張東升，周方正，李艷梅，周海波，聶 龍，謝 輝

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早期乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療32例

張東升，周方正，李艷梅，周海波，聶 龍，謝 輝

早期乳腺癌；保乳術(shù)；調(diào)強(qiáng)放療

由于乳腺癌保乳術(shù)美容效果較根治術(shù)好，保乳術(shù)后放療逐漸成為目前早期乳腺癌保乳治療中的重要手段[1,2]。2012-10至2014-10，我院腫瘤科對(duì)收治的32例早期乳腺癌保乳術(shù)后患者行調(diào)強(qiáng)放療，經(jīng)3～12個(gè)月的隨訪觀察，療效較好，不良反應(yīng)少。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例中，年齡32～61歲，平均45歲。以美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)2010年第7版乳腺癌TNM分期系統(tǒng)為標(biāo)準(zhǔn)，其中T1NOMO20例，T1N1MO7例，T2NOMO5例；腫塊位于外上象限10例，外下象限8例，內(nèi)上象限9例，內(nèi)下象限5例；術(shù)后病理顯示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌19例，浸潤(rùn)型小葉癌7例，浸潤(rùn)型乳頭狀癌3例，黏液癌1例，髓樣癌1例，導(dǎo)管內(nèi)癌1例。所有患者均簽署了放療知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)及化療 均行保乳術(shù)，切除范圍包括腫瘤、腫瘤周圍一定范圍正常乳腺組織2～3cm及腫瘤深部的胸大筋膜等；腋窩淋巴結(jié)清掃(或前哨淋巴結(jié)活檢，根據(jù)活檢結(jié)果決定腋窩淋巴結(jié)清掃的范圍)?；煼桨笧锳C或AC-T，采用序貫治療。

1.2.2 調(diào)強(qiáng)放療 (1)無(wú)化療指征患者術(shù)后放療在術(shù)后8周內(nèi)進(jìn)行，行術(shù)后輔助化療的患者在末次化療后2～4周內(nèi)進(jìn)行。(2)定位，患者仰臥于定位床板的真空袋上，確定頭枕，雙手交叉抱頭握桿，調(diào)整至最佳放療體位。手術(shù)瘢痕及引流口放置鉛點(diǎn)標(biāo)記，進(jìn)行CT掃描，患者平靜呼吸，層厚5mm，掃描范圍為舌骨水平至膈下5cm。圖像傳送至Varian計(jì)劃系統(tǒng)。(3)靶區(qū)及正常組織勾畫，臨床靶區(qū)(CTV)：腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性及有高危因素患者放療靶區(qū)包括乳腺、鎖骨上下及腋窩引流區(qū)。腋窩淋巴結(jié)陰性者放療靶區(qū)僅包括乳腺。計(jì)劃靶區(qū)(PTV)：CTV外擴(kuò)5mm，前界不越過(guò)皮膚，底部不超過(guò)胸壁。正常組織勾畫包括對(duì)側(cè)乳腺、肺、脊髓、肱骨頭、甲狀腺及心臟，右側(cè)乳腺還需勾畫肝臟。(4)治療計(jì)劃及評(píng)估，Varian計(jì)劃系統(tǒng)，6MV-X，設(shè)5～7個(gè)非共面適形照射野。處方劑量PGTV60Gy/25-28F，PCTV50Gy/25-28F。1次/d，每周5次。利用劑量體積直方圖(DVH)及相關(guān)計(jì)量學(xué)數(shù)據(jù)，評(píng)估靶區(qū)及危及器官的劑量。

1.3 觀察方法 放療結(jié)束后3、6個(gè)月和1年行胸部X線片或CT檢查，評(píng)估有無(wú)放射性肺炎發(fā)生。通過(guò)病史跟蹤、B超檢查乳腺、骨掃描、頭部及肝臟MRI等監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 局部區(qū)域復(fù)發(fā)定義為同側(cè)乳腺?gòu)?fù)發(fā)或同側(cè)鎖骨上下、內(nèi)乳、腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義為局部區(qū)域外的其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。放療不良反應(yīng)評(píng)價(jià)參考RTOG急性放射損傷分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。乳房美容效果參考JCRT標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)乳房的大小、形態(tài)、彈性與乳頭距離進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 結(jié)果

1.5.1 療效 32例全部完成術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療，隨訪率100%。1年局部區(qū)域控制率、1年生存率均為100%。其中1例在術(shù)后15個(gè)月出現(xiàn)單發(fā)腰椎骨轉(zhuǎn)移。末次隨訪美容效果評(píng)價(jià)為優(yōu)秀19例，良好9例，一般4例，滿意率為93%。

1.5.2 不良反應(yīng) 21例出現(xiàn)血液學(xué)毒性，其中白細(xì)胞降低18例(16例為1度反應(yīng)，2例為2度反應(yīng))，1度血小板降低3例；放療結(jié)束前發(fā)生1級(jí)皮膚反應(yīng)(紅斑伴色素沉著)17例，2級(jí)皮膚反應(yīng)(濕性皮炎)3例，主要在鎖骨上區(qū)，用藥7～10d愈合；放療后6個(gè)月內(nèi)1度放射性肺炎6例，1度乳房水腫7例，1度乳房回縮3例，1度乳房纖維化3例，未發(fā)現(xiàn)2度以上毒性反應(yīng)。

2 討 論

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，我國(guó)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，僅次于宮頸癌。隨著生活質(zhì)量的提高和愛美觀念上升，在乳腺癌早期階段行保乳手術(shù)，逐漸得到醫(yī)師和患者的認(rèn)可。乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療即“小手術(shù)大放療”，其優(yōu)點(diǎn)是減少或避免乳房切除后對(duì)患者的心理創(chuàng)傷，可維持患者心理平衡，提高其生存質(zhì)量[4]。

乳腺癌術(shù)后常規(guī)切線野放療常常劑量分布不均勻，心臟和肺的受照射劑量較高[5，6]。調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)能夠顯著改善乳腺癌術(shù)后放療劑量分布的均勻性，同時(shí)可降低心、肺的劑量[7-10]。筆者認(rèn)為，保乳術(shù)后乳腺癌患者行調(diào)強(qiáng)放療明顯改善放療劑量分布的均勻性，并且顯著減少心、肺等重要器官實(shí)際所承受的劑量，且在鎖骨上區(qū)和胸壁，避免治療期間出現(xiàn)照射區(qū)域劑量的“熱點(diǎn)”和“冷點(diǎn)”。

既往研究提示，在乳腺癌調(diào)強(qiáng)放療過(guò)程中，對(duì)側(cè)乳腺的受量減少程度可達(dá)40% 以上，心臟和肺受量的減少程度分別可以達(dá)到25%及30%以上，相比常規(guī)放療優(yōu)勢(shì)明顯[11，12]。筆者認(rèn)為，在滿足以下兩個(gè)條件基礎(chǔ)上，適合接受調(diào)強(qiáng)放療：(1)發(fā)生病變的具體形狀與照射野形狀，在接受照射治療的方向上保持一致；(2)要使照射治療區(qū)域內(nèi)及表面劑量處處相等狀態(tài), 必須要求每個(gè)射野內(nèi)諸點(diǎn)的實(shí)際輸出劑量率可以按要求的具體方式進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

本研究采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)治療32例早期乳腺癌保乳術(shù)后患者，1年局部區(qū)域控制率、1年生存率均為100%，末次隨訪美容效果滿意率為93%，放療結(jié)束后1年內(nèi)未發(fā)現(xiàn)2度以上毒性反應(yīng)，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道接近。表明保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)適形放射治療使雙側(cè)乳房對(duì)稱性好、美容效果滿意率高，毒性反應(yīng)低，有望降低腫瘤復(fù)發(fā)率、提高局部控制率和遠(yuǎn)期生存率。

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(2016-02-23收稿 2016-04-26修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

隨州市2015年醫(yī)學(xué)科研專項(xiàng)(2015SMR029)

張東升，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

441300，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院·隨州市中心醫(yī)院腫瘤科

周方正，E-mail:918771802@qq.com

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