張小強(qiáng)，謝梟海，石　磊

脾切除斷流術(shù)治療門(mén)脈高壓癥臨床分析

張小強(qiáng)，謝梟海，石磊

（蘭州市第二人民醫(yī)院普外科，甘肅蘭州730046）

探討脾切除斷流術(shù)治療肝硬化門(mén)脈高壓癥的并發(fā)癥處理及療效。通過(guò)對(duì)2012年至2015年用脾切除斷流術(shù)治療91例門(mén)脈高壓癥并部分上消化道出血患者的回顧性總結(jié)和隨訪，探討脾切除斷流手術(shù)方式術(shù)后的再出血發(fā)生率、食管下段與胃底靜脈曲張消失率和并發(fā)癥治療及療效。用脾切除斷流術(shù)治療90例，單純脾切除術(shù)1例。在隨訪的84例中再出血2例；靜脈曲張消失78例；門(mén)靜脈血栓6例，給予抗凝治療治愈；腸系膜下動(dòng)脈血栓1例，介入溶栓治療治愈；1例術(shù)后一月出院再入院死亡。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，加強(qiáng)術(shù)后隨訪，充分做好圍手術(shù)期處理，及時(shí)正確地治療并發(fā)癥，脾切除斷流術(shù)的手術(shù)方式治療肝硬化門(mén)脈高壓癥有較好療效。

脾切除；斷流術(shù)；肝硬化；門(mén)脈高壓癥；療效

我國(guó)是世界肝炎高發(fā)國(guó)，肝硬化門(mén)靜脈高壓癥（PHT）為常見(jiàn)病，其門(mén)脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥中食管、胃底靜脈曲張破裂出血排位第一，首次出血病死率和再次出血復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。［1］食管胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)再次破裂出血、術(shù)后并發(fā)癥、肝性腦病及難治性腹水，仍是門(mén)靜脈高壓癥外科治療中存在的一些難點(diǎn)。因此在臨床上嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，加強(qiáng)術(shù)后隨訪，充分做好圍手術(shù)期處理，及時(shí)正確治療并發(fā)癥的前提下，脾切除斷流術(shù)治療肝硬化門(mén)脈高壓癥具有較好療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料統(tǒng)計(jì)

2009年至2012年我院外科治療門(mén)脈高壓癥并部分上消化道出血9l例，其中男31例，女60例，年齡37～58歲；肝炎后肝硬化87例，酒精性肝硬化2例，門(mén)脈高壓性肝硬化2例。出血1次者41例，出血2次者40例，胃冠狀靜脈介入栓塞治療后10例。肝功分級(jí)：A級(jí)69例，B級(jí)22例。1例僅行脾切除術(shù)，其余均行脾切除斷流術(shù)。

1.2手術(shù)方法

常規(guī)行脾切除及包括切斷所有胃短靜脈；胃小彎側(cè)從角切跡開(kāi)始切斷胃冠狀靜脈、食管支、高位食管支和異位高位食管支及胃左動(dòng)脈；切斷左膈下靜脈和胃后靜脈；切開(kāi)膈下食管前漿膜，游離食管下段6～8cm，解剖迷走神經(jīng)前后干，尤其注意檢查異位高位食管支的有無(wú)并將其切斷，保留胃右動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。

由于各種損害原因，導(dǎo)致肝小葉纖維組織、肝細(xì)胞在肝臟硬變時(shí)再生，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)在肝內(nèi)形成，尤其對(duì)門(mén)脈系統(tǒng)血流進(jìn)入肝小葉的中央靜脈造成擠壓，血流受阻淤滯，門(mén)脈高壓隨即形成，隨著肝硬化的逐步加重，血流受阻淤滯越來(lái)越嚴(yán)重，導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)壓力增高。而在門(mén)脈系統(tǒng)中壓力增高尤為明顯的是胃冠狀靜脈（胃左、胃右靜脈和食管支靜脈）一胃短靜脈一奇靜脈，其中門(mén)脈主干次級(jí)為胃冠狀靜脈，距離腔靜脈主干較近的奇靜脈，壓力最為明顯，且這一交通支穿越了從壓力較高腹腔到負(fù)壓的胸腔，這一解剖特點(diǎn)使得胃底、食管黏膜下層靜脈曲張最為顯著，也是上消化道出血導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要并發(fā)癥之一，肝硬化患者肝臟合成凝血因子功能下降，導(dǎo)致凝血機(jī)制差，加之脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血小板減少，造成肝硬化患者易出血及出血后凝血困難的特點(diǎn)。自從1983裘法祖提倡用賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療門(mén)脈高壓引起上消化道出血后［2］，肝硬化門(mén)脈高壓的外科治療中脾切除斷流術(shù)的臨床應(yīng)用逐年增多。有報(bào)道顯示該術(shù)式術(shù)后遠(yuǎn)期再出血率在20%～30%，但我們隨訪總結(jié)的出血率2.4%，靜脈曲張消失率92.6%，可能與我們統(tǒng)計(jì)的樣本數(shù)量及術(shù)后隨訪時(shí)間及隨訪率有關(guān)，但該術(shù)式術(shù)后近期的再出血率、食管下段與胃底靜脈曲張消失率、脾功能亢進(jìn)治愈率還是有比較滿意的效果。

西部作為欠發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平整體落后于中東部地區(qū)，醫(yī)療技術(shù)水平也不例外。遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“遵醫(yī)附院”）院長(zhǎng)余昌胤認(rèn)為，制約西部地區(qū)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展主要有以下四方面原因。

術(shù)后隨訪至今，臨床資料完整者為觀測(cè)對(duì)象，觀察出血復(fù)發(fā)率；定期復(fù)查胃鏡，觀察胃底、食管下段靜脈曲張消失率；脾功能亢進(jìn)治愈率；總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥。

2　結(jié)果

脾切除加胃底賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)是目前國(guó)內(nèi)治療門(mén)靜脈高壓癥上消化道出血的主流術(shù)式，其止血效果可靠，對(duì)肝功能要求低，特別適合在我國(guó)占絕大多數(shù)的乙肝后肝硬變門(mén)靜脈高壓癥合并上消化道出血的患者［3］。但術(shù)后門(mén)靜脈血栓（PVT）是脾切除斷流術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，有報(bào)道脾切除斷流術(shù)后PVT發(fā)生率高達(dá)18.9%～57%［4，5］。脾切除斷流手術(shù)后門(mén)靜脈血流加快形成渦流是門(mén)靜脈血栓形成的原因［6，7］。該組病例門(mén)靜脈血栓6例，給予抗凝治療治愈；術(shù)后1年腸系膜下動(dòng)脈血栓1例，介入溶栓治療后治愈；血栓并發(fā)癥發(fā)生率8.3%。除肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變，術(shù)后凝血因子的釋放，脾亢消失后機(jī)體對(duì)血小板生成凋亡調(diào)節(jié)機(jī)制尚未平衡的“窗口期”導(dǎo)致血小板急劇增加、血液黏稠度的增高等均有利于血小板黏附形成血栓的因素外，還手術(shù)中操作的操作具有一定的影響因素，從我們經(jīng)驗(yàn)分析有以下幾方面：1）在處理脾靜脈及門(mén)靜脈時(shí)切勿頻繁、粗暴操作，在減少對(duì)血管內(nèi)膜的損害及血栓形成的附著點(diǎn)方面建議使用血管阻斷鉗鉗夾脾靜脈近端并使用血管縫線外翻連續(xù)縫扎處理；2）術(shù)后視情況盡量不使用止血藥物，第1，3，5～7d復(fù)查血生化、血常規(guī)及凝血常規(guī)，經(jīng)臨床觀察，一般情況下血小板（PLT）首先升至正常范圍，而凝血酶原時(shí)間（PT）恢復(fù)正常較慢。當(dāng)PLT達(dá)到正常值以上，觀察腹腔引流管無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)給予靜脈加用低分子右旋糖酐；當(dāng)PLT及PT均達(dá)到正常范圍后可給予靜脈加用丹參；當(dāng)PLT計(jì)數(shù)≥400X109/L時(shí)可給予口服腸溶阿司匹林和潘生丁持續(xù)到血小板正常；有研究發(fā)現(xiàn)PVT發(fā)生時(shí)間在術(shù)后與血小板升高達(dá)高峰的時(shí)間一致［8］，在術(shù)后2周、1月PLT達(dá)到高峰時(shí)期要定期行彩色超聲多普勒檢查，及時(shí)掌握門(mén)脈系統(tǒng)、尤其門(mén)靜脈有無(wú)血栓形成；近年有經(jīng)門(mén)靜脈插管預(yù)防和治療門(mén)靜脈血栓報(bào)道，具體療效我們尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)。

本期問(wèn)題：天空中，我們常常看到大雁群飛；野外，我們常常看到蜜蜂群舞；池塘中，我們也常?？吹浇痿~(yú)群游。在電視頻道的自然節(jié)目中，我們也時(shí)時(shí)看到非洲草原上，幾百萬(wàn)的角馬、蹬羚、斑馬等為了生存而集體的遷徒。這些，正是動(dòng)物的集群現(xiàn)象。所謂集群，就是很多同種或異種的個(gè)體以一定的方式聚集在一起。動(dòng)物為什么要集群呢？

3　討論

1.3隨訪和觀察

脾切除1例；脾切除斷流術(shù)組患者90例。隨訪的84例患者中手術(shù)后至再出血2例，再出血率為2.4%；1年內(nèi)定期復(fù)查胃鏡，食管下段與胃底靜脈曲張消失78例，消失率為92.6%；所有病例脾功能亢進(jìn)均治愈，治愈率100%；門(mén)靜脈血栓6例，給予抗凝治療治愈；腸系膜下動(dòng)脈血栓1例，介入溶栓治療治愈；血栓并發(fā)癥發(fā)生率8.3%；1例術(shù)后1月發(fā)生肝昏迷并死亡，死亡率1.2%。

脾切除斷流術(shù)式阻斷了門(mén)靜脈向奇靜脈血液返流，從而增加了門(mén)靜脈的壓力，能使門(mén)靜脈的向肝血流量得到維持，保持了肝臟主要供血的門(mén)脈系統(tǒng)對(duì)肝臟血液灌注及營(yíng)養(yǎng)供給不受較大影響，有利于保護(hù)肝臟功能?？捎行У仡A(yù)防和治療門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血。對(duì)肝功能ChildpughA或B級(jí)患者，術(shù)后3年再出血率低，生存率較高。為提高脾切除斷流術(shù)治療肝硬化門(mén)脈高壓癥的成功率，總結(jié)我們治療的體會(huì)是：（1）選擇合適病例：病人一般情況良好，肝功能Child-pugh分級(jí)在B級(jí)以上，如在B級(jí)以下，術(shù)前力爭(zhēng)調(diào)整到B級(jí)以上，否則慎重手術(shù)；術(shù)前常規(guī)行CT平掃+增強(qiáng)掃描，明確肝硬化程度及排除有無(wú)肝癌等其他病變；有條件可行肝功能儲(chǔ)備檢查。（2）術(shù)后再出血這一主要并發(fā)癥的首要原因是：手術(shù)中對(duì)食管支、高位食管支及異位高位食管支和胃后靜脈的離斷不徹底，有所遺漏，這是關(guān)系到斷流手術(shù)成功的關(guān)鍵。所以在游離切斷食管外層血管的操作中盡可能分離到賁門(mén)上6～8 cm，避免遺留異位高位食管支。（3）術(shù)后復(fù)查凝血指標(biāo)，彩色超聲多普勒，注意觀察門(mén)靜脈血栓（PVT）的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)預(yù)防及治療，在思想上要保持高度重視和警惕。

第五章，人生設(shè)計(jì)。寫(xiě)作的手法是寫(xiě)故事的形式?！丁叭松O(shè)計(jì)”在忻州》大型展覽，以第八屆省老博會(huì)唯一的精神展品，贏得了廣大觀眾的一致好評(píng)?！稙閴?mèng)啟航》一書(shū)面世，向社會(huì)各界展示了100位離退休干部的“人生設(shè)計(jì)”成果。全市涌現(xiàn)出了張文翰、劉三虎、楊繼文、張吉珍、石建華、張滿貴、郎文等一大批全省乃至全國(guó)出名的老干部，讓“忻州不缺少老干部典型”成為亮麗的風(fēng)景線。

本次學(xué)術(shù)論壇是以上海師范大學(xué)圖書(shū)館為主要承辦單位舉辦的圖書(shū)館年度學(xué)術(shù)論壇，從2014年以來(lái)，每年舉辦一次。論壇通過(guò)發(fā)布選題并征文的形式，搭建交流平臺(tái)，匯聚有志于學(xué)術(shù)研究的業(yè)界同仁，引導(dǎo)館員參與學(xué)術(shù)研究，輔助館員撰寫(xiě)并發(fā)表科研成果。論壇通過(guò)專家通訊評(píng)審、論文作者現(xiàn)場(chǎng)交流、專家現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)、優(yōu)秀論文推薦發(fā)表等形式，旨在圖書(shū)館業(yè)界營(yíng)造科研氛圍，涵育學(xué)術(shù)成果，扶持學(xué)界新人。

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，充分做好術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期處理，及時(shí)正確地治療并發(fā)癥，加強(qiáng)術(shù)后隨訪，脾切除斷流術(shù)該手術(shù)方式操作較簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短、易于掌握，在治療肝硬化門(mén)脈高壓癥有較好療效。但針對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓癥外科手術(shù)治療的諸多方法仍各有利弊，我們?nèi)孕栎^長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究來(lái)評(píng)估這種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效，以期進(jìn)一步的改進(jìn)和提高。

［1］Rikkers LF，Jing.Surgeric'al management of acute variceal hereofr11age［J］.WorldJSurgery，1994（18）：193-199.

［2］ 裘法祖.賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的評(píng)價(jià)［J］.中華外科雜志，1983（8）：156-158.

［3］ 裘法祖.再論斷流術(shù)治療門(mén)脈高壓癥并上消化道大出血，

中國(guó)外科專家經(jīng)驗(yàn)文集［M］.沈陽(yáng)：沈陽(yáng)出版社，1993，670-671.

［4］ FerreiraFG，ChinEW，SantosMdeF，eta1.Portalcongestion andthrombosisafteresop-hagogastriedevascularizationand splenectomy［J］.RevAssocMedBras，2005，51（4）：233-236.

［5］ 王茂春，李澍，朱繼業(yè)，等.門(mén)靜脈高壓癥外科手術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的原因及防治［J］.中華外科雜志，2004，42（5）：269-271.

［6］ 戴植本，彭志海.門(mén)靜脈高壓癥與門(mén)靜脈系統(tǒng)栓塞［J］.普外臨床，1993（8）150-152.

［7］ 朱雄偉，陳剛亮，王強(qiáng)，等.門(mén)脈高壓癥脾切除術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱原因的探討及處理［J］.中國(guó)普通外科雜志，2005，14：131-133.

［8］ FimognariFL，DeSantisA，PiccheriC，eta1.EvaluationofD-dimer and factorⅧin cirrhotic patients with asymptomatic portalvenousthrombosis.JLabClinMed，2005.146：238-243.

R322.2+1