翟方明（1．安徽大學(xué)法學(xué)院，安徽 合肥 230601；2．廣東醫(yī)科大學(xué) 人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808）

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我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的價(jià)值取向：差異化還是均等化？
——兼與周愛(ài)國(guó)老師商榷

翟方明1，2
（1．安徽大學(xué)法學(xué)院，安徽 合肥 230601；2．廣東醫(yī)科大學(xué) 人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808）

摘要：我國(guó)自20世紀(jì)90年代中期推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，逐漸形成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“三險(xiǎn)并立”的制度格局。雖然現(xiàn)行三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)取得了巨大的制度成效，但三者之間以及同一險(xiǎn)種在不同地區(qū)之間存在極大差異，不僅造成權(quán)利不平等的公平性質(zhì)疑，也導(dǎo)致制度運(yùn)行效率存在嚴(yán)重缺失。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展方向，是逐步實(shí)現(xiàn)制度整合，最終形成統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。由于基本醫(yī)療保障權(quán)，在當(dāng)今時(shí)代已經(jīng)成為公民的一項(xiàng)基本權(quán)利，不僅應(yīng)該人人享有，也應(yīng)該人人公平地享有。在未來(lái)的價(jià)值取向上，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該在堅(jiān)持普惠、適度的基礎(chǔ)上，朝著實(shí)現(xiàn)權(quán)利均等化的目標(biāo)邁進(jìn)。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；制度整合；價(jià)值取向；權(quán)利均等化

2016年1月12日，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱“整合意見(jiàn)”），目標(biāo)對(duì)現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。意見(jiàn)要求各?。▍^(qū)、市）于2016年6月底前完成整合的規(guī)劃和部署，并制定明確的時(shí)間表和路線圖，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016 年12月底前出臺(tái)整合的具體實(shí)施方案。但由于該意見(jiàn)僅僅是一個(gè)政策框架，整合之后制度的具體內(nèi)容，主要是由各統(tǒng)籌地區(qū)在因地制宜基礎(chǔ)上自行確定。而我國(guó)雖然已經(jīng)于2010年頒行社會(huì)保險(xiǎn)法，但現(xiàn)行的三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，仍然主要是依據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)制定的地方性規(guī)范予以保障運(yùn)行，導(dǎo)致制度相互之間的差異性極大?？梢灶A(yù)見(jiàn)，本次兩項(xiàng)制度的整合，將是我國(guó)三項(xiàng)醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)整體融合、邁向統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的第一步。因此，厘清醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一些基本理論問(wèn)題，為地方乃至全國(guó)性的制度設(shè)計(jì)提供方向性指引，具有迫切而重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、問(wèn)題的直接緣起

源于偶然，筆者留意到《湖北社會(huì)科學(xué)》2014年第12期刊載的《差異化原則與中國(guó)特色社會(huì)主義福利制度》一文（以下簡(jiǎn)稱“‘差異化原則’一文”）。該文的主要觀點(diǎn)有三：一是我國(guó)的福利制度必須堅(jiān)持“普惠型”發(fā)展方向；二是我國(guó)福利制度最根本的特點(diǎn)是要強(qiáng)調(diào)福利水平的“適度性”；三是我國(guó)在構(gòu)建適度普惠型福利制度過(guò)程中，必須遵循“差異化”原則。前兩個(gè)觀點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，即認(rèn)為我國(guó)應(yīng)該構(gòu)建“適度普惠型”社會(huì)福利制度，對(duì)此，筆者深以為然，并且也已經(jīng)成為多名學(xué)者的共識(shí)。①近幾年提出類似觀點(diǎn)的學(xué)者很多，可以參見(jiàn)王思斌．我國(guó)適度普惠型社會(huì)福利制度的建構(gòu)［J］．北京大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2009（3）：58-65．；彭華民．中國(guó)組合式普惠型社會(huì)福利制度的構(gòu)建［J］．學(xué)術(shù)月刊，2011（10）：16-22．；藍(lán)云曦，譚曉輝．適度普惠型社會(huì)福利制度對(duì)我國(guó)社會(huì)和諧發(fā)展的促進(jìn)作用［J］．四川大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2011（1）：116-119．；戴建兵，曹艷春．論我國(guó)適度普惠型社會(huì)福利制度的構(gòu)建與發(fā)展［J］．華東師范大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2012（1）：26-31．；李迎生．中國(guó)普惠型社會(huì)福利制度的模式選擇［J］．中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（5）：52-61．但對(duì)于后一個(gè)觀點(diǎn)，原文作者認(rèn)為“差異化原則是適度普惠型福利的本質(zhì)要求”，進(jìn)而提出我國(guó)在進(jìn)行公民福利待遇項(xiàng)目和待遇水平設(shè)計(jì)時(shí)，“要能夠體現(xiàn)出城鄉(xiāng)差異、區(qū)域差異和行業(yè)差異的客觀現(xiàn)實(shí)，使社會(huì)福利待遇項(xiàng)目具有選擇性，社會(huì)福利水平具有梯度性”。［1］（p22）筆者認(rèn)為，存在進(jìn)一步商討的余地。

如果原文作者此處遵循的是我國(guó)學(xué)術(shù)界的主流觀點(diǎn)，將“社會(huì)福利”視為一個(gè)上位概念，在其下涵蓋了社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助與安置優(yōu)撫等制度，進(jìn)而認(rèn)為不同社會(huì)福利的具體項(xiàng)目之間，應(yīng)該存在權(quán)益或待遇等方面的差異，則上述結(jié)論尚且能夠勉強(qiáng)成立。但此時(shí)對(duì)于該種情形，似乎又沒(méi)有必要花費(fèi)大量篇幅去進(jìn)行討論與論證，因?yàn)椴煌鐣?huì)福利項(xiàng)目的價(jià)值目標(biāo)與制度定位不同，相互之間存在差異性本來(lái)就屬于應(yīng)有之義。但如果作者的本意，是主張?jiān)谀骋痪唧w的社會(huì)福利制度之中，應(yīng)該體現(xiàn)差異化原則的話（從原文作者的相關(guān)表述來(lái)看，表達(dá)的應(yīng)是此種情形，后文將予以進(jìn)一步引證），那么筆者對(duì)于這種結(jié)論實(shí)在不敢茍同。故此，寫成此篇拙文，一方面和周老師進(jìn)行商榷，另一方面也就教于各位學(xué)術(shù)同仁，以便共同厘清社會(huì)福利制度的相關(guān)基本理論問(wèn)題，進(jìn)而為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未來(lái)的發(fā)展方向提供正確的理論指引。②正如后文所述，雖然我國(guó)學(xué)術(shù)界一直存在“大社會(huì)福利觀”與“大社會(huì)保障觀”的概念分歧，但“差異化原則”一文顯然依循的是大社會(huì)福利的觀點(diǎn)，在其語(yǔ)境之下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于一項(xiàng)具體的社會(huì)福利項(xiàng)目。

二、相關(guān)概念的廓清：商榷討論的基礎(chǔ)

由于“差異化原則”一文的篇名，即開(kāi)宗明義地定位于探討“中國(guó)特色社會(huì)主義福利制度”，而“社會(huì)福利”作為一個(gè)西方的舶來(lái)詞匯，在不同的學(xué)術(shù)話語(yǔ)體系中所指代的具體意涵并不完全相同。故有必要對(duì)其相關(guān)概念進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理，以作為進(jìn)一步商榷與討論的基礎(chǔ)。

（一）社會(huì)福利。

社會(huì)福利對(duì)應(yīng)的英文詞匯為“social welfare”，其中“福利”一詞由well（好）與fare（生活）兩部分組成，意即幸福的人生或美好的生活。從歷史發(fā)展上看，社會(huì)福利是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，在不同時(shí)期與不同國(guó)家都可能具有不同的含義。廣義上，它泛指“一種社會(huì)幸福、滿足與繁榮狀態(tài)”，而不僅僅是人們通常所理解的那樣，“是指慈善家和慈善機(jī)構(gòu)所搞的慈善活動(dòng)，或者政府所提供的官方援助”。［2］（p14-15）美國(guó)學(xué)者Robert L．Barker在其編著的《社會(huì)工作詞典》（第四版）中，將社會(huì)福利界定為一種國(guó)家項(xiàng)目與服務(wù)制度，或是指一個(gè)社會(huì)共同體的集體幸福和正常存在狀態(tài)。［3］（p454）我國(guó)學(xué)者田北海曾做出一項(xiàng)的不完全統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)先后已經(jīng)有50多位學(xué)者對(duì)社會(huì)福利的概念進(jìn)行過(guò)界定，在此基礎(chǔ)上，田先生將這些觀點(diǎn)歸納為四種類型，即：剩余性狹義社會(huì)福利觀、制度性狹義社會(huì)福利觀、發(fā)展性狹義社會(huì)福利觀與廣義社會(huì)福利觀。［4］（p278-279）由此可見(jiàn)這一概念的復(fù)雜性與模糊性。而其中的原因，可能是由于我國(guó)學(xué)術(shù)界對(duì)于社會(huì)福利制度的研究，在起步階段深受西方的影響，但西方不同國(guó)家的社會(huì)福利制度所包含的具體范圍與內(nèi)容各不相同，有的甚至大相徑庭。再加之不同學(xué)者在進(jìn)行相關(guān)研究時(shí)的視角選擇存在差異，從而導(dǎo)致對(duì)于社會(huì)福利內(nèi)涵及外延的理解并不完全一致。

總體觀之，社會(huì)福利一詞目前為止至少包括以下多重意涵：它既可以指一種慈善或助人的活動(dòng)，也可以指一種制度意義上的社會(huì)集體行動(dòng)方案，還可以指一門專門的學(xué)科或研究領(lǐng)域，甚至是指一種民眾生存或生活的狀態(tài)。當(dāng)然，社會(huì)福利雖然具有多個(gè)層面的意涵，但一般而言，人們更多是從社會(huì)制度的層面來(lái)理解。正如我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者李易駿所指出的那樣，“對(duì)多數(shù)國(guó)民的生活經(jīng)驗(yàn)與影響而言，從社會(huì)制度體系的角度來(lái)理解、認(rèn)識(shí)社會(huì)福利，有其優(yōu)先性”。在此基礎(chǔ)上，他進(jìn)一步認(rèn)為，作為現(xiàn)代社會(huì)中的一種社會(huì)制度，社會(huì)福利的意涵可以解析為：它是一種修補(bǔ)社會(huì)結(jié)構(gòu)體系的制度，并與既有的政治、經(jīng)濟(jì)以及文化制度相互共同作用與影響的，可以由正式或非正式的制度組成。［5］（p7-9）對(duì)此觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為較為客觀和理性，故予以借鑒。如果沒(méi)有特別說(shuō)明，下文所稱的社會(huì)福利也是從制度層面上所作出的理解。

（二）社會(huì)保障。

學(xué)術(shù)界一般認(rèn)為，“社會(huì)保障”一詞起源于1935年美國(guó)頒布的《社會(huì)保障法》（Social Security Act，故又被譯為“社會(huì)安全法”）。1941年美英兩國(guó)簽署《大西洋憲章》（The Atlantic Charter）、1944年國(guó)際勞工組織第26屆大會(huì)通過(guò)的《關(guān)于國(guó)際勞工組織的目標(biāo)和宗旨的宣言》（Declaration Concerning the Aims and Purposes of the International Labour Organization，又稱費(fèi)城宣言，Declaration of Philadelphia）均使用了這一名稱。1952年第35屆國(guó)際勞工大會(huì)通過(guò)了《社會(huì)保障（最低標(biāo)準(zhǔn)）公約》（Social Security （Minimum Standards）Convention），并規(guī)定了社會(huì)保障的基本準(zhǔn)則，從而使這一概念迅速在世界范圍內(nèi)被普遍使用。與社會(huì)福利的概念類似，社會(huì)保障同樣涵蓋了社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、法律和文化等多個(gè)維度，因而在不同國(guó)家所指的具體意涵也存在差別。

英國(guó)學(xué)者貝弗里奇在其著名的《貝弗里奇報(bào)告》中，將社會(huì)保障視為一個(gè)抵御因謀生能力中斷或喪失而造成的風(fēng)險(xiǎn)，或因生育、婚嫁、死亡而產(chǎn)生的特殊支出的社會(huì)保險(xiǎn)方案，并結(jié)合國(guó)民救濟(jì)和自愿保險(xiǎn)等輔助措施，其目標(biāo)是確保民眾在任何情況下都不會(huì)陷入貧困。［6］（p6）德國(guó)學(xué)者艾哈德認(rèn)為，社會(huì)保障即是社會(huì)公正和社會(huì)安全，是為因生病、殘疾、年老等原因而喪失勞動(dòng)能力或遭受意外而不能參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)者及其家人提供的基本生活保障，其目的是通過(guò)保障使之重新獲得參與競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)會(huì)。［7］（p181）國(guó)內(nèi)學(xué)者鄭功成認(rèn)為，社會(huì)保障是“國(guó)家面向全體國(guó)民，依法實(shí)施的具有福利性的各項(xiàng)保障措施的統(tǒng)稱，是用經(jīng)濟(jì)手段解決社會(huì)問(wèn)題進(jìn)而實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的重大政治安排，是維護(hù)社會(huì)公平、促進(jìn)人民福祉和實(shí)現(xiàn)國(guó)民共享發(fā)展成果的基本制度保障”。［8］（p1）

可見(jiàn)，理論上關(guān)于社會(huì)保障的概念，也存在不同的解讀。由于社會(huì)保障制度本身的多層次性和差異性，不同學(xué)者分別從自身的研究視角出發(fā)，有的側(cè)重于國(guó)民收入再分配機(jī)制，有的側(cè)重于公共福利提供與社會(huì)安全保護(hù)，有的側(cè)重于基本人權(quán)和生存權(quán)保障等，因此不同的界定本身并無(wú)正確與錯(cuò)誤之分，而只有周延與否之別。對(duì)此，國(guó)際勞工局社會(huì)保障司在編著的《社會(huì)保障導(dǎo)論（Introduction to Social Security）》（日內(nèi)瓦，1989年版）一書中，對(duì)社會(huì)保障一詞作出了如下概括：這一詞匯在一些國(guó)家的解釋比在另一些國(guó)家的含義要廣，不過(guò)，它基本上可以解釋為社會(huì)通過(guò)一系列的公共措施向其成員提供的用以抵御疾病、生育、工傷、失業(yè)、傷殘、年老和死亡而喪失收入或收入銳減引起的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)災(zāi)難的保護(hù)、醫(yī)療保險(xiǎn)的提供以及有子女家庭補(bǔ)貼的提供。［9］（p164）筆者認(rèn)為這一概念界定相對(duì)客觀和周延，也基本符合我國(guó)社會(huì)保障的制度實(shí)踐。

（三）社會(huì)福利與社會(huì)保障之間的關(guān)系。

從筆者搜集的文獻(xiàn)來(lái)看，國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)上對(duì)于兩者之間的關(guān)系，自20世紀(jì)90年代開(kāi)始，就一直存在著激烈的爭(zhēng)論。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，社會(huì)福利是社會(huì)保障體系的一個(gè)組成部分，屬于社會(huì)保障的下位概念。①持此觀點(diǎn)的國(guó)內(nèi)學(xué)者有陳良瑾、劉書鶴等。參見(jiàn)陳良瑾主編．中國(guó)社會(huì)工作百科全書［M］．北京：中國(guó)社會(huì)出版社，1994：419．劉書鶴．“社會(huì)保障”涵蓋“社會(huì)福利”［J］．經(jīng)濟(jì)與管理，2003（8）：62．另一種觀點(diǎn)恰好相反，如尚曉援教授認(rèn)為，在西方國(guó)家，社會(huì)福利的含義相比社會(huì)保障要寬泛和含糊得多，廣義的社會(huì)福利制度包括了以增進(jìn)收入安全為目的“社會(huì)保障”。［10］（p114）劉繼同教授也認(rèn)為，從國(guó)際慣例來(lái)看，無(wú)論是作為概念還是社會(huì)制度，“社會(huì)福利內(nèi)涵外延遠(yuǎn)比社會(huì)保障更為豐富多彩和博大精深。無(wú)論從何種角度看，社會(huì)保障都是個(gè)小概念，社會(huì)福利則是個(gè)大概念”。［11］（p65）

在兩者之間的關(guān)系上，之所以出現(xiàn)如此大的分歧，一方面可能由于各國(guó)的制度實(shí)踐存在模式或內(nèi)容方面的差異，另一方面也是因?yàn)椴煌瑢W(xué)者在進(jìn)行相關(guān)研究時(shí)，各自采用了廣義或狹義的視角去理解，從而造成當(dāng)前“大社會(huì)保障”與“大社會(huì)福利”的觀點(diǎn)分歧。但無(wú)論是社會(huì)福利還是社會(huì)保障，都會(huì)因特定國(guó)家的歷史發(fā)展、社會(huì)環(huán)境變化以及國(guó)家之間的相互影響而存在差異或發(fā)生變動(dòng)。學(xué)術(shù)上的研究也會(huì)受到本國(guó)制度、文化傳統(tǒng)與描述視角等因素的影響，以至于造成概念界定與比較上的困難。因此，從特定國(guó)別的角度去理解相關(guān)概念的意涵以及所包含的內(nèi)容，不失為一種可行的路徑。

與我國(guó)學(xué)術(shù)理論上存在巨大分歧不同，在制度實(shí)踐層面，我國(guó)基本依循“大社會(huì)保障”的理念，將社會(huì)福利涵蓋在社會(huì)保障之中。如國(guó)務(wù)院新聞辦公室在2004年發(fā)布的《中國(guó)的社會(huì)保障狀況和政策》（白皮書）中，明確指出：中國(guó)的社會(huì)保障體系包括社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、優(yōu)撫安置、社會(huì)救助和住房保障等。［12］制度實(shí)踐之所以如此，可能是由于從狹義上理解社會(huì)福利，并將其“提供的主要責(zé)任劃分給了各級(jí)民政部門，側(cè)重弱勢(shì)群體，強(qiáng)調(diào)救濟(jì)原則”。［13］（p115）而社會(huì)保險(xiǎn)等制度，則由人社部及其他部門主管，所以社會(huì)福利成為整個(gè)社會(huì)保障體系的一個(gè)子集。

筆者認(rèn)為，許多理論上的概念，在內(nèi)涵上都是發(fā)展變化的，而外延上卻又常有廣義與狹義之分。既然我國(guó)在國(guó)家制度層面對(duì)此已經(jīng)形成了某種用語(yǔ)習(xí)慣，似乎沒(méi)有必要再?gòu)?qiáng)行予以扭轉(zhuǎn)。一方面，無(wú)論是社會(huì)福利還是社會(huì)保障，作為一種概念，都是人們對(duì)于客觀存在的社會(huì)制度或現(xiàn)象所作出的理論概括，屬于主觀認(rèn)識(shí)問(wèn)題，無(wú)法避免存在見(jiàn)仁見(jiàn)智的想象。另一方面，“想用‘社會(huì)福利’取代‘社會(huì)保障’概念的主張，并不具有帶動(dòng)我國(guó)相關(guān)社會(huì)制度和政策有實(shí)質(zhì)性改變的意義”。［14］（p26）因此，與其通過(guò)羅列一些西方國(guó)家的制度安排，或者是在特定語(yǔ)境下形成的概念體系，進(jìn)而視其為所謂的國(guó)際慣例，并要求我國(guó)也必須與之相符，不如仔細(xì)研究到底應(yīng)該如何構(gòu)建或進(jìn)一步完善我國(guó)的相關(guān)具體制度。

三、我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的價(jià)值取向

雖然社會(huì)保險(xiǎn)制度只是整個(gè)社會(huì)保障體系的一個(gè)組成部分，但因?yàn)樗裱氖恰白灾c互助”的保險(xiǎn)理念，所需的資金主要由被保險(xiǎn)人與用人單位所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)予以承擔(dān)，雖然政府部門也提供一定的財(cái)政補(bǔ)貼，但并非主要的資金來(lái)源。如此安排，既能有效地分散年老、疾病等社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，也可以大大減輕國(guó)家財(cái)政的負(fù)擔(dān)，避免“福利國(guó)家困境”，因此已經(jīng)成為世界各國(guó)社會(huì)保障制度的主體內(nèi)容，我國(guó)也不例外，已經(jīng)將社會(huì)保險(xiǎn)列為社會(huì)保障體系的核心組成部分。①國(guó)務(wù)院新聞辦公室于2004年發(fā)布的《中國(guó)的社會(huì)保障狀況和政策》（白皮書）中，明確指出：社會(huì)保險(xiǎn)是（我國(guó)）社會(huì)保障體系的核心部分，包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。http:// news．xinhuanet．com/newscenter/2004-09/07/content_1952048．htm.同時(shí)，在我國(guó)現(xiàn)有的五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)中，養(yǎng)老與醫(yī)療保險(xiǎn)的涉及面最寬，近乎全民皆保險(xiǎn)，因而也最為重要。緣于篇幅所限，下文擬以我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為例，探討其未來(lái)發(fā)展所應(yīng)予遵循的價(jià)值取向。

（一）我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展方向。

我國(guó)自20世紀(jì)90年代中期開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，已經(jīng)逐步形成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，這三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率自2011年開(kāi)始就穩(wěn)定維持在95%以上，可謂“廣覆蓋、?；尽钡淖畛踔贫饶繕?biāo)基本實(shí)現(xiàn)。［15］（p57）但它們是以城鄉(xiāng)二元分界以及不同職業(yè)劃分為依據(jù)，并且基本都以縣市一級(jí)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，從而使得這一制度處于縱橫割裂的“碎片化”狀態(tài)。可以說(shuō)，目前遠(yuǎn)未形成統(tǒng)一、穩(wěn)定的全國(guó)性制度。對(duì)此，黨的十八大報(bào)告與十八屆三中全會(huì)的決定中，都明確提出要對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行整合，似乎已經(jīng)指明了制度未來(lái)發(fā)展的方向。而上述國(guó)務(wù)院發(fā)布的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)，可謂明確而正式地開(kāi)啟了制度之間的整合之路。但如何具體實(shí)現(xiàn)整合，仍有待各地進(jìn)一步地摸索，在此過(guò)程中，一些基本理論與原則性問(wèn)題亟須厘清。而到底應(yīng)該依循差異化還是實(shí)行均等化的原則，即屬于其中的基本議題之一。

（二）差異化原則違背基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的本質(zhì)。

前述“差異化原則”一文的作者認(rèn)為，“適度普惠型社會(huì)福利制度就是要把權(quán)利的平等性和待遇的差異性有機(jī)地結(jié)合起來(lái)”，主張我國(guó)“在強(qiáng)調(diào)社會(huì)福利制度普遍性原則的同時(shí)”，“每個(gè)公民所能夠享受到的現(xiàn)實(shí)的、具體的社會(huì)福利項(xiàng)目和水平應(yīng)該是有所差異的”，并且這種差異化原則，“要能夠反映出我國(guó)社會(huì)福利客觀存在的城鄉(xiāng)差異、區(qū)域差異和行業(yè)差異”。［1］（p22-26）不可否認(rèn)，我國(guó)確實(shí)存在作者所言的“經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平客觀存在的城鄉(xiāng)差異、區(qū)域差異和行業(yè)差異”的社會(huì)現(xiàn)實(shí)，但這種客觀存在的現(xiàn)實(shí)差異，不足以構(gòu)成不同人群所享有權(quán)利差異性的理由，更不應(yīng)該成為人們當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利存在事實(shí)上差異的固化劑。因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)的制度目標(biāo)，本來(lái)就是滿足人們的基本醫(yī)療需求，進(jìn)而達(dá)到保障公民健康權(quán)的目的。而公民的健康權(quán)，在現(xiàn)代社會(huì)已經(jīng)構(gòu)成一項(xiàng)基本的、獨(dú)立的人權(quán)，不僅為多個(gè)國(guó)際條約所確認(rèn)，而且許多國(guó)家在各自的憲法中也對(duì)其做出了相應(yīng)的規(guī)定。可以說(shuō)，享有基本的醫(yī)療保障，在當(dāng)今時(shí)代，已經(jīng)屬于公民的基本權(quán)利范疇，不僅應(yīng)該人人享有，也應(yīng)該人人公平地享有，根本不應(yīng)該存在所謂的權(quán)利高低之分。

對(duì)于差異性原則，原文作者甚至搬出現(xiàn)代正義理論大師、美國(guó)學(xué)者羅爾斯，引述了其有關(guān)社會(huì)正義的兩大原則，特別是關(guān)于差別原則的相關(guān)論斷，認(rèn)為“羅爾斯期望達(dá)到一種事實(shí)上的平等，而這種平等實(shí)際上需要以一種不平等為前提，即對(duì)先天不利者和有利者使用并非平等的而是不平等的尺度，因?yàn)閷?duì)事實(shí)上不同等的個(gè)人使用同等的尺度必然會(huì)造成差距”。在此基礎(chǔ)之上，作者進(jìn)一步認(rèn)為，我國(guó)“在社會(huì)福利制度的頂層設(shè)計(jì)上”，對(duì)于具體的“公民福利待遇項(xiàng)目和待遇水平”，應(yīng)該“體現(xiàn)出城鄉(xiāng)差異、區(qū)域差異和行業(yè)差異的客觀現(xiàn)實(shí)”。［1］（p25）筆者認(rèn)為恰恰相反，雖然羅爾斯闡述的差別原則，確實(shí)是主張制度設(shè)計(jì)時(shí)對(duì)不同群體進(jìn)行區(qū)別對(duì)待，但他強(qiáng)調(diào)的是，正義“應(yīng)該有利于社會(huì)之最不利成員的最大利益”，進(jìn)而主張?jiān)诓煌闹贫冗x擇上，“應(yīng)該通過(guò)觀察在每種體制下最不利者的狀況改善了多少來(lái)比較各種合作體制”，最后從中選擇對(duì)不利者最有利的體制。［16］（p70、214）顯然，如果以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量，我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排，因人們的職業(yè)、地域等因素的不同而享有各異的權(quán)利，并且總體上是越發(fā)達(dá)地區(qū)、越高收入群體的待遇越高，并不符合正義的差別原則。

（三）未來(lái)制度的目標(biāo)應(yīng)是實(shí)現(xiàn)權(quán)利均等化。

雖然我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)狀況，是按照人群與職業(yè)屬性劃分為不同的制度，并且停留在縣市一級(jí)的統(tǒng)籌層次，制度相互之間以及同一制度在不同地區(qū)之間都存在相當(dāng)?shù)牟町?。究其原因，一方面是源?0世紀(jì)90年代中期開(kāi)始，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在新一輪的改革與發(fā)展過(guò)程中，是依循分階段、按人群、依地域進(jìn)行試點(diǎn)推行的結(jié)果。另一方面，也是在我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展嚴(yán)重不平衡的現(xiàn)實(shí)條件約束下，所作出的無(wú)賴之舉。但并不能因此認(rèn)為現(xiàn)行的制度就是合理的，甚至以此為理由，進(jìn)一步維護(hù)或固化此種制度差異。事實(shí)上，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在制度之間、地區(qū)之間存在的巨大差異性，引發(fā)了一系列問(wèn)題，如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)、人員重復(fù)參保與人口流動(dòng)接續(xù)困難等，以至于只能在原有制度基礎(chǔ)上，不斷通過(guò)“打補(bǔ)丁”的方式予以將就維持運(yùn)行。

正因?yàn)槿绱?，近些年?lái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合不僅在理論上呼聲很高，一些地方在實(shí)踐中也在不斷探索整合的途徑與方法。而國(guó)家頂層的政策導(dǎo)向也很明確，即是要建立更加公平、更可持續(xù)的社會(huì)保障制度。例如，2015年10月29日，黨的十八屆五中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》指出：要建立更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度。應(yīng)該說(shuō)，這是在對(duì)黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會(huì)有關(guān)精神的繼承、豐富和發(fā)展基礎(chǔ)上所做出的決定。而本次國(guó)務(wù)院在發(fā)布的整合意見(jiàn)中，更是明確提出：遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)（醫(yī)療保險(xiǎn)）保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障?？梢?jiàn)，這既是一種政策性導(dǎo)向，也是一項(xiàng)方向性的要求，目的就是要最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利方面的平等性。

四、結(jié)語(yǔ)

無(wú)論是作為學(xué)術(shù)概念還是社會(huì)制度，社會(huì)福利的意涵都較為寬泛和模糊，在不同國(guó)家或地區(qū)并不存在統(tǒng)一、固定的制式。我國(guó)在制度的實(shí)踐層面，基本形成了以社會(huì)保障為上位概念的制度體系，其下包括社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利以及優(yōu)撫安置等具體內(nèi)容。社會(huì)保險(xiǎn)作為我國(guó)社會(huì)保障制度的核心組成部分，目前存在城鄉(xiāng)二元分割、地域差異化巨大的“碎片化”困擾。而實(shí)現(xiàn)相關(guān)制度整合，提升制度內(nèi)在的公平性與可持續(xù)性，將是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度在未來(lái)一個(gè)時(shí)期內(nèi)的主要任務(wù)和迫切要求。當(dāng)前，不同群體在享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇方面存在差異的現(xiàn)況，并不合理，更不應(yīng)該以城鄉(xiāng)、地域以及行業(yè)發(fā)展不平衡為借口，進(jìn)一步去維護(hù)或固化現(xiàn)存的差異，否則有違基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的本質(zhì)。當(dāng)然，考慮到我國(guó)的社會(huì)狀況與現(xiàn)行制度存在巨大差異的現(xiàn)實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利均等化并非一日之功，但卻是應(yīng)予堅(jiān)持的發(fā)展方向。

誠(chéng)如“差異化一文”的作者所言，“適度福利就是滿足公民的基本需要，而不是全部需要”。但作者在主張福利適度性的基礎(chǔ)上，卻認(rèn)為福利制度安排只有適用“差異化原則”，并體現(xiàn)出福利享有的“梯度性”，才能“激發(fā)人們就業(yè)和勞動(dòng)的積極性”。［1］（p25）顯然，如果連人們之間基本需要的滿足都要呈現(xiàn)出差異，不僅有違基本權(quán)利的平等保護(hù)原則，也背離了社會(huì)保險(xiǎn)制度所包含的社會(huì)再分配的目的，更遑論激發(fā)人們勞動(dòng)的積極性。而作者在原文中以養(yǎng)老保險(xiǎn)為例，認(rèn)為可以通過(guò)設(shè)定菜單的方式，“在全國(guó)統(tǒng)一基礎(chǔ)養(yǎng)老金的基礎(chǔ)上，公民根據(jù)自己的收入狀況，選擇不同的繳費(fèi)和待遇層次補(bǔ)充養(yǎng)老金。這樣就實(shí)現(xiàn)了普遍性和差異性的統(tǒng)一”。［1］（p25）筆者認(rèn)為這樣的制度設(shè)計(jì)并非不可取，只是這樣的附加方式已經(jīng)脫離了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的范疇，而不再屬于在同一具體制度框架內(nèi)探討待遇或權(quán)利的平等性問(wèn)題了。

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責(zé)任編輯申華

作者簡(jiǎn)介：翟方明（1979—），男，安徽大學(xué)法學(xué)院博士研究生，廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院副教授。

基金項(xiàng)目：東莞市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃立項(xiàng)項(xiàng)目“東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化研究”（2016JYZ11）。

中圖分類號(hào)：D63；F840．67

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1003-8477（2016）04-0046-06