孫 齊

（安徽財(cái)經(jīng)大學(xué) 安徽 蚌埠 233000）

一、引言

公立醫(yī)院的發(fā)展受到外部環(huán)境和國家相關(guān)政策的影響。為了能夠有效規(guī)范公立醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，控制公立醫(yī)院的成本支出，我國采用政府定價(jià)政策，但是政府定價(jià)較低，甚至難以補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)支出，同時(shí)，公立醫(yī)院自身具有公益性本質(zhì)屬性，公立醫(yī)院在追求經(jīng)濟(jì)利益的同時(shí)更要注重社會(huì)效益，為人們提供基本的醫(yī)療服務(wù)，所以公立醫(yī)院中普遍存在收入和支出不配比的現(xiàn)象。與企業(yè)成本核算和控制相比，公立醫(yī)院的成本核算體系還不健全，核算基礎(chǔ)薄弱，給公立醫(yī)院的成本控制帶來很大的弊端，造成了不必要的資源浪費(fèi)。因此，對公立醫(yī)院成本控制進(jìn)行研究，對于提高公立醫(yī)院的公益性，增強(qiáng)群眾的滿意度和推動(dòng)社會(huì)的和諧穩(wěn)定都具有重要的意義。

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，國內(nèi)學(xué)者對公立醫(yī)院的成本控制研究也越來越豐富。鄭大喜和張文斌（2011）指出：公立醫(yī)院的成本核算和公立醫(yī)院的公益性是緊密聯(lián)系的，通過構(gòu)建科學(xué)的成本控制體系，能夠確定政府的財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，提升公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。徐元元（2014）、魯獻(xiàn)忠等（2015）認(rèn)為公立醫(yī)院的戰(zhàn)略成本管理對公立醫(yī)院改革的影響非常顯著，通過改善公立醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理，可以較好的推動(dòng)公立醫(yī)院改革的深入。董新宇等（2010）、薛琴和唐曉東（2015）認(rèn)為樹立正確的公立醫(yī)院成本核算觀念是公立醫(yī)院正常運(yùn)行的重要舉措，通過建立成本核算體系、構(gòu)建指標(biāo)評價(jià)系統(tǒng)和建立信息網(wǎng)絡(luò)能夠提高公立醫(yī)院的運(yùn)行效率。

已有文獻(xiàn)為本文的研究打下了較為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但已有文獻(xiàn)研究較多的關(guān)注我國公立醫(yī)院成本核算的控制對策，而較少的對公立醫(yī)院成本控制的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)進(jìn)行綜合分析。僅有劉鵬程和呂笑東（2015）考慮了藥品零差率背景下，對縣級公立醫(yī)院改革進(jìn)行了SWOT分析。本文的主要?jiǎng)?chuàng)新之處則在于：基于取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大背景下，通過構(gòu)建SWOT分析模型，對公立醫(yī)院成本控制的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)進(jìn)行了綜合分析，根據(jù)SWOT矩陣策略模型，提出了完善策略，以此為公立醫(yī)院的改革和運(yùn)行提供借鑒和交流。

二、取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”背景下公立醫(yī)院成本控制的SWOT分析

SWOT分析法是用于分析企業(yè)參與市場競爭面臨的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和挑戰(zhàn)。通過較為全面的綜合分析，來研究企業(yè)市場競爭的優(yōu)勢和缺陷。本文研究借鑒SWOT分析法，基于取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的公立醫(yī)院改革的大背景下，公立醫(yī)院的成本控制進(jìn)行SWOT分析。取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵舉措，而傳統(tǒng)的公立醫(yī)院資金來源渠道則主要來源于藥品加成，取消藥品加成制度后，公立醫(yī)院的成本控制則面臨著優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和挑戰(zhàn)多重影響因素。取消以藥養(yǎng)醫(yī)背景下對公立醫(yī)院成本控制研究，不僅能重造公立醫(yī)院的公益性，還能提高社會(huì)整體的經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)還為公立醫(yī)院可持續(xù)運(yùn)行營造良好基礎(chǔ)。

（一）取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”背景下公立醫(yī)院成本控制面臨的優(yōu)勢（S）

1.政府財(cái)政投入加大

取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，政府的財(cái)政投入則成為了公立醫(yī)院重要的資金來源。公立醫(yī)院成本控制的優(yōu)勢在于有政府財(cái)政的大力支持。政府財(cái)政對公立醫(yī)院的支持是公立醫(yī)院成本控制的主要優(yōu)勢。這主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是政府財(cái)政投入為公立醫(yī)院提供了穩(wěn)定的資金來源渠道。公立醫(yī)院資金來源與其成本控制緊密聯(lián)系，對于資金來源可持續(xù)且穩(wěn)定的公立醫(yī)院，其成本控制則比較科學(xué)合理，因?yàn)闊o需考慮成本過高而面臨的支出不足問題。二是公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償收入能維護(hù)其公益性。財(cái)政補(bǔ)償收入是公立醫(yī)院用來支持其日常運(yùn)行的主要資金來源，用于提高就醫(yī)質(zhì)量和診療水平，公益性是公立醫(yī)院成本控制的目的，這就為公立醫(yī)院成本控制打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.“以技養(yǎng)醫(yī)”局面逐漸打開

公立醫(yī)院的成本與其日常經(jīng)營活動(dòng)緊密相連。取消以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制后，公立醫(yī)院的發(fā)展趨勢逐漸向以技養(yǎng)醫(yī)的方向轉(zhuǎn)變。以技養(yǎng)醫(yī)衡量的是醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值，通過醫(yī)技水平來確定醫(yī)生的收入水平具有合理性。公立醫(yī)院運(yùn)行成本與以技養(yǎng)醫(yī)掛鉤，將醫(yī)院運(yùn)行過程中主要的支出項(xiàng)目，如引進(jìn)大型設(shè)備、重大科研攻關(guān)等，與醫(yī)生的技能聯(lián)系起來，公立醫(yī)院今后收入的來源主要是靠醫(yī)生的技能水平。這一轉(zhuǎn)變，不僅衡量了公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，而且體現(xiàn)了公立醫(yī)院今后成本控制的方向在于減少不必要的項(xiàng)目支出，將主要的支出用于培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)生和引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率。以技養(yǎng)醫(yī)是公立醫(yī)院今后主要的改革方向，公立醫(yī)院的成本控制也隨著這一體制而更加合理。

3.公立醫(yī)院逐漸回歸公益性

公立醫(yī)院是群眾治療疾病的場所，與廣大群眾的健康緊密相連。在以藥養(yǎng)醫(yī)的背景下，藥品收入和公立醫(yī)院的成本是密切相關(guān)的。醫(yī)生在以藥養(yǎng)醫(yī)的驅(qū)動(dòng)下，開大處方和開高價(jià)藥問題嚴(yán)重，公立醫(yī)院往往偏離了公益性軌道。取消藥品加成后，公立醫(yī)院的資金來源和藥品收入無直接的聯(lián)系，以往的開大處方、開高價(jià)藥的局面有效得到了控制。公立醫(yī)院的成本在取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的背景下，更多得與其自身的經(jīng)營效率掛鉤，其成本控制的主要渠道則取決于公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度。取消以藥養(yǎng)醫(yī)公立醫(yī)院回歸公益性的關(guān)鍵舉措，而公益性的回歸優(yōu)化了公立醫(yī)院的成本控制，提高了公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

（二）取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”背景下公立醫(yī)院成本控制面臨的劣勢（W）

1.公立醫(yī)院運(yùn)行規(guī)模龐大造成成本難以控制

受制于傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療體制，即便取消了藥品加成機(jī)制后，公立醫(yī)院龐大的運(yùn)行規(guī)模依舊存在。國家在財(cái)政補(bǔ)償方式上，是依據(jù)公立醫(yī)院的規(guī)模和編制進(jìn)行補(bǔ)償?shù)?，這就造成了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的迅速膨脹，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臃腫，成本加大且難以控制。公立醫(yī)院在這樣一個(gè)臃腫的體系中，其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量都難以得到有效的保障。龐大的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出造成公立醫(yī)院成本支出加大，促使公立醫(yī)院通過各種方法開大處方、高價(jià)藥來彌補(bǔ)巨大的成本支出壓力，形成惡性循環(huán)，不利于公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2.管理體制混亂造成加大了支出成本

我國現(xiàn)有的公立醫(yī)院都存在管理體制僵化的問題。公立醫(yī)院管理體制實(shí)行的是行政化的方式，薪酬制度、補(bǔ)償制度都存在明顯的缺陷。公立醫(yī)院的院長不僅具有教授頭銜，還有行政等級，同時(shí)還要承擔(dān)診療責(zé)任，不利于對公立醫(yī)院實(shí)行全方位的管理。在僵化的管理制度下，公立醫(yī)院的成本支出則面臨混亂的局面，成本支出存在隨意性、主觀性和盲目性。管理體制造成公立醫(yī)院成本支出面臨的主要問題在于：高額的成本支出卻沒有為公立醫(yī)院帶來實(shí)際的社會(huì)效益，即醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有得到提高，醫(yī)務(wù)人員合理的薪酬得不到保障。公立醫(yī)院整體的發(fā)展水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益相脫離。

3.各醫(yī)院的無序競爭造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)

取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整主要體現(xiàn)在了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，這體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是公立醫(yī)院引進(jìn)的技術(shù)設(shè)備；二是公立醫(yī)院引進(jìn)的人才數(shù)量。公立醫(yī)院改革過程中，各公立醫(yī)院尤其是城市大型公立醫(yī)院，為了提高市場競爭力，強(qiáng)化對區(qū)域醫(yī)療資源的壟斷，則可能出現(xiàn)盲目引進(jìn)醫(yī)學(xué)設(shè)備和擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的現(xiàn)象。先進(jìn)醫(yī)學(xué)設(shè)備在城市大型公立醫(yī)院能較好的體現(xiàn)其醫(yī)學(xué)價(jià)值，但同時(shí)其檢查費(fèi)用也較高，若對各病種都進(jìn)行該項(xiàng)目的檢查，則造成了資源的浪費(fèi)和加劇了人民群眾看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。對于人才的引進(jìn)，則需要根據(jù)醫(yī)院實(shí)際發(fā)展的需要，有針對的引進(jìn)人才，而不是盲目的引進(jìn)各種人才。

（三）取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”背景下公立醫(yī)院成本控制面臨的機(jī)遇（O）

1.政府政策的大力支持

公立醫(yī)院改革是符合國家醫(yī)改的政策方向。公立醫(yī)院改革的方向是維護(hù)其公益性，將群眾的利益和社會(huì)效益放在第一位。對于取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制后，公立醫(yī)院的成本控制問題，國家通過各種舉措來保障公立醫(yī)院運(yùn)行資金的可持續(xù)，這主要體現(xiàn)就是加大了財(cái)政投入。政府衛(wèi)生支出隨著公立醫(yī)院改革的深入逐漸的加大，政府政策的支撐也是公立醫(yī)院成本控制的依據(jù)之一，按照政府財(cái)政補(bǔ)償水平的大小來衡量成本支出的方向。取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”背景下的公立醫(yī)院收入取決于財(cái)政投入大小，在以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制下，政府的財(cái)政投入微乎其微。改革后的公立醫(yī)院則收到了政策的強(qiáng)有力支持。

2.人民群眾對公立醫(yī)院的滿意度提升

公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)主要看群眾有沒有從醫(yī)改的過程中獲得實(shí)惠。公立醫(yī)院在取消以藥養(yǎng)醫(yī)的背景下，利于實(shí)現(xiàn)其自身的公益性，推動(dòng)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給和需求在取消以藥養(yǎng)醫(yī)的背景下會(huì)趨向平衡。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民對健康的關(guān)注也會(huì)越來越高，對公立醫(yī)院的依賴性就會(huì)增加。無論從個(gè)人主觀需求還是整個(gè)社會(huì)的客觀需求，公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)技水平、服務(wù)態(tài)度等都需要隨著提升， 這就順應(yīng)了群眾的需求，為公立醫(yī)院帶來了可持續(xù)的受益，公立醫(yī)院的成本壓力也將進(jìn)一步減輕。

（四）取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”背景下公立醫(yī)院成本控制面臨的挑戰(zhàn)（T）

1.公立醫(yī)院成本核算制度不規(guī)范

在成本核算過程中，財(cái)務(wù)人員主要關(guān)注醫(yī)院經(jīng)費(fèi)支出，而疏忽了對實(shí)物資產(chǎn)的監(jiān)管。比如在固定資產(chǎn)的管理方面，大多公立醫(yī)院對固定資產(chǎn)報(bào)廢管理不到位，并不能夠按照固定資產(chǎn)管理要求定期盤點(diǎn)資產(chǎn)價(jià)值，導(dǎo)致固定資產(chǎn)的使用效率低，不能充分發(fā)揮其成本價(jià)值，資產(chǎn)的賬面價(jià)值往往與實(shí)際價(jià)值不符。在這一過程中，同一類型醫(yī)療設(shè)備的重復(fù)購置率會(huì)大大提高，造成部分固定資產(chǎn)閑置，醫(yī)院公共資源的浪費(fèi)。由于醫(yī)院內(nèi)部成本核算與醫(yī)務(wù)人員的工資薪酬直接掛鉤，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員片面追求低成本、高收益的醫(yī)療理念。由于在就醫(yī)治病的過程中存在信息不對稱性，患者的盲目性和被動(dòng)性為醫(yī)生利用其自身所掌握的專業(yè)知識進(jìn)行誘導(dǎo)性醫(yī)療服務(wù)提供了有利機(jī)會(huì)，同時(shí)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的遏制使醫(yī)務(wù)人員“另辟蹊徑”尋找增收途徑，這不僅造成公立醫(yī)院大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)用資源的浪費(fèi)，患者就以成本明顯增加，而且完全違背了公立醫(yī)院公益性的本質(zhì)屬性，計(jì)劃醫(yī)患之間的矛盾，嚴(yán)重毀損了公立醫(yī)院的社會(huì)形象。

2.公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)節(jié)薄弱

公立醫(yī)院藥品采購涉及的科室較多，采購的規(guī)模較大，種類繁多，給倉庫保管和財(cái)務(wù)入賬帶來很大的壓力，很容易造成賬實(shí)不符。藥品供應(yīng)商和供應(yīng)渠道眾多，導(dǎo)致采購藥品質(zhì)量參差不齊，給以后的醫(yī)療用藥帶來很大的隱患。公立醫(yī)院大多采用招標(biāo)采購，供應(yīng)商和供應(yīng)渠道眾多，招標(biāo)過程還未能做到全透明，若醫(yī)院內(nèi)部采購部門監(jiān)管不到位將會(huì)造成很大的招標(biāo)采購風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致高價(jià)買進(jìn)質(zhì)量參差不齊的藥品，同時(shí)還會(huì)造成大量的招標(biāo)費(fèi)用支出。目前，公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材支出增長迅速，其中高值耗材比重較大，以手術(shù)室使用醫(yī)用耗材居多。造成這一現(xiàn)象的原因是：首先醫(yī)用耗材的倉庫管理員專業(yè)性欠缺，只能單純的記錄醫(yī)用耗材的進(jìn)庫和領(lǐng)用情況；其次，大量的醫(yī)用耗材并不能做到集中儲存，而是分散在各個(gè)科室，不利于倉庫的管理控制；再次，各個(gè)科室通常都是領(lǐng)用在先，辦理出入庫手續(xù)在后，導(dǎo)致醫(yī)用耗材賬面記錄混亂，同時(shí)高值耗材零庫存的管理模式造成大量的應(yīng)收賬款有利于賬面之外，財(cái)務(wù)報(bào)表難以真實(shí)反應(yīng)公立醫(yī)院當(dāng)前的存貨和負(fù)債情況，不利于管理層進(jìn)行決策判斷，長此以往會(huì)給公立醫(yī)院的長期可持續(xù)發(fā)展帶來嚴(yán)重的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。松散的倉庫管理給公立醫(yī)院造成了大量的不必要的經(jīng)濟(jì)損失，使其運(yùn)營的機(jī)會(huì)成本增加。

3.公立醫(yī)院內(nèi)部成本信息系統(tǒng)不完善

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，公立醫(yī)院所提供的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目越來越多，傳統(tǒng)的手工記賬方法不能完成日常業(yè)務(wù)的處理工作，加上現(xiàn)代信息技術(shù)在會(huì)計(jì)核算領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，電算化成本核算模式正在成為主流。但是目前公立醫(yī)院的信息技術(shù)還有所欠缺，尚未形成完善的成本核算信息系統(tǒng)，醫(yī)院內(nèi)部各部門、各科室之間難以實(shí)現(xiàn)信息共享，比如，科室不能及時(shí)準(zhǔn)確掌握庫存藥品和醫(yī)用耗材數(shù)量可能會(huì)出具無效的診治藥方。此外，公立醫(yī)院內(nèi)部管理層對成本核算信息的解讀能力也是影響成本控制的關(guān)鍵因素。若對成本報(bào)表的解讀僅限于表面的邏輯關(guān)系而不能深入了解報(bào)表內(nèi)涵，不能根據(jù)成本數(shù)據(jù)判斷醫(yī)院內(nèi)部各種資源配置和使用情況及時(shí)做出成本預(yù)算和控制，那么，有必要進(jìn)一步提高成本信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析能力，同時(shí)，管理人員在成本核算與控制方面的專業(yè)素養(yǎng)有待提高。

三、取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”背景下我國公立醫(yī)院成本控制的策略

（一）進(jìn)一步推進(jìn)ABC作業(yè)成本法在公立醫(yī)院的實(shí)務(wù)運(yùn)用（S-O戰(zhàn)略）

目前，已有部分醫(yī)院引進(jìn)作業(yè)成本法進(jìn)行成本核算，但是，作業(yè)成本法在公立醫(yī)院成本核算過程中的實(shí)際運(yùn)用有待進(jìn)一步提高。首先，公立醫(yī)院管理層要樹立全成本成本意識，引導(dǎo)財(cái)務(wù)人員將作業(yè)成本法深入到醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)作業(yè)內(nèi)部，把對單項(xiàng)作業(yè)的管理延伸為一條或者多條作業(yè)鏈中去，從而在管理戰(zhàn)略上實(shí)現(xiàn)成本核算、成本分析、成本控制一體化，有效降低公立醫(yī)院日常運(yùn)營成本。作業(yè)成本法的核心原理是作業(yè)消耗資源，產(chǎn)品消耗作業(yè)，因此，與公立醫(yī)院傳統(tǒng)的成本核算方法相比，作業(yè)成本法在間接費(fèi)用分配上更加的精細(xì)化。

公立醫(yī)院間接成本費(fèi)用總額大，成本項(xiàng)目繁多復(fù)雜，進(jìn)一步推進(jìn)作業(yè)成本法具有理論上和實(shí)踐上的重要意義。具體來說，公立醫(yī)院的資源包括醫(yī)用耗材、藥品、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備、病房以及后勤其他間接費(fèi)用等等；作業(yè)指的是公立醫(yī)院在日常運(yùn)營中向人們提供的各種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，包括門診、手術(shù)、體檢、檢查化驗(yàn)等等。醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致各項(xiàng)作業(yè)發(fā)生，作業(yè)導(dǎo)致間接費(fèi)用發(fā)生。公立醫(yī)院作業(yè)成本法的核算流程如下：首先，按照不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)、劃分相應(yīng)的作業(yè)庫，恰當(dāng)確定各個(gè)作業(yè)庫范圍和具體作業(yè)；其次，逐項(xiàng)確定各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)際耗用資源成本，同時(shí)根據(jù)成本動(dòng)因分配間接費(fèi)用，計(jì)算得出各單位作業(yè)消耗成本數(shù)量，在單位作業(yè)成本和作業(yè)量確定的基礎(chǔ)上得出一定會(huì)計(jì)期間的成本總額。再次，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)和具體內(nèi)容合理確定作業(yè)耗費(fèi)分配標(biāo)準(zhǔn)；最后，按照成本對象估計(jì)匯總各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的作業(yè)成本。

（二）全面優(yōu)化公立醫(yī)院成本控制運(yùn)行管理機(jī)制（W-O戰(zhàn)略）

1.要加強(qiáng)對公立醫(yī)院運(yùn)營成本的事前控制和事中控制。（1）目前，大部分醫(yī)院事前控制主要是通過編制醫(yī)院預(yù)算，將績效概念引入到預(yù)算管理體系。該預(yù)算管理體系是一種從上而下的管理模式，醫(yī)院管理層首先從宏觀上制定醫(yī)院本年度各項(xiàng)績效目標(biāo)，然后將該目標(biāo)細(xì)分為相應(yīng)的部門目標(biāo)，各部門綜合考慮歷年成本數(shù)據(jù)信息和本年部門績效目標(biāo)的基礎(chǔ)上編制本年部門成本預(yù)算，由醫(yī)院專門的經(jīng)濟(jì)管理部門匯集各科室、部門的年度預(yù)算，經(jīng)過上級審核調(diào)整后才能形成最終的公立醫(yī)院年度預(yù)算計(jì)劃，以此實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院年度成本發(fā)生額的事前控制。（2）通過公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督部門加強(qiáng)成本事中控制。醫(yī)院需要設(shè)立專門的審計(jì)監(jiān)管部門，制定嚴(yán)格的審計(jì)監(jiān)督制度，構(gòu)建完善的審計(jì)督查體系，不僅能夠有效監(jiān)督各科室、各部門年度預(yù)算執(zhí)行情況，而且能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院成本支出中存在的問題，并采取相應(yīng)的調(diào)整控制措施，將成本控制在可變范圍內(nèi)。

2.要優(yōu)化管理公立醫(yī)院成本核算和績效評價(jià)。成本核算流程如下：首先，公立醫(yī)院應(yīng)該按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》相關(guān)規(guī)定按類別劃分臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類等成本核算對象；其次，歸集公立醫(yī)院日常運(yùn)營中產(chǎn)生的直接成本、間接成本、攤銷成本，按照醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)成本類支出總額以及非成本類支出總額，最后，確認(rèn)相互公立醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)成本支出總額。在優(yōu)化公立醫(yī)院績效管理方面，可以從以下幾個(gè)方面著手：第一，豐富績效評價(jià)指標(biāo)內(nèi)容，除了原有的效率指標(biāo)制產(chǎn)出指標(biāo)，還應(yīng)當(dāng)納入有效性指標(biāo)和成本指標(biāo)等相關(guān)評價(jià)指標(biāo)；第二，從靜態(tài)考核轉(zhuǎn)向動(dòng)態(tài)考評，通過增加考評次數(shù)以及考評時(shí)間的不確定性來提高績效考核的效率，從而從保證成本控制的及時(shí)有效性；第三，充分分析績效考核數(shù)據(jù)，改變傳統(tǒng)的績效評價(jià)報(bào)告內(nèi)容結(jié)構(gòu)，增加績效評價(jià)報(bào)告中執(zhí)行差異分析，縮減差異建議等內(nèi)容的比例，為指導(dǎo)下一步的成本控制發(fā)揮實(shí)質(zhì)性作用。通過完善以上三個(gè)方面來建立健全科學(xué)的公立醫(yī)院績效考評體系。

（三）積極構(gòu)建公立醫(yī)院成本信息共享平臺（W-T戰(zhàn)略）

在信息化時(shí)代，公立醫(yī)院若想實(shí)現(xiàn)長期可持續(xù)發(fā)展也要在全面升級內(nèi)部信息化水平，構(gòu)建信息共享平臺。

1.增加信息化建設(shè)支出，更新醫(yī)院成本核算軟件。先進(jìn)的成本核算軟件是保證成本核算效率的關(guān)鍵，它需要大量的資金投入為支撐，是現(xiàn)代化醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理必不可少的工具。成本核算電算化將信息技術(shù)深入到醫(yī)院內(nèi)部核算的各個(gè)部門，各個(gè)環(huán)節(jié)，與醫(yī)院傳統(tǒng)的成本核算方式相比，電算化信息技術(shù)具有不可比擬的便利性、及時(shí)性和系統(tǒng)性，以數(shù)據(jù)的形式反映醫(yī)院內(nèi)部成本消耗情況，使管理層能夠通過數(shù)據(jù)分析合理調(diào)整對成本的事前、事中和事后控制。

2.強(qiáng)化信息化管理意識，培養(yǎng)信息化成本核算隊(duì)伍。管理層應(yīng)該樹立成本核算與控制意識，通過階段性學(xué)習(xí)不算更新管理專業(yè)知識和財(cái)務(wù)專業(yè)知識，為從宏觀上指揮醫(yī)院成本管理奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，保證醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。同時(shí)熟練掌握先進(jìn)的信息化成本核算技術(shù)的財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)是推進(jìn)公立醫(yī)院信息化水平全面升級的重要支柱，財(cái)務(wù)人員要注重自身信息化知識的培訓(xùn)，不僅要熟練操作信息技術(shù)軟件，還要加強(qiáng)成本數(shù)據(jù)分析能力，總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為醫(yī)院成本核算與控制信息化建設(shè)提出改進(jìn)意見和建議。

3.建立健全信息化制度體系，構(gòu)建成本信息網(wǎng)絡(luò)。有效的成本管理需要健全的信息制度體系來維系，公立醫(yī)院要立足于當(dāng)前發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部人事管理制度、資源管理制度、績效考評制度等制定出合理的信息化建設(shè)目標(biāo)，有序匯集醫(yī)院各個(gè)科室、醫(yī)療服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的成本信息，合理傳遞成本信息處理結(jié)果，最終實(shí)現(xiàn)成本信息的共享。

（四）進(jìn)一步加大政府的財(cái)政投入（S-T戰(zhàn)略）

1.應(yīng)進(jìn)一步加大政府的財(cái)政投入水平。政府財(cái)政投入水平和公立醫(yī)院成本控制是緊密聯(lián)系的，科學(xué)有效的成本控制體系是財(cái)政補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)之一。政府的財(cái)政投入越高，則對于公立醫(yī)院來說，能為其提供較為穩(wěn)定的資金來源，公立醫(yī)院成本控制問題則不會(huì)緊張。但政府的財(cái)政投入應(yīng)有較為合理的衡量，應(yīng)避免一刀切式的投入，而應(yīng)該加強(qiáng)量化指標(biāo)投入，更具公立醫(yī)院社會(huì)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)的大小來衡量。其成本控制的幅度也和其自身經(jīng)營效率聯(lián)系。

2.應(yīng)建立長效的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。長效的以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制體現(xiàn)在公立醫(yī)院的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益主要看醫(yī)技水平和能力，而這一點(diǎn)是公立醫(yī)院今后運(yùn)行的主要方向。公立醫(yī)院成本支出所需的資金主要來源于醫(yī)院的整體技能水平和醫(yī)療服務(wù)能力。對于公立醫(yī)院的成本支出，應(yīng)建立可循環(huán)的公立醫(yī)院培訓(xùn)機(jī)制，通過培訓(xùn)機(jī)制提高醫(yī)務(wù)人員的技能水平，為公立醫(yī)院提供可循環(huán)的資金來源渠道，增強(qiáng)其成本支出的可持續(xù)性。