劉 鵬，袁偉升，宮 琳，矯學黎，陸小亮，王 鵬

個案與短篇

原位肝移植術后門靜脈并發(fā)癥5例

劉 鵬，袁偉升，宮 琳，矯學黎，陸小亮，王 鵬

原位肝移植；門靜脈并發(fā)癥；門靜脈狹窄；門靜脈血栓形成

肝移植術后門靜脈并發(fā)癥發(fā)生率低，與肝動脈并發(fā)癥相比并不常見，但會導致移植物失去功能并危及患者生命。筆者回顧性分析401醫(yī)院肝移植中心2003年9月—2014年9月所施行的139例次肝移植患者臨床資料，并結合文獻資料對肝移植術后門靜脈并發(fā)癥的發(fā)生原因及診斷處理進行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2003年9月—2014年9月筆者所在中心共完成了139例次原位肝移植術，年齡28～74歲（平均48.3歲）。尸體供肝130例次，DCD供肝9例次，供肝熱缺血時間0.5～9 min，冷缺血時間4.5～13.2 h，其中全肝移植137例次，成人間活體肝移植2例次，再次肝移植2例。術式為經(jīng)典肝移植6例次，改良背馱式肝移植133例次。

1.2 門靜脈并發(fā)癥的診斷 肝移植術后常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查（Color doppler imaging，CDI）監(jiān)測門靜脈血流，術后1周內1次/d。發(fā)現(xiàn)可疑門靜脈并發(fā)癥者行螺旋CT肝血管成像或磁共振肝血管成像檢查，對于需介入治療者行經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影檢查確診并行門靜脈內支架植入術。

1.3 研究方法 回顧性分析139例次原位肝移植患者資料，對其中5例術后門靜脈并發(fā)癥的發(fā)生時間、病變性質及程度、臨床表現(xiàn)、肝功能改變、影像學診斷、治療方法選擇、術前門脈高壓手術史、術前門靜脈病變及治療結果進行分析。

1.4 結果 該組5例術后發(fā)生門靜脈并發(fā)癥，發(fā)生率為 3.60%（5/139），門靜脈狹窄 （portal vein stenosis，PVS）為1.44%（2/139），門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）為2.16%（3/139），與門靜脈并發(fā)癥相關死亡率為0.72%（1/139）。門靜脈并發(fā)癥發(fā)生于肝移植術后5 d至4年，其中2例PVS發(fā)生在術后2年和4年，而PVT發(fā)生時間為術后5 d至2.5年。上述2例PVS中1例雖無臨床癥狀，但持續(xù)肝功能異常。另1例術后2年出現(xiàn)肝功能輕度異常，血清膽紅素和谷丙轉氨酶持續(xù)升高，逐漸出現(xiàn)腹水及上消化道出血，經(jīng)輸血、止血等治療好轉。2例PVS均經(jīng)螺旋CT肝血管成像確診門靜脈吻合口狹窄，行經(jīng)皮肝穿刺門靜脈球囊擴張、支架放置術及曲張靜脈栓塞術（圖1、2）。PVT3例中1例門靜脈及腸系膜上靜脈廣泛血栓，出現(xiàn)嚴重黃疸、腹水，死于食道胃底靜脈曲張破裂出血。2例PVT為門靜脈主干及左支部分血栓形成，因無門脈高壓癥狀，肝功能良好，口服華法林治療1年，將凝血酶原時間國際標準化比值 （INR）維持在1.5～2.0，1年后停用華法林后改口服腸溶阿司匹林100 mg/d，隨訪至今，病情平穩(wěn)。見表1。

圖1 肝強化CT提示門靜脈吻合口狹窄（黑箭頭）

圖2 術后1年復查肝CT提示門靜脈支架植入術后門靜脈血流通暢（黑箭頭）

2 討論

肝移植術后門靜脈并發(fā)癥主要為PVS和PVT，上述并發(fā)癥常導致肝功能損害、大量腹水、脾腫大、靜脈曲張，隨后可引起上消化道出血和貧血等。隨著肝移植數(shù)量增加和血管吻合技術的提高，移植后早期PVS不常見，往往在肝移植幾年后發(fā)生。近年來隨著兒童減體積肝移植和成人間活體肝移植的增多，門靜脈并發(fā)癥發(fā)生率有增多趨勢。文獻報告成人原位肝移植門靜脈并發(fā)癥發(fā)生率低于3%［1］，而兒童肝移植PVS和PVT的發(fā)生率高于成人尸肝移植達8%［2］。該組均為成人肝移植，門靜脈并發(fā)癥發(fā)生率3.60%，與文獻報告相近。肝移植術后受者門靜脈并發(fā)癥發(fā)生最常見的原因是門靜脈過長、扭曲、血液的高凝狀態(tài)、既往門靜脈血栓病史、吻合操作技術以及供受體門靜脈管徑不匹配［3］。除此之外，冷缺血時間過長（>12 h）、使用冷凍保存的血管也是導致門靜脈并發(fā)癥的危險因素。該組5例門靜脈并發(fā)癥患者4例術前存在門靜脈血栓病史，2例手術史，雖然術中均行門靜脈取栓，但由于病史長且血栓機化，無法徹底取凈，加之門靜脈血管壁纖維化、鈣化，因此導致術后新發(fā)血栓。

表1 肝移植術后門靜脈并發(fā)癥患者臨床資料

肝移植術后門靜脈并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)取決于并發(fā)癥發(fā)生的時間以及病變嚴重程度。可出現(xiàn)在圍手術期或手術后數(shù)年，并且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，只是在常規(guī)CDI檢查中發(fā)現(xiàn)。PVS的臨床表現(xiàn)與吻合口狹窄的程度有關，往往輕者無任何癥狀、體征，重者可出現(xiàn)持續(xù)性肝功能損害、腹水、脾腫大、食管胃底靜脈曲張，反復出現(xiàn)上消化道出血等。而PVT的臨床表現(xiàn)與術后血栓形成的時間、位置、范圍以及側支循環(huán)的建立有關，大多數(shù)PVT為無臨床癥狀的門靜脈部分血栓。CDI檢查作為肝移植術后監(jiān)測門靜脈血流的常規(guī)手段，具有較高的敏感性。由于其具有無創(chuàng)、簡便、可重復檢查的優(yōu)點，是早期及時發(fā)現(xiàn)門靜脈并發(fā)癥最有效的方法。CDI檢查不僅可以了解門靜脈管腔有無狹窄和擴張、門靜脈內有無血流及血流速度改變，并可直接探測到門靜脈內血栓樣回聲及周圍側支循環(huán)形成。但CDI檢查由于受多因素影響，易出現(xiàn)假陽性結果，故確診門靜脈并發(fā)癥還需要依賴血管造影。當CDI檢查提示門靜脈并發(fā)癥時，應及時行螺旋CT肝血管成像或磁共振肝血管成像檢查以明確診斷。該組6例經(jīng)CDI檢查提示門靜脈并發(fā)癥，經(jīng)螺旋CT肝血管成像或磁共振肝血管成像檢查確診為門靜脈狹窄或血栓形成5例，另1例系肝門部巨大血腫外壓門靜脈導致門靜脈管腔狹窄、血流減少，經(jīng)開腹行血腫清除后恢復門靜脈血流。

經(jīng)影像學檢查確診的門靜脈并發(fā)癥，需根據(jù)門靜脈病變性質、程度及臨床表現(xiàn)選擇治療方法［4］。對于無臨床癥狀、肝功能正常的輕者通常無需處理，但應嚴密觀察，定期行CDI檢查。對于有明顯臨床癥狀、肝功能異常者，過去處理主要依靠外科方法如手術取栓、手術再血管化和再次移植。由于受累及門靜脈長度限制、纖維變性等影響，使得外科手術處理技術難度增大。自從Olcott等［5］最先報道在肝移植術后經(jīng)采用皮經(jīng)肝穿刺門靜脈血管成形和支架植入技術以來，經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈介入技術作為替代外科手段治療門靜脈并發(fā)癥已被普遍接受。該組2例PVS術后2年和4年出現(xiàn)門靜脈高壓癥狀，術前均有門靜脈病變。在采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈造影后確診后行球囊擴張后放置血管內支架，隨訪至今效果良好。因此，對于單純門靜脈吻合口狹窄，應首選球囊擴張及血管內支架植入。術后早期PVT是一個嚴重并發(fā)癥，單純溶栓治療效果不佳。該組1例患者成人間活體肝移植術后5 d出現(xiàn)門靜脈、腸系膜上動脈廣泛血栓，經(jīng)單純溶栓治療無效，死于上消化道出血、肝功能衰竭。術后后期PVT則主要根據(jù)血栓范圍、肝儲備功能選擇治療手段。對于癥狀較輕的門靜脈主干部分血栓及分支血栓形成，肝功能正常，選擇長期抗凝治療，嚴密觀察，常常能得到滿意效果。PVT的介入治療與PVS不同，往往需要機械碎栓聯(lián)合藥物溶栓、支架植入以恢復門靜脈血流，操作復雜，成功率低，僅見少量成功恢復肝內門靜脈血流的報道。

［1］Jensen MK，Campbell KM，Alonso MH，et al.Management and long-term consequences of portal vein thrombosis after liver transplantation in children［J］.Liver Transplatation，2013，19（3）：315-321.

［2］Takahashi Y，Nishimoto Y，Matsuura T，et al.Surgical complications after living donor liver transplantation in patients with biliary atresia：a relatively high incidence of portal vein complications［J］.Pediatr Surg Int，2009，25（9）：745-751.

［3］Itri JN，Heller MT，Tublin ME.Hepatic transplantation：postoperative complications［J］.Abdom Imaging，2013，38（6）：1300-1333.

［4］Alvarez F.Portal vein complications after pediatric liver transplantation［J］.Curr Gastroenterol Rep，2012，14（3）：270-274.

［5］Olcott EW，Ring EJ，Roberts J，et al.Percutaneous transhepatic portal vein angiography and stent placement after liver transplantation：early experience［J］.J Vasc Interv Radiol，1990，1（1）：17-22，

［2016－01－12收稿，2016－02－11修回］ ［本文編輯：董冰媛］

R617

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.035

266071山東青島，解放軍401醫(yī)院肝膽外科（劉鵬，袁偉升，宮琳，矯學黎，陸小亮，王鵬）