林艷榮，劉芬

(1．大同市二輕醫(yī)院，山西大同037006;2．大同市第二人民醫(yī)院，山西大同037005)

米非司酮治療異位妊娠的療效分析

林艷榮1，劉芬2

(1．大同市二輕醫(yī)院，山西大同037006;2．大同市第二人民醫(yī)院，山西大同037005)

目的:探討米非司酮治療非破裂型異位妊娠的效果。方法:觀察組采用米非司酮50 mg，2次/d，口服，治療5 d。對照組治療采用MTX(甲氨蝶呤)20 mg肌注5 d和米非司酮150 mg一次頓服聯(lián)合治療。結(jié)果:單用米非司酮的成功率87．5%。MTX和米非司酮聯(lián)合治療的成功率84．2%。兩組間的成功率相差無顯著性(P＞0．05)，觀察治療期間病情變化，療效和副反應，發(fā)現(xiàn)療效與治療前血β-HCG高低及有無胎心管搏動有關(guān)。結(jié)論:米非司酮治療非破裂型異位妊娠安全有效，值得臨床推廣。

異位妊娠;米非司酮;甲氨喋呤

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約2%［1］，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。近年來，由于對異位妊娠的更早診斷和處理，使患者的存活率和生育保留能力明顯提高，異位妊娠發(fā)病率呈逐年上升趨勢。隨著腹部及陰道超聲掃描的出現(xiàn)、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢驗方法的靈敏度增強以及婦科醫(yī)師對異位妊娠警惕性的提高，異位妊娠的早期診斷和早期治療得以實現(xiàn)，使藥物治療未破裂型異位妊娠已成為主要手段，異位妊娠保守治療正在國內(nèi)外普遍開展。本文前瞻性對比研究了單用米非司酮以及米非司酮和甲氨蝶呤(MTX)兩者聯(lián)合使用治療異位妊娠的療效和副反應，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1．1研究對象

選擇2013年1月～2014年10月在大同市二輕醫(yī)院住院治療的、符合下列條件的未破裂型異位妊娠患者86例，隨機分成兩組，48例為觀察組，38例為對照組。年齡18～36歲，有停經(jīng)史84例，停經(jīng)時間32～56 d，2例停經(jīng)25 d出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。1側(cè)下腹部隱痛或酸脹感70例，輕微腹痛伴陰道流血10例，無癥狀4例。其中有流產(chǎn)史的72例，有生產(chǎn)史26例，6例有異位妊娠手術(shù)史。所有患者均根據(jù)病史(停經(jīng)史、不規(guī)則陰道流血、一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感)，婦科檢查，超聲檢查及β-HCG檢查陽性確診。所有病人一般情況良好，無腹腔內(nèi)出血或僅有少量內(nèi)出血，無腹痛或僅有下腹部隱痛或酸脹感，B超測定一側(cè)附件包塊直徑≤4 cm，血β-HCG≤3 000 Iμ/L。血β-HCG在 1 000 Iμ/L以內(nèi)50例，β-HCG在1 000～3 000 Iμ/L36例，其中10例患者血β-HCG接近3 000 Iμ/L。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、停經(jīng)天數(shù)、盆腔包塊直徑及血β-HCG均無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)。

1．2治療方法

所有病人均住院治療，患者入院后詢問病史，無青光眼、哮喘及吸煙史，無藥物過敏史。完善各項檢查，無肝腎疾病，無血液系統(tǒng)疾病。觀察組:米非司酮片50 mg 2次/d，口服，兩次用藥間隔12 h，空腹服用，涼開水送服，5 d為一療程，根據(jù)HCG下降情況，停藥2 d后重復第2療程，第3療程。對照組:第1天米非司酮片150 mg，頓服，同時MTX 20 mg肌注，MTX連續(xù)用藥5 d，5 d為一療程，根據(jù)HCG下降情況，停藥2 d后重復第2療程，第3療程，直至β-HCG接近正?；蛘！Ｖ委熎陂g絕對臥床休息，嚴密觀察腹痛及陰道流血情況，并注意患者的病情變化及藥物副反應。每周檢查盆腔B超，血常規(guī)，每周復查血β-HCG至正常。

1．3療效評價

用藥后14 d腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止，血HCG下降為顯效:盆腔包塊縮小或不繼續(xù)增大，無內(nèi)出血發(fā)生，血HCG恢復或接近正常，并連續(xù)3次陰性為治愈。治療后病情無改善，包塊增大，血β-HCG不降或持續(xù)上升，雖無胎心管搏動，但治療過程中出現(xiàn)胎心管搏動，甚至發(fā)生急性腹痛及明顯腹腔內(nèi)出血癥狀為治療失敗。如用藥5周后血HCG仍高于正常值，可考慮異位妊娠持續(xù)狀態(tài)或與妊娠有關(guān)的其他疾病的診斷［2］。

1．4統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS13．0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2．1一般情況比較，見表1

表1兩組患者一般情況比較

2．2治療效果，見表2

觀察組48例中42例治愈，治愈率87．5%。治愈的42例患者中，4例有前次異位妊娠手術(shù)史，均保守治療成功，其中2例1個療程，1例2個療程，1例3個療程．。治療中6例腹痛加重，β-HCG持續(xù)上升，改行腹腔鏡2例，剖腹手術(shù)4例，該6例患者血β-HCG均接近3 000 Iμ/l，一側(cè)附件包塊均接近4 cm，并可見妊娠囊，內(nèi)無胎心管搏動或似可見胎心管搏動。對照組38例中32例治愈，成功率84．2%。治療中4例腹痛加重，β-HCG持續(xù)上升，改行腹腔鏡2例，剖腹手術(shù)2例，該4例患者血β-HCG均接近3 000 Iμ/l，一側(cè)附件包塊均接近4 cm，并可見妊娠囊，內(nèi)無胎心管搏動或似可見胎心管搏動。2例發(fā)生于血β-HCG下降中，包塊破裂有內(nèi)出血征象而急診行剖腹探查術(shù)。兩組治愈率比較，差異無顯著性意義(P＞0．05)。治療一周后觀察組血β-HCG下降近50%，而對照組血β-HCG下降近30%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。治療3周后盆腔包塊縮小或消失的比例觀察組占77．1%，對照組占52．6%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。血β-HCG接近正常，并連續(xù)3次陰性，盆腔包塊仍存在，可配合活血化瘀中藥治療。

表2兩組治療效果比較(±s)

表2兩組治療效果比較(±s)

組別例數(shù)成功率(%)治療一周后血β-HCG (Iμ/l)治療3周后盆腔包塊縮小或消失【例(%)】對照組38 84．2 1 382．6±716．6 20(52．6)觀察組48 87．5 946．5±552．6 37(77．1) χ2/t值0．014 9．211 1．177 P值＞0．05＜0．05＞0．05

2．3不良反應

觀察組無一例發(fā)生不良反應。對照組出現(xiàn)口腔潰瘍4例，發(fā)生率10．5%;惡心、嘔吐10例，發(fā)生率26．31%;2例骨髓輕度抑制，發(fā)生率5．26%，停藥后5天恢復;2例出現(xiàn)短暫性血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率5．26%，也很快恢復正常。所有病例均無腎功能損害。

2．4隨診

兩組保守治療成功病例隨訪半年均未再發(fā)生異位妊娠。

3討論

近10年來由于反復人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)使得異位妊娠發(fā)病率不斷升高，占妊娠總數(shù)的2%。隨著快速，敏感的β-HCG檢測技術(shù)及B超聲像技術(shù)的發(fā)展，相當部分異位妊娠在早期即可獲明確診斷，為臨床藥物治療異位妊娠創(chuàng)造了很好的條件。

3．1米非司酮的藥理作用及安全性

米非司酮是受體水平孕激素拮抗劑，與孕酮竟爭受體而達到拮抗孕酮的作用，使胚囊易于剝脫，另外米非司酮使妊娠絨毛組織及蛻膜變性，繼發(fā)黃體溶解，從而使胚囊壞死而發(fā)生流產(chǎn)。觀察組48例，無一例發(fā)生副反應。

3．2甲氨蝶呤(MTX)的藥理作用及副反應

MTX為抗代謝類藥物，是葉酸的拮抗劑，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使四氫葉酸形成障礙，從而干擾DNA的合成，滋養(yǎng)細胞對此藥高度敏感，用藥后滋養(yǎng)細胞生長受阻，從而使異位妊娠胚胎停止發(fā)育，最終被吸收。甲氨蝶呤的主要毒性反應是骨髓抑制和胃腸道反應，口腔黏膜潰瘍通常是毒性反應的最早期癥狀。最常見的不良反應包括潰瘍性口腔炎、白細胞減少、惡心和腹部不適、肝腎功能損害。本文對照組口腔潰瘍4例，惡心、嘔吐10例，2例骨髓輕度抑制，2例出現(xiàn)短暫性血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。

盡管甲氨蝶呤已廣泛應用于異位妊娠保守治療，但全身用藥的治療效果并非令人滿意，有異位妊娠甲氨蝶呤化療后致重度骨髓抑制［3］的報道;況且近10余年國內(nèi)外報道不同劑量和方法的MTX治療異位妊娠的成功率也有一定差異。鑒于甲氨蝶呤的毒副作用，限制了MTX的應用。本文單用米非司酮組治愈率87．5%，聯(lián)合用藥組治愈率84．2%，兩組差異無統(tǒng)計學意義;治療一周后觀察組血β-HCG下降近50%，而對照組血β-HCG下降近30%，差異有統(tǒng)計學意義。治療3周后盆腔包塊縮小或消失的比例觀察組占77．1%，對照組占52．6%，差異無統(tǒng)計學意義。且觀察組無一例發(fā)生不良反應，療效肯定，故米非司酮治療非破裂型異位妊娠安全有效，適于臨床使用，值得推廣。

［1］康艷儒，孫偉．異位妊娠的危險因素研究［J］．中國醫(yī)藥科學，2012，2(4):23-25．

［2］蘇松，李力．異位妊娠危險因素及診斷研究進展［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28(10):787-789．

［3］崔燕，王曉慧，石小芳，等．異位妊娠甲氨蝶呤化療后重度骨髓抑制3例［J］．實用婦產(chǎn)科雜志，2015，3(31):237-238．

本文編輯:王霞

R714．22

B

1671-0126(2015)04-0028-03

林艷榮，女，主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作