李慧

血小板輸注無效原因的探討

李慧

輸注血小板的作用多為預(yù)防和治療血小板減少或血小板功能缺陷患者的出血，是臨床上重要的支持療法，已廣泛應(yīng)用于臨床。在臨床上多種因素均有可能導(dǎo)致血小板的無效輸注，從而影響血小板輸注的療效，現(xiàn)今血小板無效輸注仍是醫(yī)學(xué)界臨床輸血工作面臨的一個難題，由于血小板輸注無效常伴有出血等嚴(yán)重后果，所以制定有效措施，改進(jìn)輸注效果對患者很重要。本文結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行初步探討，供同道參考。

血小板；輸注；改進(jìn)；防治

輸注血小板的作用多為預(yù)防和治療血小板減少或血小板功能缺陷患者的出血[1]，是臨床上重要的支持療法，具有藥物不可取代的止血作用，已廣泛應(yīng)用于臨床。然而患者在多次輸血后，可產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體，導(dǎo)致血小板輸注無效[2]。在臨床上多種因素均有可能導(dǎo)致血小板的無效輸注，從而影響血小板輸注的療效，這是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)界臨床輸血工作面臨的一個難題。

在臨床上血小板輸注無效常與出血相關(guān)聯(lián)，這些患者通常有發(fā)燒、敗血癥、DIC或病毒感染等臨床表現(xiàn)。有類似的臨床癥狀但對血小板敏感的患者是否有更少出血的問題還不明確。然而，由于血小板輸注無效常伴有出血等嚴(yán)重后果，所以制定有效措施，改進(jìn)輸注效果對患者很重要。

1 應(yīng)采取適當(dāng)措施加以糾正各種引起輸注無效的臨床因素。

首先應(yīng)做的簡單步驟包括輸注ABO相合的血小板（保存少于24小時）。驗(yàn)證血小板輸注技術(shù)以保證血小板離開血庫后不會因?yàn)椴贿m當(dāng)操作、不正確使用過濾器或者不當(dāng)?shù)谋４鏃l件而導(dǎo)致血小板被損耗。另一步驟是確定濃縮血小板保持足夠的數(shù)量，這可由血庫的常規(guī)質(zhì)控實(shí)驗(yàn)得以保證。如果還有問題，應(yīng)決定給患者準(zhǔn)確濃度和數(shù)量的濃縮血小板。如果確定這些方法仍無效，應(yīng)進(jìn)行血小板匹配實(shí)驗(yàn)，可采用供者、受者HLA匹配或血小板交叉相容性實(shí)驗(yàn)。多數(shù)HAL匹配的無關(guān)供者血小板在HLA-A和HLA-B四個抗原位點(diǎn)并不完全相合，供者和患者中有錯配。盡管HLA部分相合和完全相合的輸注效果基本相同，但仍有30%HLA匹配的輸注并不令人滿意。另外這些患者需要經(jīng)常輸注血小板，與之相合的供者必須提供維持幾天或幾星期的血小板。對許多患者來說這不太切合實(shí)際。另外進(jìn)行的一個探討性（兩者其一）選擇是用患者的血清與可能供者的細(xì)胞進(jìn)行交叉反應(yīng)。如上所述，成功的概率與HLA匹配實(shí)驗(yàn)相似。因此HLA匹配實(shí)驗(yàn)和血小板交叉免疫反應(yīng)亦可得到同樣的效果，但顯著不同的是通常交叉免疫實(shí)驗(yàn)比HLA匹配實(shí)驗(yàn)更快，因?yàn)榻徊婷庖叻磻?yīng)是使用已采集登記的血小板，而HLA匹配實(shí)驗(yàn)則是必須與供者預(yù)約好。實(shí)際治療血小板輸注無效的建議策略如下：（1）正確處理各種可能存在的導(dǎo)致血小板輸注無效的臨床癥狀，直到這些因素加以控制，否則以下所列步驟無效。（2）確定患者得到精確劑量的血小板。（3）給予至少一次實(shí)驗(yàn)的輸注（至多保存48小時，最好是保存24小時以內(nèi)的血小板）。（4）確定ABO血型相合。（5）如果這些步驟無效并急需輸注，可給予交叉或匹配的血小板（選最快的一種）至少1次（最好2～3次）。（6）繼續(xù)輸注交叉反應(yīng)相合的或HLA匹配的血小板直到獲得期待的血小板增加。（7）確定患者是否存在HLA抗體或血小板特異性抗體或二者皆有，這有助于針對HLA匹配或交叉免疫反應(yīng)無效的患者做進(jìn)一步的研究。

有些患者對HLA匹配的或交叉反應(yīng)相合的血小板輸注無效，通常是因?yàn)楣撬枰浦彩?、移植物抗宿主病、敗血癥或正經(jīng)受嚴(yán)重的血細(xì)胞減少所致。對這些患者的輸注策略，主治醫(yī)生和輸血醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行討論[3]。其中一個探討是增加血小板輸注劑量以每天2～3個單供者或20～30個U（任意供者）為宜。但當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為有效時，通?；颊卟荒苓_(dá)到實(shí)質(zhì)性的血小板計(jì)數(shù)增加。有時外周血小板檢測無增加并不能確定輸注是否無效。

2 降低濃縮血小板輸注的容積

有時盡管是必要的輸注量但因含血漿量太多會導(dǎo)致患者無法耐受，如對幼兒或?qū)Τ扇溯斪⒋髣┝康难“?。在這種情況下，可以離心去除濃縮血小板中的血漿（在5天的保存期內(nèi)）。很重要的一點(diǎn)是離心一定要細(xì)心，并且實(shí)驗(yàn)室人員要有經(jīng)驗(yàn)，不使血小板產(chǎn)生過多的損害。

3 防止同種免疫反應(yīng)和血小板輸注無效

因?qū)ρ“遢斪o效難以處理，同種免疫值得探討。免疫反應(yīng)可發(fā)生在妊娠時，應(yīng)考慮因輸注了血小板中的白細(xì)胞和紅細(xì)胞所致。盡管同種免疫反應(yīng)的確切機(jī)制不明，因?yàn)槭怯谢盍Φ陌准?xì)胞提供HLAⅠ類和HLAⅡ類抗原，這樣對輸血產(chǎn)品的加工就要考慮。通常這些方法包括減少供者的數(shù)量，去除白細(xì)胞或使白細(xì)胞無免疫原性。因?yàn)楝F(xiàn)在白細(xì)胞的作用在一些血液中心單采供者的濃縮血小板和血液過濾的顯著進(jìn)步，使去除白細(xì)胞成為防止同種免疫的主要方式。已有大量資料表明，去除白細(xì)胞可降低同種免疫的發(fā)生，延長或降低輸注無效的發(fā)生。去除白細(xì)胞有效這一點(diǎn)少有異議，這已被近期大量實(shí)驗(yàn)報(bào)道加以證實(shí)。在對新近500例診斷為急性白血病的患者輸注去白細(xì)胞的紅細(xì)胞和血小板中，同種免疫反應(yīng)都得以降低[4]。隨機(jī)供者和單一供者濃縮血小板之間的無差異提示，最重要的因素是減少白細(xì)胞污染而不是供者的數(shù)量[5]。

隨著制備濃縮血小板新的過濾系統(tǒng)的使用，既可以在實(shí)驗(yàn)室制備貯存前過濾濃縮血小板，也可在床邊過濾。儲存前過濾對防止輸血反應(yīng)更有效，并且有報(bào)道提出貯存前過濾對防止同種免疫反應(yīng)的發(fā)生更有效[6]。另有報(bào)道認(rèn)為在床邊過濾對防止同種免疫反應(yīng)和輸注無效沒有益處。然而，目前還沒有足夠證據(jù)說明貯存前過濾在防止同種免疫和血小板輸注無效方面優(yōu)于床邊過濾。另一個防止同種免疫的策略是輸注經(jīng)紫外線照射的濃縮血小板。過去幾年的工作表明，紫外線能抑制混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)的增殖和活性。隨后的研究表明，UV-B紫外線并不影響體外和體內(nèi)的血小板功能，同時可使淋巴細(xì)胞功能喪失。在小鼠實(shí)驗(yàn)中，UV-B線處理的血小板降低了輸注去白細(xì)胞血小板和未去除白細(xì)胞血小板的同種抗原性。已建立了UV照射濃縮血小板的可行性操作系統(tǒng)，并包括在TRAP的研究中。在研究中，UV照射的濃縮血小板能降低同種免疫反應(yīng)但不能取代去白細(xì)胞的血小板。因此，盡管這一方法對防止同種免疫反應(yīng)有效，但目前并沒有被FDA許可作為血站的常規(guī)操作。

近年來使用血小板生成素或?qū)嶒?yàn)性血小板替代物來減少血小板的輸注，但均沒有取得滿意療效。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，對接受誘導(dǎo)和鞏固化療的AML患者，使用重組巨核細(xì)胞生長和發(fā)育因子，不能減少血小板輸注或加快血小板恢復(fù)，而對外科性血小板減少則有明顯的治療效果[7]。由此可見，在可預(yù)見的未來，血小板輸注對止血仍然起著至關(guān)重要的作用，因此，同種異體免疫的治療和預(yù)防將仍是重要的挑戰(zhàn)。

綜上所述，血小板輸注是各種血液病和腫瘤患者的重要支持治療手段之一，盡管近年來在國內(nèi)外學(xué)者的共同努力下，有關(guān)血小板無效輸注的研究取得了一些進(jìn)展，但因其病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，導(dǎo)致臨床上缺乏特異性治療[8]。今后的主要研究方向在于建立一套簡單、可靠、客觀的診療評估體系，找到效果確切的防治方法，以減少血小板無效輸注的發(fā)生。相信隨著人們對血小板無效輸注認(rèn)識的不斷深入和先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，這些問題都能得到解決。

[1] 李錫金,劉景漢,馬曙軒,等.血小板輸血的臨床應(yīng)用觀察[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,1995,20（3）：237.

[2] 劉達(dá)莊,包于勤,陸萍,等.簡易致敏紅細(xì)胞、血小板血清學(xué)技術(shù)的研究與應(yīng)用[J].中華血液學(xué)雜志，1993,14（12）：642.

[3] 李敬蘭.曹金霓.血小板輸注無效的原因與防治[J].中國輸血雜志，1994,7（4）：217-218.

[4] 蘭炯采,陳強(qiáng),鄧長安.血小板抗體檢測的若干問題[J].中國輸血雜志，1997,10（4）：216.

[5] 張工梁.白細(xì)胞血型與輸血反應(yīng)[J].中國輸血雜志，1998,1（3）：144.

[6] 劉達(dá)莊,陸萍,王建蓮,等.血小板同種抗體與輸血效果[J].中國輸血雜志，1993,6（2）：76.

[7] 包玉剛.血小板輸注的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1997，13（5）：115.

[8] 郭勝利.血小板輸注的臨床效果觀察[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，1993,6（3）：96.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.006

山東 277101 山東省棗莊市中心血站（李慧）