文旭敏，馮慧瓊，唐國華，毛曉清，陳珂，李雪梅

南充市中心醫(yī)院慢病防治中心（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院），四川南充637000

新入職護士規(guī)避法律風(fēng)險依法從護提高護理質(zhì)量的臨床研究

文旭敏，馮慧瓊，唐國華，毛曉清，陳珂，李雪梅

南充市中心醫(yī)院慢病防治中心（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院），四川南充637000

目的研究新入職護士規(guī)避法律風(fēng)險依法從護提高護理質(zhì)量的問題及對策。方法以醫(yī)護部和重癥醫(yī)學(xué)科護理質(zhì)控問題統(tǒng)計涉及的44名護士為主要培訓(xùn)對象，以1年為培訓(xùn)期、以涉及的問題為考核項目、以筆試和抽查成績?yōu)榭己藰藴省⒔Y(jié)合臨床指導(dǎo)老師綜合評定進行效果評估。結(jié)果受訓(xùn)后護士針對護理執(zhí)業(yè)的核心規(guī)章制度及法律法規(guī)、護理文件書寫、交流溝通告知、?？评碚摬僮?、急救技術(shù)、病房管理，指導(dǎo)老師綜合評定成績顯示明顯優(yōu)于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在臨床護理管理工作中采取發(fā)現(xiàn)問題，認識問題，分析問題、針對問題重點培訓(xùn)是處理問題的最有效方法，是規(guī)避法律風(fēng)險依法從護提高護理質(zhì)量最好辦法，是提高新入職護士綜合素質(zhì)的最優(yōu)捷徑。

新入職護士；規(guī)避；法律風(fēng)險；依法從護；護理質(zhì)量

依法治國是我國的基本國策，依法從護是護士執(zhí)業(yè)的第一要素。它把護理工作從單純的護理學(xué),擴展到法律學(xué)、社會學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、倫理道德學(xué)等互為交叉又相互滲透的多學(xué)科的臨床實踐應(yīng)用特定工種，要求護理人員必須在學(xué)好護理專業(yè)知識的同時還必須“學(xué)法、知法、懂法、用法”。要在法定的職責范圍內(nèi)依法行護[1]。針對護士在執(zhí)業(yè)時，在挽救病人生命/提高護理質(zhì)量/提高護士的綜合素質(zhì)的同時，如向依法執(zhí)業(yè)，依法從護，規(guī)避法律風(fēng)險等進行探索研究，現(xiàn)將臨床研究體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

近5年，該院因新住院大樓落成和總床位迅速增加而新進了大批低年資護士進入臨床各個?？瞥袚R床護理工作。但因該批護士基本沒有經(jīng)過規(guī)范的為期5年的規(guī)范化護士的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)期直接入職重癥醫(yī)學(xué)科從事臨床護理工作，而常出現(xiàn)各種護理質(zhì)控問題[2]，嚴重者造成疾病惡化甚至死亡，致醫(yī)療護理質(zhì)量下降及醫(yī)療護理安全隱患度增加。該研究以重癥醫(yī)學(xué)科為研究基地，重點抽選了于2013年6月—2015年6月兩年間，來源于醫(yī)院護理部和重癥醫(yī)學(xué)科護理質(zhì)量控制的統(tǒng)計資料涉及問題的44名護士。針對統(tǒng)計中依次遞減的前6名的問題[3]，核心規(guī)章制度及法律法規(guī)、護理文件書寫、交流溝通告知、?？评碚摬僮?、急救技術(shù)、病房管理。進行規(guī)范的為期1年（2015年7月—2016年7月）的針對性培訓(xùn)。比較培訓(xùn)前后的筆試、考核和指導(dǎo)老師的綜合評定成績。

1.2 培訓(xùn)方法

臨床護理工作與學(xué)習(xí)培訓(xùn)同步進行，原則是利用每周2下午16：00-19：00集中學(xué)習(xí)、利用PPT電子課件結(jié)合視頻授課?；疽螅簠⑴c培訓(xùn)者必須做好隨堂學(xué)習(xí)筆記。培訓(xùn)完參加筆試和考核。培訓(xùn)內(nèi)容如下。

1.2.1 護理法律法規(guī)包括護理安全是指盡一切力量運用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上采取有效預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)，確?；颊叩陌踩瑒?chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護理環(huán)境[4]。要知法懂法依法執(zhí)法。熟練掌握護士的法律職業(yè)義務(wù)。我們以《護士法》為指導(dǎo)，綜合《護士管理條例》《實施醫(yī)院護士崗位管理的指導(dǎo)意見》《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《醫(yī)護人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》《2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》病人安全目標，《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案》《全國健康教育與健康促進工作規(guī)劃綱要》的核心內(nèi)容。圍繞衛(wèi)生計生委的《患者十大安全目標》為中心，醫(yī)療事故處理相關(guān)內(nèi)容護理差錯，結(jié)合臨床上易引起糾紛的護理工作與防范關(guān)鍵時段、關(guān)鍵人和事件和醫(yī)療事故處理相關(guān)內(nèi)容護理差錯，以及常見的護理法律責任問題和臨床安全護理典型案例分析。提高護士嚴格執(zhí)行各項護理查對制度，提高對患者身份識別的準確性，嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式錯誤，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求提高用藥安全。

1.2.2 學(xué)習(xí)核心規(guī)章制度

①熟悉醫(yī)療十三項核心制度。包括首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難、危重病例會診討論制度，死亡病例討論制度，危重病人搶救制度，會診制度手術(shù)分級管理制度，術(shù)前討論制度，查對制度，病歷書寫規(guī)范與管理制度，醫(yī)師交接班制度，手術(shù)安全核查制度。以達到與臨床護理工作相輔相成。

“三農(nóng)”問題最早是由溫鐵軍于1996年提出來的，主要指的是“農(nóng)業(yè)農(nóng)村農(nóng)民”問題。[1]新世紀以來，一些學(xué)者開始從理論上闡釋“三農(nóng)”問題產(chǎn)生的根源，并尋求破解之策。

②熟練掌握護理十項核心制度。包括查對制度，交接班制度，分級護理制度，護理缺陷、糾紛登記報告制度護理查房制度，護理會診制度，危重病人搶救制度，輸血、輸液反應(yīng)的處理報告制度，護理投訴處理制度（附：糾紛、事故處理程序），醫(yī)療廢物分類管理制度。

1.2.3 護理文件書寫首先重點強調(diào)護理文件重要性：是刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)、商業(yè)保險理賠的根據(jù)、醫(yī)保付費憑、醫(yī)療鑒定依據(jù)、醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證據(jù)[5]。護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護理病歷首頁（評估單）、患者入院告知書、健康宣教單、護理記錄單(重癥護理記錄單、監(jiān)護記錄單)、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單、轉(zhuǎn)科病人交接記錄單、風(fēng)險評估單產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄、分娩記錄單等。按“客觀真實準確及時完整”總的要求書寫，字跡規(guī)范病情符合事實和邏輯，修改處劃二平行線寫上修改內(nèi)容并簽署全名和時間，并且每頁修改次數(shù)不超過兩處，否則由原來筆跡者重抄。不允許“刮、粘、涂”。醫(yī)囑、執(zhí)行、記錄、做到“三吻合”時間準確達分鐘。搶救醫(yī)囑及記錄6 h內(nèi)如實補記。特殊情節(jié)有必要要患方簽字確認。以規(guī)避因護理文件書寫缺陷引起的法律糾紛發(fā)生。

1.2.4 交流溝通告知是護士的執(zhí)業(yè)的基本要求[6]。要求住院全程中：任何治療用藥操作處置前、中、后都要講解告知，要求清楚明了、音量適中、聲調(diào)柔美。護士面對的是身患病痛的特殊群體，“和聲細語”不但減輕病人的痛苦、還起到一個的鎮(zhèn)靜安神的治療作用，增加病人的安全感。

1.2.5 ?？萍寄茉鷮嵉膶？评碚摵图寄苁亲o士執(zhí)業(yè)的根本保證。通過自學(xué)或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房等方式進行學(xué)習(xí)。要求必須熟練掌握在科收治的病人的病因、病理、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥等，熟練掌握其護理問題、相關(guān)因素及護理措施等，尤其要求重點掌握各疾病的觀察、識別用于處理，以及管道的管理與護理，藥物的作用與不良反應(yīng)等[7-8]。做到“胸有成竹”，在臨床上遇到各種異常情況時處理有序不慌亂，達到滿意的治療及護理效果。

1.2.6 急救技術(shù)培訓(xùn)護士必須熟練掌握：心肺復(fù)蘇術(shù)，吸痰術(shù)、吸氧、開放氣道術(shù)、球囊面罩人工輔助呼吸技術(shù)、電擊除顫術(shù)、心電監(jiān)護、洗胃及止血技術(shù)等。護士掌握急救技術(shù)能為患者贏得搶救的時間。特別是醫(yī)生不在時尤為重要，既減低了并發(fā)癥、后遺癥和死亡率的發(fā)生，及時挽救病人的生命，又減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.2.7 病房管理明確教育護士是病區(qū)的主人，管理并非護士長一個人的事，尤其在夜間、中午等時間段。病房環(huán)境管理要做到“清潔、整齊、舒適、安全、安靜”，避免噪聲。還要隨時觀察病人的病情變化、病區(qū)的衛(wèi)生隔離管理、病房物資裝備管理、探視與陪護管理、膳食調(diào)配管理。要主動巡視病房，及時了解病人和解決病人的所需。防止病人跌倒墜床與走失等，防止小偷，確保水電氣的正常運轉(zhuǎn)，保證患者的生命和財物的管理。

1.3 培訓(xùn)考核指標

以護士的法律法規(guī)、核心規(guī)章制度、護理文件書寫、交流溝通告知、?？萍寄?、急救技術(shù)、病房管理知識考核成績作為參考指標。結(jié)合指導(dǎo)老師綜合判斷按（差、中、良、優(yōu)）進行評定。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0軟件對上述數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，檢驗標準：P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組和對照組護士考核成績

見表1，顯示實驗組明顯優(yōu)于對照組。指導(dǎo)老師綜合評價培訓(xùn)前：培訓(xùn)后=（中-良）：優(yōu)。

表1 兩組護士考試考核成績比較[n=44，（±s）]

表1 兩組護士考試考核成績比較[n=44，（±s）]

組別法律法規(guī)核心制度文件書寫溝通告知?？萍寄芗本燃夹g(shù)病房管理培訓(xùn)前培訓(xùn)后P值90±7 79±4＜0.05 89±5 74±3＜0.05 94±2 76±5＜0.05 86±5 72±4＜0.05 86±6 72±4＜0.05 86±7 81±4＜0.05 86±5 81±3＜0.05

3 討論

3.1 新入職護士執(zhí)業(yè)的法律風(fēng)險意識淡薄

部分新入職護士對就醫(yī)的環(huán)境沒有深刻的認識，該說不該說的或者做到做不得的，會在不經(jīng)意間，不分場合、不分地點，沖口而出。或超范圍行醫(yī)，或不履行自己的崗位職責等，將自己主動置于法律隱患的風(fēng)險之中而不能自拔。

3.2 新入職護士護理文件書寫功底差

部分護士在文件書寫時字跡潦草，前后矛盾，無中生有，與病情不符；或邏輯錯誤，與醫(yī)囑不吻合，任意涂改，項目填寫不全，觀察重點不突出等，將明顯的書寫缺陷或錯誤，明明白白躍然于護理記錄單上，成為法庭上舉證的鐵證。

3.3 新入職護士有效高效的交流溝通技巧缺失

一部分剛?cè)肼毜淖o士，沒有很好的與護理崗位相結(jié)合的規(guī)范的說話能力和溝通技巧；一部分護士尤其是獨生子女的護士，沒有換位思考的意識，交流溝通時語氣讓患者聽著就不舒服。然后引起沖突并矛盾不斷升級、惡化，結(jié)果導(dǎo)致投訴等不良事件發(fā)生。

3.4 新入職?？萍寄懿蝗?/p>

一是因為專科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識差加上臨床經(jīng)驗不足；二是因為理論與臨床沒有有機的結(jié)合，導(dǎo)致疾病的觀察不到位、病情變化時不能及時識別，更不能進行綜合的分析，所以不能及時報告和有效的處治，延誤了搶救的最佳在時機，把醫(yī)護推上了法定的責任范圍。

3.5 新入職搶救技術(shù)不熟練

尤其是醫(yī)師沒有在場時，對心跳呼吸驟停的患者，不能及時進行有效的氣道開放和心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫術(shù)、球囊面罩輔助通氣等，錯過黃金“5分鐘”的搶救期，為搶救增加了難度，也把護士自己置在了不利的法律位置。

3.6 新入職護士主動參與病房管理的意識淡薄。

沒有病房“主人翁”的意識是新入職護士的通病。尤其是在護士長不在班時，不主動擔負起全面病房管理責任。造成了極大的護理安全管理隱患。該研究表明：注重新入職護士避法律風(fēng)險依法從護的培訓(xùn)[9]。加強對護士核心規(guī)章制度及法律法規(guī)、護理文件書寫、交流溝通告知、專科理論操作、急救技術(shù)、病房管理的培訓(xùn)。一可以保證新入職護士在執(zhí)業(yè)的過程中知道自己的法定責任，知道自己職責范圍，做到知法懂法執(zhí)法、有法可依、有法必依、依法從護。遇到特殊情況保持鎮(zhèn)靜臨危不亂[10]，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，提高執(zhí)業(yè)安全性；二能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通過臨床實踐,護士專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療護理質(zhì)量都得到了明顯的提高。以訓(xùn)練有素的判斷力提高護士的執(zhí)業(yè)能力，快速提升新入職護士的綜合素質(zhì)；三能及時甄別危重患者潛在和隱性的危險問題，及時報告處置，為搶救病人的生命贏得寶貴的時間，減低并發(fā)癥、后遺癥和死亡率的發(fā)生，提高護理質(zhì)量，促進患者康復(fù)[11]。

總之，加強新入職護士避法律風(fēng)險依法從護的培訓(xùn)是提高護理質(zhì)量的有效保證，值得推廣。

[1]祁娜.體驗式教學(xué)在新護士依法施護培訓(xùn)中的實踐與成效[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7（33）：1-2.

[2]張改華.重癥醫(yī)學(xué)科臨床護理工作的安全管理風(fēng)險[J].世界臨床醫(yī)學(xué),2016,10（7）：64-65.

[3]馮海云,仇曉峰,劉亞紅.影響護士依法執(zhí)業(yè)的分析與對策[J].中外健康文摘，2009,6（26）：89-90.

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Clinical Research on Avoiding Legal Risk,Taking the Nursing Occupation according to the Law and Improving the Nursing Quality of New Nurses

WEN Xu-min,FENG Hui-qiong,TANG Guo-hua,MAO Xiao-qing,CHEN Ke,LI Xue-mei
Chronic Disease Prevention and Control Center of Nanchong Central Hospital(Second Clinical Hospital of North Sichuan Medical College),Nanchong,Sichuan Province,637000 China

ObjectiveTo research the issues and strategies of avoiding legal risk,taking the nursing occupation according to the law and improving the nursing quality of new nurses.Methods44 cases of nurses involved in the nursing quality control issues in the medical and nursing department and intensive care units were the main training objects and 1 year was the training period,and the involved issues were used as the examination projects,and the written examination and examination scores were used as the examination standards,and the effect was evaluated combined with the general evaluation of clinical guidance teachers.ResultsAfter training,the scores of core regulations and laws,nursing document writing,communication announcement,specificity theoretical operation,emergency operation,ward management and guidance teacher evaluation were obviously better than those before training,and the differences had statistical significance,P＜0.05.ConclusionIn the clinical nursing management work,finding out issues,awareness of issues,and focal training of issues is the most effective method of handling issues,the best method of avoiding legal risk and taking the nursing job according to the law and improving the overall quality of new nurses.

New nurses;Avoid;Legal risk;Taking the nursing job according to the law;Nursing quality

R47

A

1672-5654（2016）12（c）-0148-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.36.148

2016-09-26）

四川省南充市科技局基金項目（DC—018）。

文旭敏（1969.11-），女，四川西充人，?？?，副主任護師，研究方向：慢性病護理。

陳柯（1978.3-），女，四川南充人，本科，副主任護師，研究方向：護理管理，E-mail：Lxmncyy@163.com。