對于部分藥物治療無效者應(yīng)嘗試行血栓導(dǎo)管抽吸。

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［2016－02－15收稿，2016－03－13修回］ ［本文編輯：王軍紅］

Effect of medication combined with thrombus aspiration on no reflow following schematic PCI

NIU Feng，MA Qiang，CHEN Jian－h(huán)ui，et al.Dept.of Cardilogy，the 91st Hospital of Chinese PLA，Jiaozuo，Henan 454003，China

ObjectiveTo investigate the effect of medication combined with thrombus aspiration on no reflow during the schematic PCI.MethodsThe 88 cases with no reflow during the schematic PCI were divided into the observation group and the control group.The control group was given the nitroprusside treatment by transcatheter.The observation group was given the two drugs combined with thrombus aspiration，and the cases without effect were again given the thrombus aspiration；then the curative effect and incidence of complications were evaluated.ResultsAfter above combination of therapy，the rate of TIMI 3grade was 89.36%，and it rose to 97.89% after thrombus aspiration in the observation group，which were significantly higher than those of the control group（P＜0.05）.After the combination of therapy and thrombus aspiration，the CTFC in the observation group was significantly lower than that of the control group（P＜0.05）.The obvious thrombus or lipid substances were aspirated by the thrombus aspiration catheter in the 5 cases who were with the invalid medication.The LVESD，LVEDD，LVEDD and NT－proBNP level in the observation group was same as those in the control group after 2 w，and there was no significant difference between them（P＞0.05）.There were no serious complications in two groups，and there were no major adverse cardiac events during the 30 d of following－up.ConclusionThe effect of sodium nitroprusside combined with tirofiban treatment in treating the no reflow during the schematic PCI is better than that of alone nitroprusside，and the thrombus aspiration catheter should be tried to use in the patients being with invalid medication.

Sodium nitroprusside；Tirofiban；No reflow；Thrombus aspiration；PCI（percutaneous coronary intervention）

R541.4

A

10.14172/j.issn1671－4008.2016.08.005

454003河南焦作，解放軍91醫(yī)院（牛鋒，馬強(qiáng)，陳建輝，任江）