冉穎

濕性AMD的治療進展

冉穎

濕性AMD即年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是一種危害人體眼睛正常視覺的疾病，目前已經被WHO列入世界三大防盲重點之中。本文的主要目的是針對疾病的機制和臨床特點，探討臨床關于該疾病的治療藥物和方法。當前，該疾病的治療方法有：激光治療、藥物治療以及手術治療等，從文獻綜述分析得出臨床治療的有效率正在逐漸上升，并且醫(yī)師的實踐還處于不斷深入的進程中，期望未來將取得更新的成果，突破現(xiàn)狀，能更加有效控制和預防該疾病，以改善患者的生活質量，并使得治療手段得到廣泛的推廣。

濕性AMD；藥物；手術；激光；基因

濕性AMD主要發(fā)病人群為老年患者，年齡一般在65歲以上，患者的視力功能逐漸衰退。根據WHO數據統(tǒng)計，目前該疾病的發(fā)病率仍然在不斷攀升，已經引起臨床的廣泛關注。但是，對于該疾病的起病原因，尚無準確的論斷，有學者認為可能是遺傳基因、生活習慣等造成，還有學者認為是慢性光損傷造成。由于疾病的機制的復雜性，給臨床針對性治療帶來極大地挑戰(zhàn)。

AMD分為兩種，即干性和濕性。干性主要表現(xiàn)在性色素上皮萎縮，而濕性引起滲出、瘢痕等，本文就不同的治療方法進行綜述。

1 激光放射治療

激光主要是針對視網膜進行凝光治療，作用機制是在眼底熒光血管影（FFA）和吲哚青綠血管造影（ICGA）圖像的指導下，對眼部病灶去進行激光。通過激光激活脈絡視網膜，促進脈絡膜的生長，以新替舊，逐漸讓脈絡膜釋放自己的能量，進而使病灶部位組織逐瘢痕化，防止和遏制其滲漏。

早期該方法的應用取得了一定的成果。王小琴等人[1]的研究中顯示，激光放射刺激脈絡膜，患者病灶得到進展控制，且45%的患者滲漏明顯縮小，黃斑部中心凹200μm顯示瘢痕化。根據黃斑光凝研究的診斷標準，濕性AMD患者病灶的CNV(脈絡膜新生血管組織)通過光凝，有13%～26%的組織能得到控制，并有適應證。表明光凝對濕性AMD具有一定的作用，是臨床上取得的一項進展。

2 經瞳孔溫熱治療

隨著放射技術的不斷成熟和發(fā)展，激光放射技術在臨床中的應用也越來越廣泛，經瞳孔溫熱治療是放射治療的新突破。與王小琴等人[1]研究不同，傅博[2]通過分析患者玻璃體液中IL-8、IL-13含量及與VEGF關系，發(fā)現(xiàn)在高溫條件下，患者瞳孔附近組織不會被高溫灼傷，且被照射的區(qū)域病灶組織會被扼殺，不僅使CNV受到破壞，同時，CNV周圍血栓逐漸使細胞死亡。其主要作用機制是通過溫度抑制血管生成因子。對于瞳孔溫熱的治療效果雖然得到證實，但是有學者對于治療中周圍組織是否均無傷害存在疑問，還需要進一步的證實。

3 藥物治療

針對疾病機制和疾病多種因子進行分析，該疾病除了激光等科技治療外，藥物治療的研究也在不斷深入中。文獻綜述表明，CNV進展中，炎癥發(fā)揮著重要的助推作用[3]。正如馬臻[3]在其研究中發(fā)現(xiàn)，患者通過注射曲安奈德玻璃體，濕性AMD能得到明顯的控制，且通過隨訪半年發(fā)現(xiàn)，患者接受治療后，視網膜以及眼底組織得到明顯改善。作用原理是由于曲安奈德玻璃體能改善AMD患者的視力和眼底組織表現(xiàn)，激活組織細胞，且相關研究將玻璃體用于治療白內障，且取得滿意的治療效果。但是，臨床對于該治療方法還存在另一個疑問，即曲安奈德玻璃體對周邊組織的損傷情況，治療給患者帶來的風險，所以，還需要實踐證實該方法的安全性和風險性，暫時不適合在臨床上推廣。

上述曲安奈德玻璃體屬于糖皮質激素，由于存在一定的缺陷，臨床針對CNV進展，對抗VEGF類藥物進行試驗，通過李岱[4]的研究發(fā)現(xiàn)，加他尼鈉能有效作用于CNV，是一種選擇性血管內皮生長因子的抑制劑，能有效控制CNV的進展，并且降低滲漏。但是，其中部分研究也表明，2%的患者在接受治療后，仍然失明?？赡苁怯捎谒幬镏委熯€存在不穩(wěn)定性，未來可以研究聯(lián)合用藥，從而提升治療的可行性和有效性。例如，相關文獻記載的PDT聯(lián)合玻璃體內注射抗新生血管生成藥物類固醇藥物，相較于單純用藥效果更加明顯。張軍軍[5]在研究中隊22例患者進行聯(lián)合藥物治療，其中13例患者的視覺質量明顯改善，注射后的危險發(fā)生率也明顯下降，患者視力得到提高。因此，聯(lián)合用藥是臨床值得深入探討的一個研究方向。

4 手術治療

手術也是眾多疾病治療的手段之一。隨著眼科顯微鏡技術的不斷進步，濕性AMD的CNV手術治療也取得很大的突破和發(fā)展，常用的手術方式有脈絡膜下新生血管摘除術，在黃斑病灶區(qū)行360°轉位術，例如，臨床上經過試驗被推出的自體RPE細胞移植術以及視網膜脈絡膜移植術等，這些傳統(tǒng)的手術方法在臨床上的使用，已經逐漸被患者和臨床質疑，患者不僅需要承受手術帶來的痛苦，且手術的風險性很高。李衛(wèi)平[6]在研究中，選擇12例患者進行臨床回顧性分析，5例患者行行360°轉位術，3例行自體RPE細胞移植術，另外4例患者行視網膜脈絡膜移植術；患者在術后均伴有撕裂等不良的情況，且實驗選擇對象的樣本數太少，對于手術有效性和安全性的佐證不夠充分。手術治療最大的風險是患者術后的并發(fā)癥和預后質量，對于不同手術方法治療的相關報道較少，其中視網膜脈絡膜移植術的治療報道更少，因此，手術對視網膜功能的改善效果，還需要在科技的進步下，不斷進行驗證，未來玻璃體切割術將作為研究的一個大的方向，重點應該探討移植術和切割術對患者生命安全的威脅，并且如何控制術后復發(fā)和并發(fā)癥，也是一個重要的研究課題。

5 未來發(fā)展及展望

隨著濕性AMD發(fā)病機制研究的不斷深入，臨床將通過大量的實驗研究關于AMD的疾病原理，將不斷取得新的成果，例如基因工程治療方面的實踐[7]?；蛘呤羌す狻⑺幬锏绕渌矫娴难芯?，例如VEGF類受體抑制劑的研發(fā)，或者是整合素抑制劑等，都將為濕性AMD治療帶來新的曙光和希望[8]。

[1] 王小琴,謝青.年齡相關性黃斑變性的治療進展[J].海南醫(yī)學,2012, 23(10):127-130.

[2] 傅博.濕性年齡相關性黃斑變性患者玻璃體液中IL-8、IL-13含量及與VEGF關系的研究[D].中國醫(yī)科大學,2013.

[3] 馬臻.年齡相關性黃斑變性的藥物治療[J].中國藥業(yè),2012, 21(18):97-98.

[4] 李岱,李青春,孫明，等.新生血管性年齡相關性黃斑變性的治療進展[J].眼科新進展,2010,30(8):797-800.

[5] 張軍軍,張美霞.濕性年齡相關性黃斑變性治療方法的新選擇[J].中華實驗眼科雜志,2012,30(11):961-964.

[6] 李衛(wèi)平,湯君燕.年齡相關性黃斑變性的研究進展[J].光明中醫(yī), 2013,28(7):1517-1520.

[7] 李銘,魏偉.濕性年齡相關性黃斑變性的治療進展[J].國際眼科雜志,2015,23(2):251-254.

[8] 欒蘭,姚勇.濕性年齡相關性黃斑變性的治療進展[J].眼科新進展, 2013,33(4):397-400.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.005

內蒙古 014010 內蒙古包頭市包鋼第三職工醫(yī)院眼科（冉穎）