克勞斯·柯尼希斯（Klaus Koenigshausen）

張 鐸/譯

忘掉基因吧，醫(yī)療條件才是影響健康的第一要素

克勞斯·柯尼希斯（Klaus Koenigshausen）

張 鐸/譯

選自世界經(jīng)濟論壇 2016年6月

當(dāng)前，在發(fā)達國家中，改善低收入群體的健康狀況是降低公共醫(yī)療服務(wù)成本的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院和醫(yī)生也已經(jīng)為此做了很多工作，比如為特定人群建立檢查表，以進行標準化的治療手段，或者基于歷史消費數(shù)據(jù)，來預(yù)測哪些人可能會成為高消費的病人等。不過，盡管做出了種種努力，與10年前相比，我們并沒有取得太多的成就，而巨額的醫(yī)療健康預(yù)算，特別是針對低收入群體、老年人和殘疾人的醫(yī)療支出，已經(jīng)威脅到了今后數(shù)十年間政府財政的穩(wěn)定。那么，我們到底遺漏了什么？

我們通常認為，個性化醫(yī)療服務(wù)是解決目前醫(yī)療健康體系病癥的一劑良方，它通過測定個人的基因結(jié)構(gòu)來預(yù)測病人對特定治療方法的反應(yīng)，或者罹患某種疾病的風(fēng)險，但是，基因結(jié)構(gòu)目前只能對30%的健康問題做出解釋。為了推進個性化醫(yī)療的發(fā)展，我們對醫(yī)學(xué)研究和藥物創(chuàng)新投入了大量資金，但是，我們真的取得了突破性進展嗎？或者，在個性化醫(yī)療服務(wù)方面，是否還有另一條路，一條更加便捷的路可走？

醫(yī)療健康服務(wù)可以分為兩類，一是個性化護理管理，它著眼于決定健康的社會性因素；一是基于個人基因結(jié)構(gòu)和DNA分子序列的個性化醫(yī)療服務(wù)。實際上，決定健康的社會性因素包括個人的社會行為和所處的環(huán)境，這些因素可以解釋60%以上的健康問題，特別是低收入群體，他們的健康問題往往都源于社會性因素。借助個性化護理管理，醫(yī)療保健服務(wù)的提供方可以將影響健康的社會性因素有機地納入治療方案中，醫(yī)療保健服務(wù)除了為病人制定治療方案之外，還要提供某些非傳統(tǒng)的治療手段。比如，當(dāng)隔壁成立了一家專門運輸食品的公司，醫(yī)療保健服務(wù)的提供方為什么不與這家公司合作，為一位飽受肥胖困擾，又很難在家附近買到健康食品的病人訂一份新鮮的肉呢？

然而，個性化護理管理仍然沒有納入到醫(yī)療保健行業(yè)中，部分原因在于我們至今仍然缺乏對社會行為的“伴隨診斷（companion diagnostic）”。在個性化醫(yī)療服務(wù)中，伴隨診斷的目的是探尋病人基因結(jié)構(gòu)中的各種組合是如何發(fā)生作用，從而導(dǎo)致產(chǎn)生了怎樣的病癥。而在個性化護理管理中，伴隨診斷是要告訴護理人員，不同的社會階層、行為習(xí)慣和家庭經(jīng)濟條件等因素是如何共同導(dǎo)致某一個體出現(xiàn)健康問題的?，F(xiàn)在，是時候運用個性化醫(yī)療服務(wù)這一成功的劇本了，用它來繪制人類的基因組，根據(jù)特定的生物標志物研發(fā)和測試藥品，除此之外，我們更要教育護理人員了解影響健康的社會性因素，并學(xué)會個性化護理管理。

只有當(dāng)我們懂得了社會性因素是怎樣導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生，只有當(dāng)醫(yī)療保健的從業(yè)者掌握了簡單易用的伴隨診斷，我們才可以精準地測量某一特定群體罹患疾病的風(fēng)險，預(yù)測高消費的病人，并且使醫(yī)療保健成為一項名副其實的消費者驅(qū)動行業(yè)。

財富如何影響健康

在發(fā)達國家，低收入往往與較差的健康狀況和較低的生活預(yù)期相伴而生。研究表明，美國一年的死亡人口總數(shù)中，有1/3是由包括教育水平、種族、社會支持系統(tǒng)和貧困等在內(nèi)的社會因素造成的。我們通常認為，不同種族之間才會存在健康差距，而實際上，健康上的不平等在多種維度上都有所呈現(xiàn)，而且收入越低，差距越大。我們甚至可以發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測健康時，一個人家里的郵政編號要比他的基因結(jié)構(gòu)更有用。

發(fā)達國家中低收入群體的健康狀況造成了巨大的社會經(jīng)濟成本，卻收效甚微。低收入人口往往會在醫(yī)療上耗費更多的錢，因為他們更容易暴露在疾病的威脅下。在美國，醫(yī)療補助計劃（Medicaid）是專門為低收入的成年人和兒童制定的醫(yī)療保險，它同時也是聯(lián)邦政府財政收支平衡表上最大的一項無準備金債務(wù)。盡管很多人都意識到了老齡化對公共醫(yī)療成本的巨大影響，但是當(dāng)?shù)褪杖肴后w的消費能力越來越低時，公共醫(yī)療的成本也將會隨之壓縮。

對社會行為的伴隨診斷

健康習(xí)慣和個體所處的環(huán)境統(tǒng)稱為決定健康的社會性因素，這一概念對于改善個人健康狀況，特別是低收入群體的健康狀況有著非常重要的意義?，F(xiàn)在，圍繞著影響健康的社會性因素，已經(jīng)產(chǎn)生了許多以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究項目，從美國的“健康社區(qū)”（Accountable Health Communities）相關(guān)性研究方案，到其他國家的非正式社會網(wǎng)絡(luò)，此類研究項目遍及世界。但是，這些研究都是從社會上層開始，逐步向下開展的，而且，我們總是試圖將一種模式套到所有個體的身上，盡可能地減少多樣性，并獲得一個標準的治療方案。標準的方案在減少醫(yī)療事故方面扮演著非常重要的角色，此外，它還可以保證每一個人都獲得最好的醫(yī)療。不過，正如繪制個體的基因結(jié)構(gòu)有助于精準用藥一樣，個人的社會行為資料也可以提升醫(yī)療服務(wù)的效率。

醫(yī)療保健服務(wù)提供方應(yīng)該可以認識到個體獨特的社會行為習(xí)慣，找到可實施的計劃，并將其納入到服務(wù)流程中。如此一來，社會行為的伴隨診斷將促使醫(yī)療保健服務(wù)的提供方轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙】档臋C構(gòu)。

社會行為的伴隨診斷必須要能產(chǎn)生可以行動的方案而不是流于空談——它不僅要能夠幫助醫(yī)療保健服務(wù)提供方更好地了解現(xiàn)狀與健康間的差距，更要幫助他們制定合理的治療方案。比如，面對一個肥胖的、但又無法獲取健康食品的病人，醫(yī)療保健服務(wù)是否可以通過飲食療法來幫助他？或者對于一對生活在空氣嚴重污染環(huán)境中的母子，僅僅靠安裝空氣凈化器就能保障他們不會因哮喘癥而被送到急診室嗎？

眾所周知，大部分的公共醫(yī)療資金是被一小部分病人花掉了。根據(jù)這一事實，醫(yī)療資源應(yīng)該分配給已經(jīng)罹患某種疾病的人和個人歷史消費記錄上醫(yī)療開銷較大的人。然而，過去幾年的數(shù)據(jù)顯示，50%以上的“高消費”病人在第二年都不再被認為是“高消費”的。因此，在對社會行為的伴隨診斷的基礎(chǔ)上，我們可以做出更加科學(xué)的預(yù)測，這不僅有助于我們在長期內(nèi)減少公共醫(yī)療支出，也有助于快速提升當(dāng)前公共醫(yī)療體系的效率。

將社會行為的伴隨診斷付諸實踐的五種方法

在發(fā)達國家里，社會行為的伴隨診斷是控制公共醫(yī)療服務(wù)成本，特別是控制低收入群體醫(yī)療公共支出的一項重要工具。今天，如果人們購買保健服務(wù)的行為與降低公共醫(yī)療成本存在直接且密切的關(guān)系，我們就應(yīng)該，而且必須鼓勵每一個人支持對社會行為的伴隨診斷的研究：

1. 政府應(yīng)向社會公眾公開社會調(diào)查的數(shù)據(jù)，改變其原先的封閉狀態(tài)，而且要為醫(yī)生和醫(yī)學(xué)研究者提供相應(yīng)的渠道，以使他們更好地診斷病人的狀況。

2. 正如醫(yī)療保健服務(wù)提供商需要懂得在提供服務(wù)時應(yīng)如何運用基因資料，他們更要學(xué)會怎樣利用影響健康的社會性因素。

3. 醫(yī)療保健服務(wù)提供商應(yīng)通過使用計費代碼，不斷縮小對個人社會行為的研究和提供健康服務(wù)（比如交通服務(wù)、營養(yǎng)咨詢等）之間的差距。

4. 政府要采取相關(guān)措施，鼓勵保險公司將資金投向那些給病人開出非標準性治療方案的醫(yī)療保健服務(wù)提供商，并為接受上述治療方案的病人埋單。

5. 政府需要制定一個更加清晰的標準，保護好病人健康資料的隱私權(quán)，以使醫(yī)療保健服務(wù)提供方在不斷提升服務(wù)水平的同時，避免給病人帶來負面的以及不必要的影響。

近年來，大數(shù)據(jù)分析取得了飛速進展?，F(xiàn)在，我們可以對數(shù)以兆計的病人數(shù)據(jù)和資料進行整合研究，找到其中的規(guī)律，并將其深度納入醫(yī)療保健服務(wù)提供方的工作中。這么做，不僅可以讓社會中最需要醫(yī)療保健服務(wù)的群體獲得最好的服務(wù)，還可以大幅度減少我們在醫(yī)療健康方面的公共投入。

原文標題：Forget Genes: It’s your Zip Code that Influences your Health