劉梅顏

我們?cè)?jīng)收治過(guò)一位得了心肌梗死的患者。在第四次心梗時(shí)，到我院就診?；颊咭呀?jīng)放了五個(gè)支架，每一次心梗發(fā)作對(duì)其來(lái)說(shuō)都是巨大的痛苦。自第二次心梗后，患者嚴(yán)格按照醫(yī)生的要求吃藥、生活；血糖、膽固醇等各項(xiàng)指標(biāo)控制在正常水平，但患者還是發(fā)生了第三次和第四次心肌梗死，患者自述精神上已經(jīng)接近崩潰。

精神壓力引發(fā)心肌缺血

后來(lái)我們發(fā)現(xiàn)患者的發(fā)病與抑郁相關(guān)，主要原因是會(huì)診中了解到患者在16歲時(shí)曾患抑郁癥，并且從來(lái)沒(méi)有因抑郁而到醫(yī)院就診治療，而抑郁跟后來(lái)多次發(fā)生心肌缺血和心梗有著密切的聯(lián)系。在治療了患者的抑郁問(wèn)題后，再加上強(qiáng)化對(duì)心?？祻?fù)期的治療，現(xiàn)在患者終于過(guò)上了正常生活。

這個(gè)過(guò)程中，我們一直在反思。臨床上的非精神專(zhuān)科醫(yī)生，可能更善于觀察軀體問(wèn)題一面，而對(duì)精神心理問(wèn)題關(guān)注不夠。因此，心血管內(nèi)科的醫(yī)生需要知道，患者如果是精神因素發(fā)生在前，有可能帶來(lái)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的毀損，與后續(xù)可能發(fā)生心肌缺血或是心肌梗死的關(guān)系非常密切。

實(shí)際上，精神、心理因素對(duì)心臟的損害程度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我們目前的認(rèn)識(shí)程度。心理因素確實(shí)可以引發(fā)心肌缺血，這是毋庸置疑的。大量研究證實(shí)，冠心病常常與焦慮、抑郁等心理問(wèn)題同時(shí)存在。

2013年在全國(guó)5大城市14所大型綜合性醫(yī)院的調(diào)查顯示，2123例心內(nèi)科門(mén)診患者，抑郁和（或）焦慮障礙的現(xiàn)患病率和終生患病率達(dá)14.37%和17.00%。

抑郁癥發(fā)病，不是一個(gè)單純的狀態(tài)。女性患者的比例會(huì)更高，很多研究資料中甚至可以達(dá)到三分之二的比例。

高強(qiáng)度的精神壓力會(huì)對(duì)心臟造成損害

如果一個(gè)人處在不良情緒的狀態(tài)之下，心理高度緊張，又承受很大精神壓力的話，無(wú)疑會(huì)使患者的冠心病雪上加霜，會(huì)加重患者本來(lái)已經(jīng)狹窄的冠脈血液供應(yīng)。

所以很多患者心梗后，如果追溯他最近兩周內(nèi)的情況，其中約2/3的人會(huì)承認(rèn)最近特別累、壓力大、睡眠不好或感覺(jué)極度疲憊。其實(shí)人在承受高強(qiáng)度精神壓力的同時(shí)，會(huì)對(duì)其心臟帶來(lái)?yè)p毀。在慢性應(yīng)激狀態(tài)下，比如個(gè)體總是憂郁、焦慮不安，會(huì)毀損冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮系統(tǒng)。內(nèi)皮系統(tǒng)一旦被破壞后，很容易生成動(dòng)脈粥樣硬化病變。如果患者已經(jīng)存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，在高精神壓力下，很容易在剪切力的作用下出現(xiàn)斑塊破裂，這就是急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的發(fā)生機(jī)制。

人處于突然的焦慮不安或強(qiáng)心理打擊之下，其冠狀動(dòng)脈微小血管的舒縮功能會(huì)出現(xiàn)異常。不同的環(huán)境壓力，對(duì)人的情緒會(huì)產(chǎn)生不良影響；這種不良影響，會(huì)相應(yīng)的導(dǎo)致心臟缺血的發(fā)生、發(fā)展。

抑郁和心梗往往是相伴而生

過(guò)去對(duì)心臟病的認(rèn)識(shí)往往停留在有形的結(jié)構(gòu)異常上，如血管有沒(méi)有狹窄、室壁有沒(méi)有變薄、心室腔有沒(méi)有擴(kuò)大等。后來(lái)我們意識(shí)到，其實(shí)僅僅關(guān)注結(jié)構(gòu)異常是有延遲的，因?yàn)樵谖覀冄劬δ軌蜃R(shí)別異常之前，患者已經(jīng)發(fā)生了神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，也就是所謂功能學(xué)的改變。過(guò)去我們看心臟神經(jīng)癥患者，認(rèn)為不用治療，后來(lái)就發(fā)現(xiàn)，患者在幾年之后，有可能慢慢的變成心功能不全，心肌缺血或出現(xiàn)心律失常。

還有一類(lèi)是驚恐發(fā)作的患者?；颊吣贻p時(shí)就反復(fù)的驚恐發(fā)作，每一次到急診求醫(yī)，臨床醫(yī)生會(huì)首先對(duì)心臟急癥優(yōu)先處理。最后知道患者是驚恐發(fā)作，對(duì)其警惕性下降。而患者反復(fù)驚恐發(fā)作的過(guò)程中，其冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)會(huì)遭到破壞，比如形成血管狹窄，后期真的可能會(huì)發(fā)生心肌梗死。

心臟病是可以從結(jié)構(gòu)到功能轉(zhuǎn)變的，比如是急性心梗的發(fā)生，是在冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮系統(tǒng)被破壞掉后，出現(xiàn)了單一或是多發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化。高精神壓力可使內(nèi)皮系統(tǒng)被破壞，大量的組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞出現(xiàn)氧化應(yīng)激，發(fā)生進(jìn)一步的炎性趨化，此即動(dòng)脈粥樣硬化形成的機(jī)制。

關(guān)注心臟病患者心理非常重要

關(guān)注患者，尤其是關(guān)注心臟病患者精神心理因素非常重要。因?yàn)榫裥睦硪蛩貢?huì)帶來(lái)微循環(huán)系統(tǒng)、血小板、內(nèi)皮功能的系列改變。因此早期干預(yù)可避免相關(guān)損害。那我們目前所能做的就是，盡早識(shí)別出冠脈功能的問(wèn)題。一系列有關(guān)精神壓力誘發(fā)心肌缺血的研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于容易感受精神壓力的個(gè)人，若給予適當(dāng)?shù)奈辶u色胺再攝取抑制劑，某種程度上可明顯減少精神壓力誘發(fā)心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。

作為心血管醫(yī)生，我們強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)的重要性，希望收集更多的臨床治療數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)我們種種治療的科學(xué)性。但我們也逐漸意識(shí)到，如果患者的精神心理因素得不到控制的話，那任何的科學(xué)性治療都是空談。

因此，對(duì)于臨床醫(yī)生而言，一定要重新思考，怎樣幫助更多的患者回歸正常的生活。而此過(guò)程中，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)患者的精神、心理乃至情緒問(wèn)題非常重要，特別需要精神心理醫(yī)生的幫助。（編輯李寧）