張永勝

第二代藥物支架對冠心病介入治療的有效性及安全性分析

張永勝

摘要：目的比較第二代藥物洗脫支架 Endeavor 和 Xience 在冠心病介入治療中的臨床療效，評價第二代藥物洗脫支架的安全性和有效性。 方法回顧性分析2010年3月—2013年9月初次行擇期PCI術(shù)的100例冠心病患者。均采用佐他莫司洗脫支架(Endeavor 支架)或雅培公司依維莫司支架(Xience Ⅴ支架)單一種類支架治療。分析兩組臨床資料、冠脈造影特征、支架植入情況以及術(shù)后 1 個月、6 個月、1年的臨床、影像學(xué)資料。 結(jié)果兩組術(shù)后1年均未見支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄；術(shù)后6個月及1年與術(shù)前相比，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值升高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后心血管事件發(fā)生率相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論第二代藥物洗脫支架 Endeavor 和 Xience在冠心病患者擇期介入治療中具有相似的臨床療效，且均安全可靠。

關(guān)鍵詞：冠心?。凰幬锵疵撝Ъ?；依維莫司支架；佐他莫司支架；支架內(nèi)再狹窄；支架內(nèi)血栓形成

冠心病目前已經(jīng)成為危害人們健康的重大公共衛(wèi)生問題，但多數(shù)患者發(fā)病入院后已錯過溶栓及急診冠狀動脈介入的最佳時間，因此多選擇擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。但支架內(nèi)再狹窄(ISR)以及支架內(nèi)血栓形成是多年來困擾 PCI 領(lǐng)域的頑癥。近年來藥物洗脫支架(DES)的迅速發(fā)展有望為冠心病防治 ISR 提供較為理想的解決方案，目前二代DES正逐步應(yīng)用于臨床。

本研究采用回顧性病例對照的研究方法，觀察佐他莫司洗脫支架(Endeavor 支架)和依維莫司支架(Xience Ⅴ支架)對冠心病患者PCI術(shù)后隨訪期內(nèi)心功能情況，不良心血管事件發(fā)病率的影響，評價兩種藥物支架的有效性及安全性。

1資料與方法

1.1研究對象入選2010年3月—2013年9月于我院心血管內(nèi)科住院的冠心病患者100例，并初次行擇期PCI術(shù)。均采用佐他莫司洗脫支架(Endeavor 支架)或雅培公司依維莫司支架(Xience Ⅴ支架)單一種類支架治療。年齡30歲～70歲，均為男性。其中Endeavor組(佐他莫司洗脫支架，Medtronic Ltd，USA)53例；Xience Ⅴ支架(依維莫司支架，Abbot Ltd，USA) 47例。

1.2研究方法采用病歷查閱、門診隨訪、電話調(diào)查等方法，6個月時建議冠狀動脈造影或心臟CTA復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)所有患者造影及PCI結(jié)果，記錄支架植入不良事件發(fā)生率，心功能情況。

1.3.1心功能比較使用GE VIVID7超聲心動圖進(jìn)行心功能檢查，測量術(shù)后1月、6個月及1年的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料(見表1)兩組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、血脂、腦血管病變、吸煙史、家族史等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　兩組臨床資料

2.2兩組冠脈造影及PCI術(shù)后效果兩組間病變血管部位、類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；靶血管物理特征及植入支架大小等 PCI相關(guān)參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組 PCI 術(shù)后即時 TIMI血流均為 3 級，未見急性支架內(nèi)血栓形成。詳見表2。

表2　兩組患者基本介入特征

2.3兩組心功能(見圖1)PCI術(shù)后使用超聲心動圖測量兩組患者術(shù)后1月、6月和1年LVEF，B組患者均略好于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，PCI術(shù)前與術(shù)后1個月相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后6個月及1年與術(shù)前相比，LVEF值升高(P<0.01)。

圖1　兩組左室射血分?jǐn)?shù)比較

2.4住院期間主要不良心血管事件(MACE)包括心源性死亡、非心源性死亡、非致死性心肌梗死等，且術(shù)后1個月、6 個月、1年兩組不良心血管事件發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表 3。

表3　兩組術(shù)后隨訪情況　例

2.5影像學(xué)檢查兩組人群均進(jìn)行了心臟CT或冠狀動脈造影復(fù)查靶血管的情況，未見支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄及支架內(nèi)管腔丟失等。

3討論

Kimura等[1]研究表明，在第一代DES(j-Cypher)植入后至少5年，血栓形成及靶病變血運(yùn)重建等危害持續(xù)存在。由此第二代藥物洗脫支架也就應(yīng)運(yùn)而生。 相比于第一代藥物洗脫支架，第二代藥物洗脫支架做出了許多改進(jìn)：首先，不銹鋼支架平臺更換為具有更高強(qiáng)度的鈷鉻合金支架平臺；其次，第二代 DES 以人工合成的聚合物取代了傳統(tǒng)的甲基烯酸樹脂或該樹脂與乙烯的聚合物；第三，第二代 DES 在涂層藥物方面有的仍采用雷帕霉素(Sirolimus)及其衍生物，有的則引入新一代抗增生藥物，如佐他莫司(Zotarolimus)、依維莫司(Everolimus)、他克莫司(Tacrolimus)等，新一代抗增生藥物可使術(shù)后血管快速、完全的內(nèi)皮化，有望降低支架內(nèi)血栓事件，特別是晚期血栓事件的發(fā)生率；第四，第二代藥物支架的輸送性、徑向支撐力等性能較第一代均有了較大進(jìn)步，使支架具有更好的支撐力和順應(yīng)性，提高了難治性冠狀動脈病變手術(shù)的成功率。Endeavor支架的藥物涂層則由 90%佐他莫司(ABT-578)和 10%磷酰膽堿(PC)聚合物構(gòu)成，起到抑制平滑肌細(xì)胞增殖的作用。佐他莫司的化學(xué)結(jié)構(gòu)含一個四唑環(huán)，具有較強(qiáng)的親脂性和低水溶性，使其更容易進(jìn)入組織中，能更好的抑制內(nèi)膜過度增生，防治支架內(nèi)再狹窄。

多項(xiàng)研究表明作為新一代藥物洗脫支架，Endeavor 的優(yōu)越性不僅體現(xiàn)在預(yù)防再狹窄的發(fā)生率，同時也可顯著降低晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率[2-5]。本研究示Endeavor 組術(shù)后一年未見支架內(nèi)血栓形成，這與Endeavor Ⅲ[4]研究結(jié)果相似。依維莫司同樣屬于新一類免疫抑制劑，可有效抑制平滑肌細(xì)胞增殖和防止內(nèi)膜增厚，并預(yù)防動脈粥樣硬化。Xience Ⅴ支架的安全性和有效性在 2009 年 TCT 大會上得到初步的驗(yàn)證。SPIRIT Ⅳ研究[6]和COMPARE研究[7]提示，與第一代洗脫支架紫杉醇洗脫支架相比，Xience Ⅴ支架在短、中期是安全有效的，但仍需長期隨訪來進(jìn)一步的驗(yàn)證。

本研究兩組患者均有再發(fā)心絞痛發(fā)生，但程度均較術(shù)前減輕，隨著隨訪期的延長，兩組心血管事件發(fā)生例數(shù)均有所上升，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第二代DES Endeavor和Xience 在隨訪結(jié)果中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與 Patrick 等[8]2010 年發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的文獻(xiàn)結(jié)果類似，說明ZES 和 EES 具有相似的療效和安全性。

本研究進(jìn)行了冠脈造影或冠脈CT隨訪，Endeavor 組和Xience 組未發(fā)生支架內(nèi)管腔丟失及支架內(nèi)血栓形成。心臟彩超示患者術(shù)后6個月，1年LVEF明顯升高(P<0.01)，說明PCI手術(shù)后患者心功能有明顯的改善。由于隨訪時間較短，本研究中的大部分結(jié)果均未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和以往的一些大型臨床研究結(jié)果類似。

本研究存在不足有：一是單中心樣本量不足；二是入選患者行心臟超聲、冠脈造影及 PCI 術(shù)者不盡相同，雖然所有操作者均具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，但畢竟術(shù)者之間的微小差異影響了研究數(shù)據(jù)的精確性；第三，冠脈造影隨訪病例少，因此對明確的支架內(nèi)血栓判斷可能較實(shí)際情況少；第四，由于隨訪時間較短，只能對藥物洗脫支架的臨床療效進(jìn)行短中期評價，對于第二代藥物洗脫支架的遠(yuǎn)期(5 年以上)臨床收益尚需進(jìn)一步觀察和隨訪；第五，本研究為回顧性研究，在患者資料的選取上有很大主觀性。因此，本研究尚具有一定的局限性，所得結(jié)論有待多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲的大型前瞻性研究及更長的隨訪時間來證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kimura T，Morimoto T，Nakagawa Y，et al.Very late stent thrombosis and late target lesion revascularization after sirolimus-eluting stent implantation：Five-year outcome of the j-cypher registry[J].Circulation，2012，125(4)：584-591.

[2]Meredith IT，Ormiston J，Whitbourn R，et al.ENDEAVOR I Investigators.Four-year clinical follow-up after implantation of the endeavor zotarolimus-eluting stent： ENDEAVOR I，the first-in-human study[J].Am J Cardiol，2007，100(8B)：56M-61M.

[3]Fajadet J，Wijns W，Laarman GJ，et al.ENDEAVOR Ⅱ investigators.randomized，double-blind，multicenter study of the endeavor zotarolimus-eluting phosphorylcholine-encapsulated stent for treatment of native coronary artery lesions： Clinical and angiographic results of the ENDEAVOR II trial[J].Circulation，2006，114(8)：798-806.

[4]Kandzari DE，Leon MB，Popma JJ，et al.ENDEAVOR Ⅲ Investigators.Comparison of zotarolimus-eluting and sirolimus-eluting stents in patients with native coronary artery disease： A randomized controlled trial[J].J Am Coll Cardiol，2006，48(12)：2440-2447.

[5]Martin B，Neville K，Nicolo P，et al.A randomized comparison of the endeavor zotarolimus-eluting stent versus the TAXUS paclitaxel-eluting stent in de novo native coronary lesions.12-month outcomes from the ENDEAVOR IV trial[J].J Am Coll Cardiol，2010，55：543-554.

[6]Nikolsky E，Lansky AJ，Sudhir K，et al.SPIRIT Ⅳ trial design： A large-scale randomized comparison of everolimuseluting stents and paclitaxel-eluting stents in patients with coronary artery disease[J].Am Heart J，2009，158(4)：520-526.

[7]Kedhi E，Joesoef KS，McFadden E，et al.Second-generation everolimus-eluting and paclitaxel-eluting stent sin real-life practice (COMPARE)： A randomised trial[J].Lancet，2010，375(9710)：201-209.

[8]Patrick W，Sigmund S，Scot G，et al.Comparison of zotarolimus-eluting and everolimus-eluting coronary stents[J].N Engl J Med，2010，363：136-146.

(本文編輯王雅潔)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

收稿日期：(2015-02-09)

中圖分類號：R541R256

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.037

文章編號：1672-1349(2015)13-1565-03

作者單位：山西省晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院(山西晉城 048006)，E-mail：740438326@qq.com

1.3.2支架內(nèi)血栓分類標(biāo)準(zhǔn)：急性血栓(≤24 h)；亞急性血栓(24 h至30 d內(nèi))；遲發(fā)性支架內(nèi)血栓(>30 d)。

1.3.3不良心血管事件觀察術(shù)后1月、6個月及1年主要不良心血管事件(心因性死亡、心肌梗死、惡性心律失常)發(fā)病率。