劉耀輝

（湖南工業(yè)大學(xué)，湖南　株洲　412007）

務(wù)工地的農(nóng)民工基本醫(yī)療保障機(jī)制構(gòu)建

劉耀輝

（湖南工業(yè)大學(xué)，湖南株洲412007）

明確務(wù)工地政府保障農(nóng)民工基本醫(yī)療的具體責(zé)任，可望實(shí)現(xiàn)事實(shí)上的“全民醫(yī)?！?。以戶籍為基礎(chǔ)，人群分制、地域分割的現(xiàn)行基本醫(yī)療保障體系下，流動(dòng)性的農(nóng)民工正處于基本醫(yī)療保障的制度斷裂之中，務(wù)工地應(yīng)當(dāng)并且能有效保障農(nóng)民基本醫(yī)療。依據(jù)各類農(nóng)民工自身特點(diǎn)，宜適用不同的基本醫(yī)療保障機(jī)制。對(duì)于穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工，應(yīng)提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次和可攜帶性確保參保待遇；對(duì)于非穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工，務(wù)工地應(yīng)確保農(nóng)民工順利參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，或者保證農(nóng)民工異地就醫(yī)的醫(yī)保待遇。另外，改變醫(yī)療救助對(duì)象目標(biāo)瞄準(zhǔn)、經(jīng)辦機(jī)制，拓展醫(yī)療救助方式，確保務(wù)工地醫(yī)療救助對(duì)農(nóng)民工的現(xiàn)實(shí)覆蓋。

基本醫(yī)療保障；醫(yī)療救助；農(nóng)民工；務(wù)工地

醫(yī)療服務(wù)是健康的基本需求，公平可及的醫(yī)療服務(wù)，不僅是民生福祉必不可少的組成部分，也是基本人權(quán)的重要保障。實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，確保人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)。高健康風(fēng)險(xiǎn)、低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的農(nóng)民工，是最需要基本醫(yī)療保障庇護(hù)的群體。2014年全國(guó)農(nóng)民工總量為27395萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)1.9%。其中，外出農(nóng)民工16821萬(wàn)人，增長(zhǎng)1.3%①參見(jiàn)中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《2014年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。。而同期農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率僅17.6%，較上年度增長(zhǎng)0.5%②參見(jiàn)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《2014年全國(guó)農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》。。顯然，推進(jìn)農(nóng)民工參保基本醫(yī)療仍然是農(nóng)民工社會(huì)保障工作的一項(xiàng)重點(diǎn)，也是落實(shí)全民醫(yī)保政策的關(guān)鍵。

在制度上，農(nóng)民工可依情況選擇參保三大醫(yī)療保險(xiǎn)。從農(nóng)民工參保的實(shí)際情況看，新農(nóng)合仍然是農(nóng)民工參與性最高的基本醫(yī)療保障類型，其次才是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)是農(nóng)民工主要的參保類型。而眾所周知，新農(nóng)合在三種保險(xiǎn)中保險(xiǎn)待遇是最劣勢(shì)的，且新農(nóng)合對(duì)于流動(dòng)的農(nóng)民工其實(shí)保障有限，無(wú)小病大病“返鄉(xiāng)就醫(yī)”享受醫(yī)保待遇都是農(nóng)民工兩難的選擇。由此，現(xiàn)有的農(nóng)民工參?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的狀況并非其自主選擇的結(jié)果。

農(nóng)民工基本醫(yī)療保障正處于我國(guó)現(xiàn)有基本醫(yī)療保障體系的制度斷裂之中，眾多研究者認(rèn)為要建立專門的農(nóng)民工基本醫(yī)療保障制度以應(yīng)對(duì)農(nóng)民工基本醫(yī)療“斷保”問(wèn)題。農(nóng)民工基本醫(yī)療保障問(wèn)題，實(shí)質(zhì)上就是農(nóng)民工參保資格不正當(dāng)受限和保障待遇難以現(xiàn)實(shí)享有的耦合。本文認(rèn)為務(wù)工地保障是農(nóng)民工切實(shí)享有基本醫(yī)療服務(wù)的最優(yōu)選擇，并對(duì)務(wù)工地保障農(nóng)工基本醫(yī)療的機(jī)制進(jìn)行探索。

一、務(wù)工地必須承擔(dān)農(nóng)民工基本醫(yī)療保障責(zé)任

（一）農(nóng)民工基本醫(yī)療的切實(shí)保障是全民醫(yī)保的驗(yàn)金石

我國(guó)雖然已在制度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全民覆蓋，但基本醫(yī)療保障存在制度斷裂。我國(guó)基本醫(yī)療保障制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療組成。從縱向看，三項(xiàng)保險(xiǎn)分別投向城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民和農(nóng)村居民；從橫向看，三項(xiàng)保險(xiǎn)均實(shí)行屬地參保原則，各有各的統(tǒng)籌地區(qū)，而且以縣市統(tǒng)籌為主。這種人群分制加地域分割、縱橫交錯(cuò)的制度設(shè)計(jì)，使得我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本成“地方糧票”[1]，基本醫(yī)療保障可攜帶性差。

農(nóng)民工基本醫(yī)療保障正處于我國(guó)現(xiàn)有基本醫(yī)療保障體系的制度斷裂之中，其流動(dòng)性決定農(nóng)民工醫(yī)療保障正從“全民醫(yī)保”的縫隙中流失。囿于農(nóng)民工外出務(wù)工目的及自身技能等主客觀原因，就業(yè)不穩(wěn)定、流動(dòng)性大。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，整個(gè)外出打工過(guò)程中變換過(guò)工作的比例為76.52%，變換過(guò)1次和2次的分別占31.84%和23.64%。人均經(jīng)歷工作次數(shù)為2.59次，一份工作平均時(shí)長(zhǎng)3.05年[2]。我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度主要依據(jù)參保者勞動(dòng)關(guān)系和戶籍設(shè)計(jì)的①城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保資格受勞動(dòng)關(guān)系限制，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療則以戶籍身份為依據(jù)參保。，盡管在制度層面實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障的全覆蓋，但各項(xiàng)子制度之間的差異和分割分治的格局忽略了對(duì)勞動(dòng)力流動(dòng)需要的考慮，缺乏銜接協(xié)調(diào)的制度安排，使得流動(dòng)性的農(nóng)民工實(shí)際上難以獲得基本醫(yī)療制度的有效保障。

有效保障農(nóng)民工基本醫(yī)療是全民醫(yī)保的關(guān)鍵。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度②2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》要求，到2011年基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，到2020年建成比較健全的醫(yī)療保障體系。。。為實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”、“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)，在國(guó)家相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，各級(jí)政府對(duì)農(nóng)民工這一特殊群體實(shí)際享有基本醫(yī)療保障進(jìn)行了積極的實(shí)踐探索③2006年《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)要“抓緊解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保障問(wèn)題”,把農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題擺在突出位置。勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳隨后發(fā)布的《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》，強(qiáng)調(diào)以省會(huì)城市和大中城市為重點(diǎn)，以農(nóng)民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務(wù)業(yè)等行業(yè)為重點(diǎn)，以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工為重點(diǎn)，統(tǒng)籌規(guī)劃，分類指導(dǎo)，分步實(shí)施，全面推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)工作。。但由于農(nóng)民工群體的特殊性，以及我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保障仍然存在城鄉(xiāng)分割、碎片化的現(xiàn)狀[3]，農(nóng)民工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)平等參與資格及醫(yī)保待遇現(xiàn)實(shí)可得等方面遭遇的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，正對(duì)全民醫(yī)保構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

（二）保障農(nóng)民工基本醫(yī)療是務(wù)工地持續(xù)發(fā)展的不竭動(dòng)力

農(nóng)民工切實(shí)、平等享有基本醫(yī)療保障，不僅事關(guān)農(nóng)民工民生和醫(yī)保制度有效性，而且影響勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移，關(guān)涉務(wù)工地的持續(xù)發(fā)展及新型城鎮(zhèn)化的順利推進(jìn)。

首先，農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工是工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的必然結(jié)果，也是工業(yè)化、城市化的動(dòng)力。以市場(chǎng)為導(dǎo)向、自由流動(dòng)的農(nóng)民工勞動(dòng)力市場(chǎng)，已經(jīng)成為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)不可或缺的依靠力量。有專家估計(jì)，中國(guó)20世紀(jì)最后20年9%以上的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率中，流動(dòng)勞動(dòng)力的貢獻(xiàn)占到1.5個(gè)百分點(diǎn)[4]。具體到個(gè)案層面，務(wù)工地的繁榮發(fā)展無(wú)不凝聚農(nóng)民工的勤勞和智慧。務(wù)工地為農(nóng)民工提供基本醫(yī)療保障，不僅是對(duì)農(nóng)民工民生和平等權(quán)利的尊重，也是農(nóng)民工對(duì)務(wù)工地付出應(yīng)得的回報(bào)。同時(shí)，保障農(nóng)民工基本醫(yī)療，保障和維護(hù)農(nóng)民工勞動(dòng)能力，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展要素驅(qū)動(dòng)的重要內(nèi)容。只有當(dāng)農(nóng)民工的健康得到有效保障和維護(hù)，才能為務(wù)工地持續(xù)發(fā)展提供源源不斷的勞動(dòng)力支撐。

其次，務(wù)工地承擔(dān)農(nóng)民工基本醫(yī)療保障責(zé)任，有利于農(nóng)民工融入，對(duì)農(nóng)民工具有吸納效應(yīng)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為農(nóng)民工流動(dòng)主要受工資水平差距的影響，隨著社會(huì)發(fā)展農(nóng)民工流動(dòng)越來(lái)越傾向綜合考慮工作機(jī)會(huì)、工資水平和福利待遇等因素。醫(yī)療保險(xiǎn)具有類似福利的效應(yīng)，對(duì)農(nóng)民工城市融入有正影響，越是城市融入度高的農(nóng)民工越看重醫(yī)療保險(xiǎn)是否能更好地滿足自己在城市生活的需要[5]。相關(guān)研究表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)顯著抑制農(nóng)民工選擇縣外市內(nèi)及更遠(yuǎn)的區(qū)域務(wù)工；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工村外縣內(nèi)的務(wù)工遷移具有顯著的促進(jìn)作用；相較于城市兩種保險(xiǎn)模式，新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民工務(wù)工遷移的“拉回效應(yīng)”更加顯著[6]。其原因在于“城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)較高的參保門檻及其‘不可攜帶性’降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，阻礙了農(nóng)民工的市民化進(jìn)程?！盵7]務(wù)工地承擔(dān)農(nóng)民工基本醫(yī)療保障責(zé)任，是促進(jìn)農(nóng)村勞動(dòng)力資源的合理流動(dòng)與配置，保障務(wù)工地勞動(dòng)力需求的重要條件。

（三）務(wù)工地保障農(nóng)民工基本醫(yī)療具有正當(dāng)性和有效性

首先，務(wù)工地保障農(nóng)民工基本醫(yī)療體現(xiàn)公平原則，是制度正當(dāng)性的基本要求?；踞t(yī)療保障制度構(gòu)建及運(yùn)行，必須遵循公平核心原則。農(nóng)民工工作、生活、貢獻(xiàn)在務(wù)工地，卻因戶籍的區(qū)別而不能與務(wù)工地居民享有同等的基本醫(yī)療保障，是社會(huì)分裂的直觀表現(xiàn)，無(wú)論運(yùn)行狀態(tài)如何，首先面臨制度正當(dāng)性的考量?；踞t(yī)療保障涉及到個(gè)人健康的基本權(quán)利，在制度上必須依據(jù)憲法平等原則不分群體、不分區(qū)域平等對(duì)待，其差別對(duì)待不能損害弱勢(shì)者權(quán)利。而目前以戶籍為基礎(chǔ)細(xì)分統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保障體系下，大多數(shù)農(nóng)民工因?yàn)榱鲃?dòng)性而處于“斷保”狀態(tài)。

歐盟國(guó)家之間對(duì)流動(dòng)勞動(dòng)力醫(yī)療保障的“國(guó)民待遇”原則，對(duì)當(dāng)前我國(guó)農(nóng)民工基本醫(yī)療保障具有參考意義。歐盟規(guī)定成員國(guó)之間跨國(guó)流入的勞動(dòng)者，享有與本國(guó)國(guó)民同等參加醫(yī)保項(xiàng)目、享有醫(yī)療保障待遇，以及繳納醫(yī)療保障稅費(fèi)的權(quán)利。務(wù)工地應(yīng)在其統(tǒng)籌范圍內(nèi)將所有基本醫(yī)療保障體系向農(nóng)民工平等開放，農(nóng)民工與本地居民享有相同參保資格和保障待遇，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工自主參保。

其次，結(jié)合農(nóng)民工基本醫(yī)療保障的實(shí)踐問(wèn)題，務(wù)工地承擔(dān)農(nóng)民工基本醫(yī)療是實(shí)現(xiàn)有效保障的最佳選擇。實(shí)踐中，農(nóng)民工基本醫(yī)療保障主要面臨由于制度斷裂產(chǎn)生的斷保和重復(fù)參保問(wèn)題。在制度斷裂方面，其一，影響農(nóng)村戶籍的農(nóng)民工在參保城市務(wù)工地基本醫(yī)療保障的資格，或因務(wù)工地對(duì)農(nóng)民工參保的消極態(tài)度而難以獲得實(shí)際保障。其二，目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)報(bào)銷和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等規(guī)定的缺位，使得基本醫(yī)療保障可攜帶性和體驗(yàn)性不強(qiáng)，農(nóng)民工尤其是短期流動(dòng)的參保農(nóng)民工，難以獲得應(yīng)有的保障待遇。確立農(nóng)民工基本醫(yī)療務(wù)工地保障原則，明確務(wù)工地確保農(nóng)民工與本地居民同等的參保資格，以及搭建跨區(qū)域醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)代理在本地就醫(yī)的異地參保農(nóng)民工報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用等兩個(gè)方面保障責(zé)任，能有效解決上述問(wèn)題。

對(duì)于農(nóng)民工重復(fù)參保問(wèn)題，更能以明確務(wù)工地為農(nóng)民工唯一參保地的方式得到遏止?；踞t(yī)療保障具有一定的福利功能，城市居民醫(yī)保和新農(nóng)合更是主要由政府籌資，重復(fù)參保降低了本來(lái)有限的保障資金效益。歐盟國(guó)家對(duì)流動(dòng)就業(yè)的勞動(dòng)者醫(yī)療保障采取唯一國(guó)原則和工作地原則，即在一定時(shí)期內(nèi)，跨國(guó)就業(yè)者只能被某一成員國(guó)的醫(yī)療保障系統(tǒng)所覆蓋，而確定適用于哪一成員國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)的方法，則是基于工作地原則。工作地原則受一定的時(shí)間限制，如對(duì)于被派遣至另一個(gè)成員國(guó)工作、期限在一年以內(nèi)，并且為同一個(gè)企業(yè)服務(wù)的勞動(dòng)者，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系仍然屬于流出國(guó)[8]。借鑒歐盟相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)保檔期和居住制度相關(guān)規(guī)定，確立在務(wù)工地持續(xù)居住一年以上的農(nóng)民工以務(wù)工地為唯一參保地，可望有效解決重復(fù)參保問(wèn)題。

二、切實(shí)保障穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工參與務(wù)工地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）農(nóng)民工同等參與務(wù)工地城職工醫(yī)保的相關(guān)政策依據(jù)及運(yùn)行審視

穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工在務(wù)工地參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具有明確的制度依據(jù)。2009年中共中央、國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》與2014年國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于進(jìn)一步做好為農(nóng)民工服務(wù)工作的意見(jiàn)》，都明確要求依法將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入工作地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

然而,在農(nóng)民工基本醫(yī)療保障實(shí)踐中，這一制度往往受現(xiàn)實(shí)利益約束而被束之高閣。即使早有明確的制度依據(jù)，但現(xiàn)有相關(guān)數(shù)據(jù)表明，農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療比例仍然很低。截至2011年6月，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工4006萬(wàn)人，占外出農(nóng)民工的26.2%。[9]在河南省調(diào)查總隊(duì)2013年5月進(jìn)行的農(nóng)民工專題調(diào)查中，只有9.8%的被調(diào)查對(duì)象參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)[10](150)。從行業(yè)角度看，制造業(yè)的農(nóng)民工是勞動(dòng)關(guān)系最穩(wěn)定的，是典型的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象。但據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《2014年全國(guó)農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》顯示，制造行業(yè)農(nóng)民工參保率也只有22.1%①2014年，農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率為17.6%，較上年度增長(zhǎng)0.5%。其中外出農(nóng)民工參保率為18.2，本地農(nóng)民工參保率為16.8。從行業(yè)角度看，制造業(yè)、建筑業(yè)、批發(fā)和零售業(yè)、交通運(yùn)輸及倉(cāng)儲(chǔ)和郵政業(yè)、住宿和餐飲業(yè)、居民服務(wù)及修理和其他服務(wù)業(yè)分別為22.1、5.4、15.0、19.2、10.8。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《2014年全國(guó)農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》。。

穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)踐中遠(yuǎn)遠(yuǎn)得不到落實(shí)的原因，普遍認(rèn)為是這一制度的實(shí)施加重了用人單位和農(nóng)民工負(fù)擔(dān)，因而受到雙方的消極抵制。有研究就農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的成本進(jìn)行專門分析，根據(jù)2012年福建省情形測(cè)算，新增加一名農(nóng)民工職工，人均醫(yī)保成本將增加2057.6元[10](246)。在深層次上，這一問(wèn)題是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)本身的儲(chǔ)蓄性質(zhì)與地方保護(hù)主義耦合的結(jié)果。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度，本身不僅局限于利用保險(xiǎn)的大數(shù)法則分擔(dān)職工當(dāng)期健康風(fēng)險(xiǎn)的功能，而且具有儲(chǔ)蓄功能，所以保費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)較高，且主要由用人單位和參保者分擔(dān)，其中用人單位擔(dān)大頭。在所有制結(jié)構(gòu)上，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度②城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。職工個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的保費(fèi)中30%計(jì)入個(gè)人賬戶，70%計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌。。囿于地方財(cái)政利益考量，農(nóng)民工跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移時(shí)務(wù)工地政府往往限制統(tǒng)籌賬戶基金轉(zhuǎn)出，侵犯職工醫(yī)保的遠(yuǎn)期待遇。另外，為降低企業(yè)運(yùn)營(yíng)成本、吸引投資，地方政府放任企業(yè)取拖延繳費(fèi)、謊報(bào)員工人數(shù)、頻繁更換員工等消極行為來(lái)抵制農(nóng)民工參保政策。

（二）提高統(tǒng)籌層次，確保地方政府落實(shí)農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性

地方政府對(duì)落實(shí)農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療具有關(guān)鍵作用。將與用人單位形成穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其主要阻力來(lái)自于用人單位基于經(jīng)營(yíng)成本的消極抵制，或?qū)⒊杀巨D(zhuǎn)嫁到農(nóng)民工身上而導(dǎo)致的農(nóng)民工自身規(guī)避。而處于監(jiān)督執(zhí)法地位，并且本身負(fù)有農(nóng)民工基本醫(yī)療保障責(zé)任的地方政府態(tài)度，在落實(shí)農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中至關(guān)重要。

提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次，有利于農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)超越地方利益。從保險(xiǎn)理論看，依據(jù)大數(shù)法則，保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍越大，保障基金越穩(wěn)定，其保障能力就越強(qiáng)，政府面臨的醫(yī)保壓力就越小。從財(cái)政壓力看，受“分灶吃飯”的財(cái)政政策影響，地方政府偏重發(fā)展區(qū)域經(jīng)濟(jì)，對(duì)區(qū)域之間利益沖突協(xié)調(diào)缺乏應(yīng)有關(guān)注。因此，提高基本醫(yī)療統(tǒng)籌層次，是為實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工基本醫(yī)療保障克服這種財(cái)政政策負(fù)面影響的必然選擇。提高統(tǒng)籌層級(jí)確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效性，已經(jīng)得到認(rèn)可成為政策導(dǎo)向①人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合公布《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》（人社部發(fā)[2009]191號(hào)）的規(guī)定，從2010年7月1日起，流動(dòng)人員跨省就業(yè)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可轉(zhuǎn)移接續(xù)，個(gè)人賬戶可以跟隨轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。2010年1月，人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合出臺(tái)了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，明確要求各地盡快制定相應(yīng)管理辦法，不得以戶籍為由拒絕流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。2010年6月，人社部制定了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，重點(diǎn)針對(duì)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)并隨新就業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以及參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)無(wú)接收單位的兩種情形進(jìn)行了具體規(guī)定。2011年7月施行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十二條規(guī)定:個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。國(guó)務(wù)院2014年9月頒布的《關(guān)于進(jìn)一步做好為農(nóng)民工服務(wù)工作的意見(jiàn)》提出要完善社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策。。

（三）便捷城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)，解除農(nóng)民工參保的后顧之憂

現(xiàn)有農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且存在轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題，農(nóng)民工自身參與積極性不高。首先，由居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保關(guān)系向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)入時(shí)，繳費(fèi)年限折算沒(méi)有明確規(guī)定，現(xiàn)實(shí)中操作的困難。而職工醫(yī)保轉(zhuǎn)向居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保時(shí)，其退出職工醫(yī)保時(shí)所積累的權(quán)益無(wú)法計(jì)算、統(tǒng)籌賬戶資金無(wú)法結(jié)轉(zhuǎn)，意味著參保權(quán)益喪失而不能獲得補(bǔ)償。其次，受地方利益和政績(jī)觀念影響，在職工醫(yī)?？缃y(tǒng)籌區(qū)域轉(zhuǎn)移時(shí)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)地方政府不愿意轉(zhuǎn)出農(nóng)民工統(tǒng)籌賬戶資金，影響農(nóng)民工在其他地區(qū)醫(yī)保接續(xù)。我國(guó)基本醫(yī)療保障的制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題，已經(jīng)引起了各界的關(guān)注，各級(jí)政府正在探索之中②《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）規(guī)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。。

實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障跨類型（居民醫(yī)保與新農(nóng)合）、跨區(qū)域（統(tǒng)籌地區(qū)）便捷轉(zhuǎn)移接續(xù)，讓流動(dòng)性較大的農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即使繳納較高的保費(fèi)，但因相應(yīng)權(quán)益能得到保障而符合理性判斷。依據(jù)制度功能及其具體設(shè)計(jì)，基本醫(yī)療保障的轉(zhuǎn)移接續(xù)事實(shí)上只發(fā)生在職工醫(yī)保轉(zhuǎn)移的情形，保當(dāng)期居民醫(yī)保和新農(nóng)合下農(nóng)民工的流動(dòng)性造成的醫(yī)保待遇攜帶性問(wèn)題可以通過(guò)異地結(jié)算解決。由此，轉(zhuǎn)移接續(xù)是職工醫(yī)?？蓴y帶性的體現(xiàn)，也是流動(dòng)性的農(nóng)民工基本醫(yī)療不可或缺的保障。同時(shí)，只有確保基本醫(yī)療保障體系之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)，才可能實(shí)現(xiàn)事實(shí)上的全民醫(yī)保，才能形成統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)，為新型城鎮(zhèn)化掃清發(fā)展障礙。

三、確保非穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工在務(wù)工地參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資格和實(shí)際享有醫(yī)保待遇

非穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工充滿不確定性，是農(nóng)民工基本醫(yī)療保障的重點(diǎn)和難點(diǎn)所在。非穩(wěn)定就業(yè)則主要從是否建立穩(wěn)定的勞動(dòng)關(guān)系和是否在務(wù)工地持續(xù)居住兩個(gè)角度考察，非穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工主要包括在務(wù)工地自由從業(yè)、經(jīng)常性或季節(jié)性短期流動(dòng)的農(nóng)民工。農(nóng)民工平等享有基本醫(yī)療保障，既與參保資格有關(guān)，也受醫(yī)保待遇的現(xiàn)實(shí)可得性制約。對(duì)于進(jìn)城長(zhǎng)期從事保姆、鐘點(diǎn)工、個(gè)體搬運(yùn)工等工作，不依附用人單位的自由從業(yè)農(nóng)民工，應(yīng)確保其在務(wù)工地參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的資格。而無(wú)法與用人單位形成長(zhǎng)期穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的在城市之間經(jīng)常性或在城鄉(xiāng)間季節(jié)性流動(dòng)的短期流動(dòng)農(nóng)民工，要確保其在務(wù)工地異地就醫(yī)能實(shí)際享有所持醫(yī)保應(yīng)有的待遇。

（一）自由從業(yè)農(nóng)民工參加務(wù)工地城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的制度和現(xiàn)實(shí)障礙及其克服

很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，制度規(guī)定戶籍在農(nóng)村、工作在城市的農(nóng)民工，只能在務(wù)工地參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或在戶籍地參加新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)，被排除在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保之外。2007年國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并沒(méi)有將在務(wù)工地從業(yè)的農(nóng)民工作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的覆蓋對(duì)象①城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。。雖然《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》 （2009年） 規(guī)定，加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外的農(nóng)民工，可以選擇參保戶籍地新型農(nóng)合或務(wù)工地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但2010年實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》并沒(méi)體現(xiàn)這一精神②《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定參保范圍為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。。而2010年7月實(shí)施的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》更是明確規(guī)定，地方政府在現(xiàn)階段可考慮根據(jù)農(nóng)民工在城鎮(zhèn)工作的時(shí)間長(zhǎng)短，分別把他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系、相對(duì)獨(dú)立的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)體系或新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)排除在外。

隨著在全民醫(yī)保和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的推進(jìn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸面向農(nóng)民工開放，但實(shí)踐中農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的情況不容樂(lè)觀。2014年9月國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于進(jìn)一步做好為農(nóng)民工服務(wù)工作的意見(jiàn)》明確了靈活就業(yè)農(nóng)民工可以參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2016 年1月的《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》推出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度③只規(guī)定無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。，要求各地要完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。據(jù)此，不僅賦予自由從業(yè)農(nóng)民工以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保資格，暫時(shí)失業(yè)的農(nóng)民工也可以參保。至此，農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的制度障礙被徹底鏟除。然而，據(jù)人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于落實(shí)全國(guó)人大常委會(huì)對(duì)統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)工作情況報(bào)告審議意見(jiàn)的報(bào)告介紹，截至2014年年底,參加城鎮(zhèn)醫(yī)保的農(nóng)民工達(dá)到5229萬(wàn)人,其中職工醫(yī)保4749萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保345萬(wàn)人,其他形式的135萬(wàn)人[11]。農(nóng)民工參保保城市居民醫(yī)保在農(nóng)民工參保總量中僅占6.2%。

在實(shí)踐中，農(nóng)民工在務(wù)工地參加城市居民醫(yī)保的窘境，與參保地地方政府的態(tài)度及具體經(jīng)辦手續(xù)密切相關(guān)。為確保農(nóng)民工自由參保務(wù)工地城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；虺青l(xiāng)統(tǒng)籌后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在制度運(yùn)行過(guò)程中至少應(yīng)著手從如下兩方面實(shí)施改善：

首先，改善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助政策，克服務(wù)工地對(duì)農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的消極對(duì)抗。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合一樣，采用“政府補(bǔ)貼為主、個(gè)人繳費(fèi)為輔”的籌資政策。2016年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補(bǔ)助已提高到420 元/年。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，財(cái)政補(bǔ)貼由中央和地方各級(jí)政府進(jìn)行分?jǐn)?。中央醫(yī)保補(bǔ)助以專項(xiàng)資金轉(zhuǎn)移到地方，并要求下級(jí)政府投入一定配套資金。而對(duì)各級(jí)政府籌資份額的規(guī)定并不具體，各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)貼額度“自上而下”確定，中央定期出臺(tái)文件提出指導(dǎo)性補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)地方政府自行確定分擔(dān)比例。這樣，對(duì)于地方政府而言，在補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和中央財(cái)政數(shù)量確定的情形下，參保的基數(shù)越大，各級(jí)地方政府的財(cái)政補(bǔ)助支出就越大。而農(nóng)民工是一個(gè)數(shù)量龐大，且充滿不確定性的群體，務(wù)工地充分保障農(nóng)民工參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，無(wú)疑給財(cái)政實(shí)力相對(duì)薄弱的縣市級(jí)政府帶來(lái)巨大壓力。

削弱農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與務(wù)工地政府醫(yī)保補(bǔ)助財(cái)政壓力的正向關(guān)系，一方面要通過(guò)加大醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助中中央轉(zhuǎn)移支付力度，明確各級(jí)政府給付責(zé)任，形成倒三角形的醫(yī)療補(bǔ)助籌資模式，以最大限度減輕農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保對(duì)務(wù)工地地方財(cái)政的負(fù)外部性。另一方面，通過(guò)提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次，減少醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助籌資層級(jí)，簡(jiǎn)單化醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助關(guān)系，既能提升政府對(duì)醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助壓力的應(yīng)對(duì)能力，也便于克服農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在經(jīng)辦中免受地方保護(hù)主義的影響。

其次，參保經(jīng)辦過(guò)程中手續(xù)銜接問(wèn)題。在解決農(nóng)民工參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資格及務(wù)工地態(tài)度之后，自由從業(yè)農(nóng)民工在務(wù)工地的基本醫(yī)療保障直接受制于醫(yī)保經(jīng)辦。相比新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)沒(méi)有太大差別，而保險(xiǎn)待遇本身及待遇的現(xiàn)實(shí)享有都具有明顯優(yōu)勢(shì)，在高額的醫(yī)療費(fèi)用環(huán)境中，農(nóng)民工在務(wù)工地參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的積極性不言而喻。然而，在具體經(jīng)辦的過(guò)程中，往往遭遇各種問(wèn)題增加參保成本或最終限制參保。比如，農(nóng)民工在辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保手續(xù)時(shí)，為避免重復(fù)參保，普遍被要求提供戶籍地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的沒(méi)有參保的證明。這不僅增加農(nóng)民參保的時(shí)間、精力和經(jīng)濟(jì)成本，更加重要的是戶籍地為確保新農(nóng)合參保比例，農(nóng)民工很難如愿獲得相關(guān)證明。

據(jù)此，為確保農(nóng)民工能實(shí)際獲得務(wù)工地城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的保障，首先必須改變經(jīng)辦理念，樹立經(jīng)辦服務(wù)觀念，將要求農(nóng)民工證明責(zé)任轉(zhuǎn)化成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的查明責(zé)任。同時(shí)，走出簡(jiǎn)單的職權(quán)干預(yù)模式，構(gòu)建配套機(jī)制提高經(jīng)辦效率，具體而言即通過(guò)明確適當(dāng)參保條件，嚴(yán)格重復(fù)參保責(zé)任追求，遏制個(gè)別重復(fù)參保行為，而不因特殊現(xiàn)象的可能存在而限制一般行為。其次，構(gòu)建整體醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體系之間以及區(qū)域之間的醫(yī)保經(jīng)辦信息互聯(lián)互通，為經(jīng)辦理念及經(jīng)辦方式的改革提供技術(shù)支撐。

（二）務(wù)工地確保短期流動(dòng)農(nóng)民工醫(yī)保保障作用的實(shí)際發(fā)揮

對(duì)于經(jīng)常性或季節(jié)性之類短期流動(dòng)的農(nóng)民工，在務(wù)工地參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并不具有現(xiàn)實(shí)意義。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)施的是按年度繳費(fèi)保當(dāng)期的政策，即使農(nóng)民工能夠自由參保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，也無(wú)法解決在現(xiàn)有體制之下短期流動(dòng)農(nóng)民工參保地與工作地不一致的保障待遇實(shí)際可獲得性問(wèn)題。但當(dāng)短期流動(dòng)的農(nóng)民工出現(xiàn)健康問(wèn)題，在務(wù)工地就醫(yī)時(shí)能實(shí)際享有在務(wù)工地以外參保的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同樣能確保農(nóng)民工獲得基本醫(yī)療保障?？梢?jiàn)，除解決農(nóng)民工在務(wù)工地的參保資格及其他參保障礙之外，保障農(nóng)民工在異地就醫(yī)中的醫(yī)保待遇也是務(wù)工地保障農(nóng)民工基本醫(yī)療的重要方面。

短期流動(dòng)農(nóng)民醫(yī)療保障現(xiàn)在面臨的問(wèn)題主要是異地就醫(yī)的問(wèn)題。由于我國(guó)當(dāng)前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系異地轉(zhuǎn)接還存在諸多問(wèn)題，從而使絕大多數(shù)農(nóng)民工未能真正享受醫(yī)保帶來(lái)的權(quán)益，流動(dòng)的農(nóng)民工跨區(qū)就業(yè)過(guò)程中，面臨“斷?！钡睦Ь砙12]。在保險(xiǎn)關(guān)系地以外的務(wù)工地出現(xiàn)健康問(wèn)題，大部分農(nóng)民工只能選擇未獲得基本醫(yī)療保障回保險(xiǎn)關(guān)系地就醫(yī)，或者在務(wù)工地就醫(yī)放棄保險(xiǎn)待遇。也有的地區(qū)可以先行墊付，再憑票保險(xiǎn)，但存在不同的醫(yī)保目錄和報(bào)銷比例等更多的問(wèn)題，醫(yī)保利用體驗(yàn)性差。為提高基本醫(yī)療保障的便捷性和有效性，相關(guān)部門對(duì)異地就醫(yī)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算進(jìn)行了部署。在2009年國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部和財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的意見(jiàn)》的基礎(chǔ)之上，2014發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（簡(jiǎn)稱異地就醫(yī)結(jié)算）工作的目標(biāo)任務(wù)和實(shí)現(xiàn)途徑。但異地就醫(yī)結(jié)算仍然主要針對(duì)異地安置的退休職工，對(duì)農(nóng)民工基本醫(yī)療保障只能起到示范作用。

確保醫(yī)保關(guān)系不在務(wù)工地，而在務(wù)工地就醫(yī)的短期流動(dòng)農(nóng)民工能以直接結(jié)算的方式獲得基本醫(yī)療保障，首先必須堅(jiān)持基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的公平性，農(nóng)民工是最大的流動(dòng)性群體，基于其工作強(qiáng)度和工作環(huán)境的特殊性，以及經(jīng)濟(jì)能力的弱勢(shì)性，對(duì)異地就醫(yī)直接醫(yī)保結(jié)算的需求最為迫切。然而，現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度構(gòu)建卻將其排除在適用對(duì)象之外，這顯然是不公正的。除將農(nóng)民工異地就醫(yī)納入基本醫(yī)療直接結(jié)算對(duì)象之內(nèi)，還可以通過(guò)借鑒歐盟國(guó)家醫(yī)療保障的“唯一國(guó)原則”提高農(nóng)民工基本醫(yī)療異地結(jié)算的實(shí)際效應(yīng)。主要措施包括：第一，依據(jù)農(nóng)民工參保統(tǒng)籌地標(biāo)準(zhǔn)享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，務(wù)工地保障醫(yī)保待遇直接在務(wù)工地就醫(yī)的醫(yī)院直接結(jié)算；第二，務(wù)工地搭建跨區(qū)域醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，代理跨醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)的農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用；第三，逐步統(tǒng)一醫(yī)保目錄，減少不同統(tǒng)籌區(qū)域之間標(biāo)準(zhǔn)不一造成的結(jié)算難度和工作量，以及醫(yī)保待遇差別。

務(wù)工地確保農(nóng)民工異地就醫(yī)的相應(yīng)醫(yī)保待遇，并提高醫(yī)保利用的體驗(yàn)性，不僅有利于克服農(nóng)民工流動(dòng)性帶來(lái)的基本醫(yī)療保障體系斷裂問(wèn)題，將農(nóng)民工生命健康納入無(wú)縫隙的制度保障。同時(shí)，也將提高農(nóng)民工及其他人群的參保積極性，真正實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

四、加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)農(nóng)民工的醫(yī)療救助保障

“醫(yī)療救助是指政府通過(guò)提供財(cái)務(wù)、政策和技術(shù)上的支持以及社會(huì)通過(guò)各種慈善行為,對(duì)貧困人群中因病而無(wú)經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人群,或者因支付數(shù)額龐大的醫(yī)療費(fèi)用而陷入困境的人群,實(shí)施專項(xiàng)幫助和經(jīng)濟(jì)支持,使他們獲得必要的衛(wèi)生服務(wù),以維持其基本生存能力,改善目標(biāo)人群健康狀況的一種醫(yī)療保障制度?！盵13]在制度層面，弱勢(shì)農(nóng)民工是醫(yī)療救助保障的重要對(duì)象。醫(yī)療救助實(shí)施以國(guó)家財(cái)政為基礎(chǔ)，近年來(lái)我國(guó)不斷加大民生支出，2016年中央財(cái)政安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金160億元，增長(zhǎng)9.6%。然而，在現(xiàn)有醫(yī)療救助體制下農(nóng)民工還難以享受到醫(yī)療救助。

（一）農(nóng)民工醫(yī)療救助的現(xiàn)實(shí)需要與制度阻隔悖論

處于社會(huì)弱勢(shì)的農(nóng)民工是最需要獲得醫(yī)療救助庇護(hù)的群體，但是在現(xiàn)有制度框架及實(shí)踐模式中，農(nóng)民工難以實(shí)際獲得醫(yī)療救助的保障。農(nóng)民工群體由于自身、社會(huì)政策等原因,處于環(huán)境差、工作累、工種危險(xiǎn)，最容易受病侵襲的境地。加之經(jīng)濟(jì)收入低,面對(duì)高昂的醫(yī)藥費(fèi)應(yīng),在健康問(wèn)題上大多小病拖、中病磨、大病管不了那么多，實(shí)在抗不下去才去醫(yī)院，而一旦到醫(yī)院其問(wèn)題往往超出自身能力范圍。而農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療救助的現(xiàn)實(shí)需要，卻并不在現(xiàn)有現(xiàn)有醫(yī)療救助的瞄準(zhǔn)范圍之內(nèi)，離土離鄉(xiāng)行走在農(nóng)村和城市的中間地帶的農(nóng)民工處于醫(yī)療救助體系的邊緣。

依據(jù)現(xiàn)有相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療救助包括關(guān)聯(lián)、特別救助和應(yīng)急救助三種類型，主要的以戶籍身份為主要目標(biāo)瞄準(zhǔn)機(jī)制。第一，關(guān)聯(lián)醫(yī)療救助，即醫(yī)療救助與最低生活保障及特困供養(yǎng)資格捆綁實(shí)施，作為救助對(duì)象的保障待遇配套提供①《社會(huì)救助暫行辦法》第二十八條規(guī)定最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員。。第二，特別醫(yī)療救助，指對(duì)符合有關(guān)部門相關(guān)規(guī)定的患者進(jìn)行的救助，一般指針對(duì)重病或?qū)σ虿≈仑毜惹樾蔚木戎凇渡鐣?huì)救助暫行辦法》第二十八條規(guī)定，縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員可以申請(qǐng)相關(guān)醫(yī)療救助。。第三，應(yīng)急醫(yī)療救助，對(duì)限定條件的急重危傷患者提供急救保障③《社會(huì)救助暫行辦法》第三十二條規(guī)定，國(guó)家建立疾病應(yīng)急救助制度，對(duì)需要急救但身份不明或者無(wú)力支付急救費(fèi)用的急重危傷病患者給予救助。。其中，處于主要地位的關(guān)聯(lián)醫(yī)療救助對(duì)象的資格取得以戶籍管轄為前提，而處于次要地位的特別醫(yī)療救助也依附于行政管轄，二者都戶籍身份的嚴(yán)格限制，排除了務(wù)工地農(nóng)民工享有的可能。農(nóng)民有可能獲得的僅為處輔助地位的應(yīng)急醫(yī)療救助，而應(yīng)急醫(yī)療救助制度雖然在制度上將農(nóng)民工覆蓋在內(nèi)，但到2013年2月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》 （國(guó)辦發(fā)〔2013〕15號(hào)）才開始建立，受相關(guān)配套措施影響在醫(yī)療救助體系中的實(shí)際保障作用有待進(jìn)一步發(fā)揮。

（二）將農(nóng)民工納入務(wù)工地醫(yī)療救助體系亟需的改進(jìn)措施

將流動(dòng)性弱勢(shì)農(nóng)民工納入務(wù)工地醫(yī)療救助保障系統(tǒng)，并且實(shí)際保障農(nóng)民工生命健康，需要對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療救助制度做如下改善：

第一，醫(yī)療救助對(duì)象目標(biāo)瞄準(zhǔn)機(jī)制由身份限定轉(zhuǎn)向情景需要。只有改變現(xiàn)有以戶籍身份為主的醫(yī)療救助目標(biāo)瞄準(zhǔn)機(jī)制，農(nóng)民工才可能進(jìn)入務(wù)工地醫(yī)療救助的視野。受制于相關(guān)法律制度規(guī)定，實(shí)踐中醫(yī)療救助體現(xiàn)出明顯的身份性，醫(yī)療救助對(duì)象涵蓋了城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村五保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象及因病致貧的特困群體。在一些地方更是明確貼上特定身份標(biāo)簽，如2010年實(shí)施的《天元區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度實(shí)施辦法（試行）》的通知中規(guī)定，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)行屬地管理，救助對(duì)象為具有本區(qū)戶口農(nóng)村五保戶、農(nóng)村低保戶、城市低保戶、百歲老人及其他特殊困難群眾。將特定身份作為醫(yī)療救助瞄準(zhǔn)目標(biāo)，實(shí)質(zhì)上是有違醫(yī)療救助制度目的，并有損社會(huì)基本公正。社會(huì)救助是社會(huì)安全的最后一道防線，其目的就是保障公民的基本生活，促進(jìn)社會(huì)公平，對(duì)救助對(duì)象的瞄準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是具體個(gè)人的實(shí)際遭遇和現(xiàn)實(shí)需要，而不論其身份如何，應(yīng)保盡保，應(yīng)救盡救。

第二，改善醫(yī)療救助申請(qǐng)及經(jīng)辦機(jī)制。通過(guò)醫(yī)療救助申請(qǐng)及經(jīng)辦機(jī)制的相關(guān)改革，一方面進(jìn)一步消解醫(yī)療救助的身份依賴，另一方面提升農(nóng)民工醫(yī)療救助享有體驗(yàn)。依據(jù)《醫(yī)療救助暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，關(guān)聯(lián)醫(yī)療救助之外的特別醫(yī)療救助僅救助資格確定就要經(jīng)歷兩級(jí)行政部門、四項(xiàng)必經(jīng)程序，足見(jiàn)關(guān)系復(fù)雜、程序繁多①申請(qǐng)醫(yī)療救助的，應(yīng)當(dāng)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處提出，經(jīng)審核、公示后，由縣級(jí)人民政府民政部門審批。最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員的醫(yī)療救助，由縣級(jí)人民政府民政部門直接辦理。。這一局勢(shì)的出現(xiàn)，除傳統(tǒng)的身份目標(biāo)瞄準(zhǔn)機(jī)制外，資格確認(rèn)中行政主體依職權(quán)調(diào)查的審查方式也是重要原因之一?？山柙V訟舉證責(zé)任機(jī)制確認(rèn)救助對(duì)象，一方面經(jīng)辦方依申請(qǐng)者提供的相關(guān)證明材料做出決定，以提高醫(yī)療救助對(duì)象確認(rèn)效率。另一方面，嚴(yán)格所提交材料的法律責(zé)任及其追究，通過(guò)增加風(fēng)險(xiǎn)成本的方式避免騙取或套取醫(yī)療救助等非制度設(shè)計(jì)申請(qǐng)行為，以確保救助的效果。在此基礎(chǔ)上，可將醫(yī)療救助的申請(qǐng)、核查及審批等具體經(jīng)辦，由行政機(jī)關(guān)轉(zhuǎn)移到由政府設(shè)立在每個(gè)醫(yī)院的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，進(jìn)一步提高農(nóng)民工醫(yī)療救助效率。

第三，醫(yī)療救助方式多元化。通過(guò)拓展醫(yī)療救助方式，提高救助基金保障效益，增加農(nóng)民工獲得救助的機(jī)會(huì)。現(xiàn)有的基本醫(yī)療救助方式包括補(bǔ)貼基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)②《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十五條規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼?！渡鐣?huì)救助暫行辦法》第二十九條第一款規(guī)定，對(duì)救助對(duì)象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個(gè)人繳費(fèi)部分，給予補(bǔ)貼。、補(bǔ)助基本醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用③《社會(huì)救助暫行辦法》第二十九條第二款規(guī)定，對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人及其家庭難以承擔(dān)的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用，給予補(bǔ)助。、急救費(fèi)用救助④《社會(huì)救助暫行辦法》第三十二條?規(guī)定，對(duì)需要急救但身份不明或者無(wú)力支付急救費(fèi)用的急重危傷病患者給予救助等三方面，體現(xiàn)了“事先預(yù)防”、“事中應(yīng)急”、“事后補(bǔ)助”充分發(fā)揮救助資金效應(yīng)的制度設(shè)計(jì)。延續(xù)這一制度理念，針對(duì)農(nóng)民工為代表的具有經(jīng)濟(jì)能力而暫時(shí)陷入健康風(fēng)險(xiǎn)的群體，其在遭遇健康問(wèn)題的時(shí)候?qū)λ麄冏铌P(guān)鍵是獲得及時(shí)的資金來(lái)源以支付醫(yī)療費(fèi)用，而并不一定是免費(fèi)提供。因此，對(duì)處于特定困境的病患提供低息或免息醫(yī)療貸款,后者是視情形部分無(wú)償救助部分有償貸款，幫助其渡過(guò)難關(guān)，在受助對(duì)象重新就業(yè)后的一段時(shí)間內(nèi)需要償還。這樣既為農(nóng)民工等有經(jīng)濟(jì)能力的人群在特殊情況下提供有效保障，又能提高救助資金的利用率和防止了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。事實(shí)上，講醫(yī)療救助對(duì)象目標(biāo)瞄準(zhǔn)機(jī)制由身份限定轉(zhuǎn)向情景需要的最大障礙就是醫(yī)療救助資金的有限性問(wèn)題，將醫(yī)療貸款納入醫(yī)療救助方式能有效緩解這一壓力。另外，這一方式在域外具有先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)可循。韓國(guó)通過(guò)國(guó)家預(yù)算對(duì)公共救助對(duì)象進(jìn)行醫(yī)療救助，對(duì)不同人的醫(yī)療費(fèi)的支付方式是不同的。對(duì)有勞動(dòng)能力者，醫(yī)療保護(hù)基金負(fù)擔(dān)其門診醫(yī)療費(fèi)，負(fù)擔(dān)一半住院費(fèi)，其余一般可通過(guò)申請(qǐng)無(wú)息貸款解決[14]。

結(jié)語(yǔ)

在新型城鎮(zhèn)化和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的時(shí)代浪潮中，農(nóng)民工群體的在數(shù)量上可能就此極盛而衰，也可能整體消逝在歷史的發(fā)展中。但是農(nóng)民工現(xiàn)象和農(nóng)民工問(wèn)題不可能結(jié)束，它將依附于另外一個(gè)新型群體以其他的形式表現(xiàn)出來(lái)。同時(shí)，一項(xiàng)制度的產(chǎn)生及其變遷尤其深刻的歷史和現(xiàn)實(shí)背景，并非說(shuō)改變就能改變，即使制度層面改革成功，在制度效應(yīng)方面仍然面臨許多需要克服的問(wèn)題。為此，本文對(duì)農(nóng)民工基本醫(yī)療保障的探討，直接面對(duì)基本醫(yī)療保障制度斷裂和農(nóng)民工流動(dòng)性、弱勢(shì)性等客觀實(shí)際，摒棄了專門針對(duì)農(nóng)民工群體建立農(nóng)民工基本醫(yī)療保障制度及農(nóng)民工基本醫(yī)療救助制度的普遍性論調(diào)，而從強(qiáng)調(diào)務(wù)工地責(zé)任、制度正當(dāng)性和技術(shù)創(chuàng)新性等角度，探討農(nóng)民工基本醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)路徑，不僅旨在解決農(nóng)民工現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，而且有意為農(nóng)民工問(wèn)題的演變未雨綢繆。

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Construction of Basic Medical Security Mechanism Based on Service Site for Peasant-workers

LIUYao-hui
（Hunan University of Technology,Zhu zhou,Hunan,412007）

It can achieve national basic medical security by setting the obligations of the service site government to protect peasant-workers basic medical.The basic medical security system based on census register has caused problems of stop for medical security and population mobility.Therefore,the basic medical security system must be constructed on the basis of the service site.The basic medical security mechanism based on service site includes three aspects.The first is increasing the pooling level and portability of medical security, which will ensure the service site’s positivist of implementing stable peasant-workers’participation,and relieve stable peasant-workers’worries.Second,free peasant-workers should be ensured to join in local urban medical security,and short-term peasant-workers enjoy remote medical security directly.Third,it’s also necessary to improve the positioning of medical assistance objects,handling mechanism,and the way of medical assistance. These countermeasures will resolve the paradox between the realistic demand of peasant-workers’medical assistance and institution hindering.

basic medical security;medical assistance;peasant-worker;service site

D922.58

A

2095-1140（2016）04-0005-10

2016-05-23

2013年國(guó)家社科基金項(xiàng)目“基本醫(yī)療服務(wù)國(guó)家給付義務(wù)研究”（13CFX106）；2012年教育部人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目“國(guó)家給付義務(wù)研究——社會(huì)權(quán)保障的方向視角”（12YJC820066）；2011年湖南省社科基金項(xiàng)目“國(guó)家保障和改善民生的義務(wù)研究”（11YBA094）

劉耀輝（1980- ），男，湖南隆回人，湖南工業(yè)大學(xué)法學(xué)院教師，中南大學(xué)法學(xué)院博士后，主要從事衛(wèi)生法學(xué)研究。

（責(zé)任編輯：天下溪）