謝蛟魁 宋印娥 宋勇 符偉軍王春楊 李宏召 張旭

1安康市中心醫(yī)院泌尿外科 725000 陜西安康2安康市中心醫(yī)院皮膚科3中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

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論 著

淺析腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)后尿管滑脫原因及處置策略

謝蛟魁1宋印娥2△宋勇3符偉軍3王春楊3李宏召3張旭3

1安康市中心醫(yī)院泌尿外科 725000 陜西安康2安康市中心醫(yī)院皮膚科3中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

△共同第一作者

目的：探討腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)后尿管滑脫原因與處理措施。方法：回顧性分析中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院2016年2～6月行腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)后5例尿管滑脫臨床資料及術(shù)后處理情況，觀察重置尿管后術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：1例經(jīng)床旁二次留置尿管成功，1例經(jīng)輸尿管鏡下完成二次置管，3例在電子膀胱鏡下完成二次留置尿管。結(jié)論：術(shù)前詳細(xì)檢查尿管，術(shù)中精良操作，術(shù)后尿管護(hù)理輕柔操作可降低尿管滑脫風(fēng)險(xiǎn)，電子膀胱鏡下二次留置尿管是安全、有效的方法，值得臨床應(yīng)用。

腹腔鏡；前列腺根治性切除術(shù)；尿管滑脫

在世界癌癥總發(fā)病數(shù)中，前列腺癌(prostate cancer, PCa)約占十分之一，且在全球范圍內(nèi)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。在歐美男性中，PCa的死亡人數(shù)在所有癌癥中居第2位[1]。而我國(guó)近年來(lái)PCa的發(fā)病率明顯增高。前列腺根治性切除術(shù)(radical prostatectomy, RP)是治療早期前列腺癌有效的方法之一。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)已逐漸取代開(kāi)放手術(shù)[2]。廣義腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)包括傳統(tǒng)腹腔鏡下和機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺切除，二者術(shù)后均可能發(fā)生尿管滑脫，雖然此并發(fā)癥發(fā)生率不高，但臨床處理較為棘手，其發(fā)生原因被證明與多種因素有關(guān)。我們對(duì)5例腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy, LRP)術(shù)后尿管滑脫患者的臨床資料及處理情況進(jìn)行回顧性分析，探討LRP術(shù)后尿管滑脫的原因及處理策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科2016年2月～2016年7月5例LRP術(shù)后尿管滑脫的患者資料，其中3例接受腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)，2例接受機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)?；颊吣挲g48～80歲，平均65歲。其中3例術(shù)前檢查確診患膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，1例合并Ⅱ型糖尿病，術(shù)前血糖控制良好。5例患者術(shù)前均行經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)，病理診斷前列腺癌，Gleason評(píng)分8～12分，TNM分期(T1b～T3a)N0M0。

1.2 手術(shù)方法

5例患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生來(lái)完成，腹腔鏡下結(jié)扎陰莖背靜脈復(fù)合體后參考Freire等[3]的方法，尋找膀胱頸部，后銳性及鈍性分離結(jié)合，分離至近端尿道，暫不切開(kāi)尿道，分別鈍性向前列腺、膀胱側(cè)推離，顯露完整尿道，游離尿道0.5～1.0 cm。游離完畢后，剪開(kāi)尿道前壁，取出尿管，遠(yuǎn)離膀胱頸切開(kāi)黏膜，見(jiàn)逼尿肌纖維后，緊貼前列腺包膜游離，至膀胱頸和前列腺完全分離，整個(gè)過(guò)程注意保護(hù)前列腺包膜完整。膀胱頸尿道吻合：使用3-0可吸收線，自3點(diǎn)處逆時(shí)針單線連續(xù)縫合，進(jìn)針深度穿過(guò)狄氏筋膜，包括部分膀胱肌肉，縫至9點(diǎn)處拉緊后壁，插入F18號(hào)尿管，此后連續(xù)縫合前壁，將尿道和膀胱頸完全吻合。

1.3 術(shù)后處理情況

5例患者均在術(shù)后3～5 d內(nèi)發(fā)生尿管滑脫，根據(jù)后尿道通暢情況分別給予床旁二次留置尿管、輸尿管鏡下尿管二次置入術(shù)，電子膀胱鏡下尿管置入術(shù)，術(shù)后床旁彩超檢查確定二次留置尿管成功。

1.3.1 床旁二次留置尿管 根據(jù)術(shù)中前列腺部尿道吻合情況，決定床旁留置尿管，建議選用F18導(dǎo)尿管，潤(rùn)滑止痛藥重復(fù)潤(rùn)滑尿道，操作輕柔，如遇置管阻力切勿強(qiáng)力操作，建議終止導(dǎo)尿，更改為腔鏡下置管。

1.3.2 輸尿管鏡下尿管二次置入術(shù) 如床旁尿管留置困難，可考慮輸尿管鏡下留置尿管，操作要點(diǎn)：①選用靜脈復(fù)合麻醉，可明顯減輕患者操作不適感；②輸尿管建議外接水泵持續(xù)沖水；③輸尿管鏡置入膀胱后觀察膀胱三角區(qū)，確定雙側(cè)輸尿管開(kāi)口并觀察噴尿情況；④留置斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入尿管；⑤如患者膀胱內(nèi)有凝血塊，建議留置F20三腔導(dǎo)尿管。

1.3.3 電子膀胱鏡下尿管置入術(shù) 適用于術(shù)中前列腺部出血、術(shù)野欠清晰、尿道吻合情況欠佳而發(fā)生尿管滑脫的患者，也適用于床旁二次尿管留置失敗患者，其特點(diǎn)：①膀胱軟鏡可明顯減輕患者的不適感，對(duì)于患者全身情況差，無(wú)法耐受麻醉，可作為首選；②進(jìn)鏡至后尿道，由于軟鏡前端可彎曲，故可調(diào)整角度進(jìn)入膀胱，③進(jìn)鏡入膀胱后觀察輸尿管口情況，置入超滑導(dǎo)絲，④在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F20三腔導(dǎo)尿管。

1.3.4 二次留置尿管后處理情況 置入尿管后注意觀察尿管留置是否成功，具體措施：①床旁超聲可幫助確定置管是否成功，要觀察尿管氣囊是否在膀胱，自尿管注入生理鹽水，觀察膀胱充盈情況及膀胱內(nèi)水流情況；②可排空膀胱，靜脈注射20 mg速尿，20 min后觀察尿液引流情況。確定置管成功后建議采用尿管外固定裝置固定尿管，防止二次滑脫發(fā)生。

2 結(jié)果

5例患者術(shù)后尿管滑脫，其中1例經(jīng)床旁二次留置尿管成功，1例經(jīng)輸尿管鏡下完成二次置管，3例在電子膀胱鏡下完成二次留置尿管。5例患者二次置管成功后1個(gè)月后拔除尿管觀察排尿情況良好，無(wú)尿失禁及漏尿情況發(fā)生。

3 討論

前列腺根治性切除術(shù)治療局限性前列腺癌因其療效確切，術(shù)后生存時(shí)間長(zhǎng)得到廣泛認(rèn)同。Schuessler等[4]首先開(kāi)展了經(jīng)腹腔途徑的LRP，由于技術(shù)復(fù)雜，限制了此術(shù)式的應(yīng)用推廣。隨后數(shù)年國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者對(duì)手術(shù)技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，才廣泛應(yīng)用[5]。前列腺癌手術(shù)操作過(guò)程較為復(fù)雜，不可避免會(huì)產(chǎn)生各種并發(fā)癥。目前研究表明，腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)與機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)在術(shù)中、術(shù)后療效、并發(fā)癥等方面無(wú)顯著性差異[6]。

尿管滑脫是LRP少見(jiàn)并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，臨床處理較為棘手，原則上應(yīng)盡快采取措施成功留置尿管，恢復(fù)后尿道的連續(xù)性，避免尿漏或遠(yuǎn)期尿道狹窄的發(fā)生。LRP后尿管滑脫的處理辦法國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，結(jié)合本研究，淺析其發(fā)生原因及相關(guān)預(yù)防處理對(duì)策。

留置尿管后患者發(fā)生尿管滑脫情況，其原因有以下幾點(diǎn)：①氣囊存在質(zhì)量問(wèn)題，導(dǎo)尿前檢查不仔細(xì)[7]。我們認(rèn)為在術(shù)中要留置尿管前應(yīng)檢查氣囊，對(duì)于氣囊膨脹不均勻建議棄用；②氣囊內(nèi)充水氣混合物，不利于穩(wěn)定氣囊表面張力。建議采用生理鹽水15 ml注入氣囊；③LRP手術(shù)多采用可吸收V-LOCK倒刺線，在縫合過(guò)程中，抽線時(shí)可能劃傷氣囊，因此，術(shù)中膀胱頸部尿道吻合完畢后應(yīng)建議助手檢查尿管留置情況；④在吻合過(guò)程中，縫針刺破尿管的完整性，尿管未及時(shí)更換，因此，建議吻合完畢收線時(shí)應(yīng)取全新尿管更換術(shù)中支撐尿管；⑤結(jié)合本研究，2例患者術(shù)后膀胱痙攣引起LUTS癥狀明顯，其術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)合并Ⅱ型糖尿病及尿路感染，故我們認(rèn)為，術(shù)后頻發(fā)膀胱痙攣也可能是誘發(fā)氣囊破裂的原因之一，認(rèn)為術(shù)后給予M受體阻滯劑，以減少膀胱過(guò)度活動(dòng)尤為重要；⑥術(shù)后護(hù)理非常重要，個(gè)別患者在全麻蘇醒過(guò)程中，有自行拔脫尿管的風(fēng)險(xiǎn)；⑦沖洗尿管要輕柔，切勿盲目牽拉，LRP術(shù)后幾乎所有患者均伴發(fā)血尿，少數(shù)患者出血明顯，可在膀胱內(nèi)形成凝血塊，導(dǎo)致尿管引流欠通暢，臨床往往需床旁手工沖洗，在沖洗過(guò)程中，需調(diào)整尿管在膀胱內(nèi)的方向，但反復(fù)牽拉尿管，可導(dǎo)致尿管氣囊被縫合線劃傷破裂。建議術(shù)中留置三腔尿管，術(shù)后如繼發(fā)出血可考慮外接持續(xù)膀胱沖洗，如需手工沖洗，進(jìn)行操作輕柔。

因前列腺根治性切除術(shù)中尿道膀胱吻合復(fù)雜，術(shù)后發(fā)生吻合區(qū)域并發(fā)癥的發(fā)生較為常見(jiàn)，發(fā)生率為0.30%～1.25%[8]，術(shù)后尿管滑脫為L(zhǎng)RP后少見(jiàn)的并發(fā)癥之一，針對(duì)此并發(fā)癥的處理經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為：①床旁二次留置尿管，適用于膀胱尿道吻合口縫合比較致密的病例，多適用于機(jī)器人輔助腹腔鏡術(shù)后患者，本組病例僅1例床旁留置尿管成功，留置尿管前宜充分用無(wú)菌石蠟油潤(rùn)滑尿道，如遇后尿道阻力明顯，切勿強(qiáng)行操作，宜更改鏡下置管，留置尿管成功后應(yīng)床旁彩超確定氣囊尿管在膀胱是必要的。②經(jīng)輸尿管硬鏡下完成二次置管，硬性輸尿管鏡檢優(yōu)點(diǎn)是可直視下完成操作，在水泵的壓力下，可直視后尿道的情況，避免置管入盆腔間隙，適用于床旁二次留置尿管失敗患者，或血尿癥狀明顯患者，鏡檢進(jìn)入膀胱注意確定雙側(cè)輸尿管開(kāi)口并噴尿是關(guān)鍵，留置三腔置管需在導(dǎo)絲引導(dǎo)下完成。缺點(diǎn)是需在麻醉配合下完成，患者不適感較為明顯。本組1例患者經(jīng)輸尿管硬鏡下完成二次置管，其余3例均無(wú)法耐受更改為電子膀胱鏡下置管。③電子膀胱鏡下尿管置入術(shù)，電子膀胱鏡的特點(diǎn)：可彎曲、直視、鏡下完成簡(jiǎn)單沖洗，由于可彎曲，故患者一般在局部表面麻醉的配合下均能耐受，可達(dá)到二次置管要求，并且如有出血，在沖洗吸引的配合下可清除凝血塊。同硬鏡檢查一致，需確定雙側(cè)輸尿管口噴尿。在親水導(dǎo)絲引導(dǎo)下順利置入三腔尿管。結(jié)合本組病例資料，電子膀胱鏡下二次留置尿管是有效措施之一。

通過(guò)回顧性分析本組資料，我們認(rèn)為留置尿管前的詳細(xì)檢查、術(shù)中的精準(zhǔn)操作是預(yù)防尿管滑脫的關(guān)鍵，而術(shù)后二次置管方法的選擇，要根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合本組資料，電子膀胱鏡下二次留置尿管值得臨床應(yīng)用推廣。

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Countermeasures and reasons of catheterslippage after laparoscopic radical prostatectomy

Xie Jiaokui1Song Yin'e2Song Yong3Fu Weijun3WangChunyang3LiHongzhao3ZhangXu3

(1Department of Urology, Ankang Central Hospital, Ankang 725000, China;2Department of Dermatology, Ankang Central Hospital;3Department of Urology, Chinese PLA General Hospital)

Xie Jiaokui, sye5120@163.com

Objective: To investigate the countermeasures and reasons of catheter slippage after laparoscopic radical prostatectomy (LRP). Methods: The clinical data of 5 cases of catheter slippage after LRP during February 2016 to June 2016 in Chinese PLA General Hospital were retrospectively analyzed. The postoperative recovery of the patients after catheter replacement was observed. Results: One case was successfully treated by replacing urinary catheter. One case was treated by ureteroscope successfully. The catheter was replaced in 3 cases under electron flexible cystoscope. Conclusions: The variety of measures can reduce the risk of catheter slippage, including the detailed examination of urinary catheter before operation, subtle manipulation, and the urinary catheter nursing carefully after operation. The replacement of the catheter under electron flexible cystoscope is safe, effective, and worthy of clinical promotion.

laparoscope; radical prostatectomy; catheter slippage

謝蛟魁，sye5120@163.com

2016-07-05

R737

A

2095-5146(2016)05-278-03