楊 潔

中華通信系統(tǒng)有限責(zé)任公司河北分公司

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加強(qiáng)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)管理的必要性

楊 潔

中華通信系統(tǒng)有限責(zé)任公司河北分公司

由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全程度關(guān)系著全社會(huì)的安定，因此對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效防范具有非常重要的作用。通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立專門的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理現(xiàn)狀以及存在的具體問(wèn)題，在制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全防范政策時(shí)應(yīng)立足于基金的保值和增值、道德風(fēng)險(xiǎn)的控制以及宏觀管理等的角度進(jìn)行思考，從而有助于醫(yī)療保險(xiǎn)基金在風(fēng)險(xiǎn)防范管理水平方面的提升，使保險(xiǎn)基金在安全狀態(tài)下進(jìn)行運(yùn)行。

醫(yī)保；基金安全；風(fēng)險(xiǎn)管理；對(duì)策

對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)具有保命的作用，因此其安全性關(guān)乎社會(huì)的安定團(tuán)結(jié)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有非常重要的關(guān)系，所以對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范意義重大。當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金還在由政府進(jìn)行管理，通?；鸲喾稚⒃谏鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)局之類的政府機(jī)構(gòu)，還不能實(shí)現(xiàn)和其他社會(huì)保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理，由此增大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，另外，還受到增值能力較低和醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)等的影響，造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全受到威脅。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理現(xiàn)狀

受到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深化，使得醫(yī)療保險(xiǎn)在責(zé)任以及壓力方面不斷增大，加之當(dāng)前我國(guó)相關(guān)政策的調(diào)整，居民相對(duì)于自身的健康不斷重視，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出方面表現(xiàn)出急速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，同時(shí)由于老齡化等問(wèn)題，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡面臨著崩潰的威脅。從近幾年的有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金呈現(xiàn)供不應(yīng)求的局面。由此說(shuō)明，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范具有非常重要的作用。

二、進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)分析

1.老齡化帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

由于老齡化社會(huì)的原因，退休人員在參保人員中所占比重在不斷上升，從而造成了統(tǒng)籌基金的支出不斷增大。在醫(yī)療消費(fèi)群體中老年人占據(jù)了較大的成分，所以此類人群的繼續(xù)增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出帶來(lái)了考驗(yàn)。另一方面由于瞻仰系數(shù)的上升增加了醫(yī)療的費(fèi)用開(kāi)支，從而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在共濟(jì)能力方面來(lái)說(shuō)具有消弱作用，因此也使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的隱性債務(wù)逐漸顯露出來(lái)，由此可見(jiàn)，基金支出持續(xù)增長(zhǎng)的主要原因是退休人員比重的持續(xù)上升。

2.道德方面的風(fēng)險(xiǎn)

受到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的影響，使醫(yī)患雙方逐漸顯現(xiàn)出道德風(fēng)險(xiǎn)。在部分定點(diǎn)醫(yī)院以及定點(diǎn)藥店出現(xiàn)較多的參保人員的不合理就醫(yī)現(xiàn)象。如違規(guī)騙保等。

3.管理中的風(fēng)險(xiǎn)

因?yàn)閰⒈Ｈ巳簲?shù)量龐大，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦較為繁瑣，因此在現(xiàn)階段經(jīng)辦單位較多的存在人員數(shù)量不足、素質(zhì)較差，以及專業(yè)人才不足、經(jīng)費(fèi)較少和信息管理系統(tǒng)落后等，因此無(wú)法完成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效管理，由此也說(shuō)明了經(jīng)辦管理能力的提高所具有的緊迫性。

三、防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的具體方法

1.建立財(cái)務(wù)分析以及風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)體系

通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的相關(guān)運(yùn)行分析制度的建立，就可以對(duì)基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面的分析。按照從實(shí)際中得到的指標(biāo)和基金運(yùn)行狀態(tài)的相關(guān)聯(lián)系，進(jìn)行綜合性的分析以及篩選，建立起相關(guān)的指標(biāo)體系，然后采用不同的形式進(jìn)行分析，從而達(dá)到全面掌握基金運(yùn)行的實(shí)際情況。另一方面，通過(guò)對(duì)征繳機(jī)制的完善保證基金的穩(wěn)定供給。利用對(duì)基金收支結(jié)余整體情況的分析，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金的運(yùn)行異常問(wèn)題，然后予以應(yīng)對(duì)，同時(shí)也為政府對(duì)政策的調(diào)整提供了依據(jù)。

2.加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)以及社會(huì)監(jiān)督作用

利用廣泛對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的宣傳，讓全社會(huì)加深對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深入理解，從而引導(dǎo)病人養(yǎng)成合理進(jìn)行就醫(yī)的習(xí)慣。在進(jìn)行宣傳教育的同時(shí)，還應(yīng)該對(duì)違反相關(guān)醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人以及單位制定出明確的懲治方法，如列入有關(guān)系統(tǒng)的黑名單，同時(shí)在對(duì)其進(jìn)行網(wǎng)上公示的前提下降低本人下一年的醫(yī)療消費(fèi)額度。針對(duì)單位來(lái)說(shuō)，需要制定出詳細(xì)的經(jīng)濟(jì)懲罰標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)懲罰性的收入必須納入到社保統(tǒng)籌賬戶，用來(lái)加強(qiáng)基金對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的抵抗能力。由于外企是以盈利為目的，若直接讓其參與相關(guān)的救治，則產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)率會(huì)非常高，所以外資企業(yè)通常不被選作定點(diǎn)基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然而外資醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)方面較為先進(jìn)，因此，可將其規(guī)劃在醫(yī)療保險(xiǎn)救治機(jī)構(gòu)的備選部分。

3.對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生行為進(jìn)行監(jiān)管

為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，通常需要對(duì)相關(guān)的重點(diǎn)支出環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)防控，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的重點(diǎn)支出項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤分析，如門診費(fèi)用、大病住院費(fèi)用以及大型檢查費(fèi)用等。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行由專家會(huì)審制度，制定由專家定期對(duì)相關(guān)異常治療現(xiàn)象進(jìn)行集體審核，如過(guò)度施治、治療標(biāo)準(zhǔn)偏低以及醫(yī)療費(fèi)用偏高等，經(jīng)審核后若產(chǎn)生的違規(guī)費(fèi)用應(yīng)進(jìn)行扣除。此外，應(yīng)積極完善信息化監(jiān)管機(jī)制，將基本醫(yī)療信息融入到相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)化傳輸系統(tǒng)中，且使相關(guān)的統(tǒng)籌地區(qū)加以全面利用，做到對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和相關(guān)的參保人員的就醫(yī)過(guò)程的實(shí)時(shí)監(jiān)控，從而實(shí)現(xiàn)在事前能夠預(yù)防、事中能夠控制以及在事后還能審核的作用。

三、結(jié)語(yǔ)

以上說(shuō)明，所有的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均應(yīng)按照各自的實(shí)際情況，組建基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范以及規(guī)避制度的強(qiáng)化，做到有效防范以及規(guī)避在醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作過(guò)程中由于內(nèi)外因素而帶來(lái)的基金運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，由此不但做到了有效防患的最佳效果，同時(shí)對(duì)相關(guān)的科學(xué)決策以及完善政策提供了最客觀的依據(jù)，也為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行提供了保證。

［1］董丹丹，孫紐云，孫冬悅，房珊杉，梁銘會(huì).醫(yī)?；鹩行褂茫猴L(fēng)險(xiǎn)管理、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與政策建議［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013，（01）：21-27.

［2］王永忠，王智.攀枝花加強(qiáng)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)管理［J］.四川勞動(dòng)保障，2015，（12）：51.