趙聯(lián)慶

（勝利油田中心醫(yī)院,257034）

中重型顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷的臨床分析

趙聯(lián)慶

（勝利油田中心醫(yī)院,257034）

目的 探究中重型顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷的診斷與治療。方法 選取本院2014年3月—2016年9月收治的60例顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷患者作為研究樣本，依據(jù)損傷時(shí)間將60例患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組（≤24 h）30例，對(duì)照組（＞24 h）30例，對(duì)兩組患者一般資料回顧分析，觀察對(duì)比兩組死亡率與遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組死亡率為10.0%，對(duì)照組為6.7%，兩組死亡率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估（KPS）進(jìn)行t檢驗(yàn)，t=2.3148，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組預(yù)后較對(duì)照組顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 中重型顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷及早診斷及早治療可改善預(yù)后，降低致殘率，值得進(jìn)一步研究。

中重型顱腦損傷；頸椎頸髓損傷；療效分析

顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷也稱為顱頸聯(lián)合外傷，在外科臨床中極為常見，有研究顯示：顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷占頸髓損傷的3%～9%，我國研究報(bào)道為7.8%。顱腦與頸椎聯(lián)合損傷早期癥狀與特征與顱腦損傷存在相似性，特異性屬性減少，在早期診斷存在一定難度，如果未能及時(shí)展開診治將進(jìn)一步影響后期治療，還會(huì)增大治療難度，甚至對(duì)患者生命安全造成威脅。研究選取本院2014年3月—2016年9月收治的60例顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷患者，在臨床診斷、治療上取得了一定效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院2014年3月—2016年9月收治的60例顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷患者作為研究對(duì)象，排除了意識(shí)不清、重度昏迷、合并心肝腎功能不全病例，剩余患者均符合納入指標(biāo)。本組病例中，男性患者31例，女性患者29例，年齡31～62歲，平均年齡（46.5±2.5）歲，損傷原因：車禍損傷18例、高處墜落損傷14例、打擊損傷28例；開放性顱腦損傷28例，閉合性顱腦損傷32例。其中，20例顱內(nèi)血腫（11例硬膜外血腫、4例硬膜下血腫、2例腦血腫、3例多發(fā)血腫），彌散性軸索損傷9例，廣泛性腦挫裂傷11例，8例顱底骨折。合并腹腔臟器損傷5例，合并四肢長管骨骨折4例，有典型休克表現(xiàn)3例。依據(jù)損傷時(shí)間將60例患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組（≤24 h）30例，對(duì)照組（＞24 h）30例，兩組患者一般資料對(duì)比，包括年齡、性別、損傷原因等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性[1]。

1.2 臨床表現(xiàn)

典型顱腦損傷合并頸部損傷臨床表現(xiàn)為頸背部有明顯腫脹及皮下血淤、頸椎棘突向后突、有明顯變形，頸部有強(qiáng)迫位；伴有呼吸障礙，包括精髓下段橫斷性損傷胸式呼吸消失，但存在腹式呼吸；精髓損傷可出現(xiàn)四肢完全性弛緩性癱瘓、運(yùn)動(dòng)知覺功能性障礙及神經(jīng)功能紊亂等。

1.3 影像學(xué)檢查

兩組患者入院后進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查，拍攝頸椎張口位X線片，并同時(shí)進(jìn)行CT與MRI影像學(xué)檢查。

1.4 治療方法

兩組患者均進(jìn)行脫水、止血、腦保護(hù)與預(yù)防感染的綜合治療，20例患者急診進(jìn)行開顱血腫清除治療，同時(shí)進(jìn)行去骨減壓術(shù)，18例患者進(jìn)行顱腦清創(chuàng)術(shù)治療；6例患者進(jìn)行脾肝修補(bǔ)、腸修補(bǔ)及脾切除術(shù)治療；6例進(jìn)行胸腔閉式引流，依據(jù)頸髓損傷程度進(jìn)行格氏帶牽引、頸托保護(hù)劑顱骨牽引治療。保守治療患以藥物治療為主，給予糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍）、滲透性利尿劑以及神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑等藥物治療，在藥物治療的同時(shí)進(jìn)行顱骨牽引及頜頸帶牽引處理[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究使用SPSS15.0軟件對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，標(biāo)準(zhǔn)差（±s），使用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，2檢測統(tǒng)計(jì)結(jié)果，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。

2 結(jié)果

（1）檢查結(jié)果單純頸椎骨折脫位10例（16.7%）（寰椎骨折1例，樞椎骨折5例，C3～C7骨折2例，寰樞椎半脫位2例），合并頸髓損傷50例（83.3%）。

（2）治療結(jié)果兩組中重型顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷后2個(gè)月死亡率情況比較：實(shí)驗(yàn)組為10.0%，對(duì)照組為6.7%，兩組死亡率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估（KPS）進(jìn)行t檢驗(yàn)，t=2.3148，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組預(yù)后整體較對(duì)照組顯著。經(jīng)KPS評(píng)估，實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表現(xiàn)了早診斷早治療可改善預(yù)后。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組死亡率比較[例（%）]

3 討論

中重型顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷發(fā)生率較高，在腦外傷診治中大部分患者均伴有不同程度的頸髓損傷，也使顱腦損傷診斷與治療的難度增大，治療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。鑒于顱腦損傷合并頸部損傷的部位較為特殊，且有著特殊的生物力學(xué)特點(diǎn)，且受損原因多且復(fù)雜，臨床對(duì)損傷的診斷率一直不高，有研究報(bào)道多發(fā)傷病漏診率為6.5%，大部分與漏診傷情有關(guān)，且研究受抽樣誤差影響。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者的死亡率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與對(duì)照組患者的病情更為急重有關(guān)，也與短期內(nèi)死亡率不具有典型代表性有關(guān)。兩組患者KPS存在顯著差異（P＜0.05），但是本次研究選取的樣本有限，統(tǒng)計(jì)可信度不高，隨著患者確診時(shí)間逐漸延長，會(huì)對(duì)對(duì)照組早期預(yù)后造成更為不利的影響。顱腦損傷通常伴有多部位合并損傷，病情嚴(yán)重度也隨顱腦損傷程度變化而變化，為了降低顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷的病死率與致殘率，可以從以下幾方面強(qiáng)化[4]。

3.1 提高重型顱腦損傷合并傷的認(rèn)知，降低漏診率與誤診率

有研究顯示，在重型顱腦損傷合并頸椎損傷原因中，交通損傷占首位，其次為滑到、外傷以及高處墜落損傷。與本次研究樣本的數(shù)據(jù)存在一致性，提示了臨床遇到此類損傷患者需增強(qiáng)特殊部位的診斷。鑒于大部分患者顱腦及頸椎受損后存在不同程度的意識(shí)不清或者昏迷等，輕微昏迷與意識(shí)不清不容易被察覺，提示了在肢體障礙等特征不能體現(xiàn)腦損傷程度時(shí)需加強(qiáng)對(duì)頸椎頸髓損傷的診斷，重點(diǎn)考慮頸椎頸髓損傷的可能性。危重型顱腦損傷會(huì)出現(xiàn)重度昏迷及意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)肢體癱瘓、生命體征微弱等征兆，但并不是特有表現(xiàn)，在合并頸髓損傷后，各種癥狀相互掩蓋，在傷情評(píng)估時(shí)不能對(duì)腦損傷過分傾向考慮，更不能單從休克、胸腹損傷、血管傷考慮而將頸椎頸髓損傷忽視。尤其是對(duì)于傷情較為嚴(yán)重出現(xiàn)高危狀態(tài)的患者或者出血性休克患者，需要將抗休克及急診手術(shù)救治作為重點(diǎn)。如果未能對(duì)頸椎頸髓損傷有充分考慮且未提供及時(shí)的搶救措施，容易在搬運(yùn)途中或者術(shù)前麻醉插管時(shí)出現(xiàn)頭頸部過度活動(dòng)造成二次損傷的情況，甚至導(dǎo)致呼吸驟停、猝死、高位截癱等不可逆性后果[5]。

3.2 多了解患者受損經(jīng)過與病機(jī)

鑒于顱腦與頸部交界部位有著特殊的解剖關(guān)系與生物力學(xué)特征，如果頭頸部遭到暴力侵襲或者高強(qiáng)度的屈伸、扭轉(zhuǎn)、壓縮運(yùn)動(dòng)下，容易使頸椎甚至頸髓受到損傷。以上過程是最常表現(xiàn)出顱腦合并頸椎頸髓損傷經(jīng)過，充分了解以上損傷過程，受傷細(xì)節(jié)了解越多，越有利于醫(yī)師對(duì)病情做出判斷與評(píng)估，尤其是出現(xiàn)“揮鞭樣”損傷患者更應(yīng)該引起醫(yī)師重視。交通損傷、高處墜落損傷等常見損傷機(jī)制需加強(qiáng)對(duì)脊髓損傷相關(guān)反射的診斷與檢查，對(duì)表現(xiàn)出的肌張力、腱反射等病理反射、肢體高位癱瘓、生命體征異常波動(dòng)與顱腦損傷不契合時(shí)，需要重點(diǎn)考慮頸椎頸髓損傷。對(duì)于搶救中出現(xiàn)的意外事件，麻醉可選擇經(jīng)鼻盲插氣管內(nèi)麻醉方式，以將頸部手術(shù)體位過度改變的情況避免。

3.3 合理選擇與運(yùn)用檢查手段

通常，僅采用X線檢查很難將椎管內(nèi)病變與頸髓挫傷、出血、椎間盤突出情況表現(xiàn)出來。而使用CT檢查也存在片面性，不能對(duì)頸髓損傷范圍與程度及病理變化有全面了解。MRI可以充分對(duì)頸髓及周圍組織受損情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，但是操作時(shí)間長，危重病人存在風(fēng)險(xiǎn)，配合度不高。臨床上鑒別診斷顱腦外傷合并頸髓損傷的敏感性工具——彌散張量成像（DTI）在鑒別診斷上有一定優(yōu)勢(shì)。對(duì)顱腦損傷合并頸髓損傷高度可能的患者需盡早使用頸椎X線檢查及頸椎CT檢查，如果時(shí)間允許可配合進(jìn)行MRI與三維CT檢查，及早做出診斷。對(duì)于已經(jīng)行氣管切開的患者，在頸椎MRI檢查前需更換新的塑膠氣管套管，病情變化較大，無法確診時(shí)，需首先考慮頸椎頸髓損傷，邊治療邊觀察，及時(shí)復(fù)查[6]。

3.4 確診前實(shí)施有效的護(hù)理

在搶救中重度顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷患者過程中，需配合有效的護(hù)理，在搬運(yùn)患者途中，減少頸椎的活動(dòng)，必要時(shí)可進(jìn)行制動(dòng)，對(duì)于失血性休克及開放性血?dú)庑匦杓霸巛o助進(jìn)行頸椎頸髓檢查。對(duì)照組中有2例急診手術(shù)備皮時(shí)發(fā)生呼吸衰竭，有1例患者手術(shù)麻醉插管時(shí)呼吸驟停，需密切觀察生命特征變化，及時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸[7]。

綜上所述，中重型顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷，越早實(shí)施診治越有效預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)后越顯著。在未來的救治中需進(jìn)一步加強(qiáng)診斷與治療，積極做好合并癥排查，及早確定損傷部位，對(duì)容易致死、致殘的危重頸椎頸髓損傷更應(yīng)提高警惕與判斷，降低病死率、致殘率，改善預(yù)后。

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Clinical Analysis of Severe Brain Injury Combined with Cervical Spinal Cord injury

Zhao Lianqing
（Shengli Oilfield Central Hospital,Dongying,Shandong,257034,China)

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of severe brain injury complicated with cervical spinal cord injury.Methods60 cases of brain in our hospital from March 2014 to September 2016 from injury complicated with cervical spine injury patients as the research sample,based on the damage time of the 60 patients were divided into two groups,experimental group(24 h) 30 cases, control group (＞ 24 h) 30 cases,the two groups of patients with general information review analysis and comparison of two groups of mortality and long-term quality of life.Resultsthe mortality rate in the experimental group was 10%,control group 6.7%,two groups had no statistically significant difference between mortality (P＞ 0.05);two groups of long-term quality of life assessment(KPS) by usingttest,t=2.3148,P＜ 0.05,the difference was statistically significant(P＜ 0.05),the experimental group prognosis significantly compared with the control group.The difference was statistically significant (P＜ 0.05).ConclusionEarly diagnosis and early treatment can improve the prognosis and reduce the disability rate,it is worth further study in the early diagnosis of severe brain injury complicated with cervical spinal cord injury.

severe brain injury;cervical spinal cord injury;curative effect analysis

趙聯(lián)慶，博士，主任醫(yī)師；研究方向：顱腦損傷。