崔志剛 劉剛 朝魯 劉小勇 陳銳 宋笑童 劉淳

1中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院泌尿外科 100101 北京

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論 著

腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)致生殖股神經(jīng)損傷(附4例報(bào)告)

崔志剛1劉剛1朝魯1劉小勇1陳銳1宋笑童1劉淳1

1中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院泌尿外科 100101 北京

目的：探討腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)并發(fā)生殖股神經(jīng)損傷的原因及防治方法。方法：腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)均采用氣管插管全麻，經(jīng)腹腔徑路，三孔法建立操作通道。結(jié)果：4例術(shù)后出現(xiàn)不同程度生殖股神經(jīng)損傷，術(shù)后隨訪3～10個(gè)月。主要表現(xiàn)為大腿內(nèi)側(cè)皮膚麻木、疼痛，提睪反射減弱等，給予觀察及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療癥狀逐漸消失。結(jié)論：腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)術(shù)中操作不當(dāng)易造成生殖股神經(jīng)損傷，術(shù)后應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物有一定的治療作用。

精索靜脈曲張；腹腔鏡；精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)；生殖股神經(jīng)

精索靜脈曲張是臨床常見(jiàn)病，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，應(yīng)用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)受到廣泛重視，已成為治療靜脈曲張的重要手術(shù)方法。2009年8月～2014年12月我們行腹腔鏡下雙側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)103例，其中4例出現(xiàn)不同程度的生殖股神經(jīng)損傷并發(fā)癥，通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)致生殖股神經(jīng)損傷的原因、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后，并提出預(yù)防及處理措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組4例8側(cè)，年齡20～27歲，平均22歲。病程8個(gè)月～3年，均為雙側(cè)，左側(cè)精索靜脈曲張Ⅲ度3例，Ⅱ度1例；右側(cè)Ⅲ度1例，Ⅱ度3例。以睪丸墜脹、疼痛和不適就診，體檢：陰囊可見(jiàn)并觸及迂曲或成團(tuán)狀的曲張靜脈，平臥減輕或消失。彩色多普勒檢查示血管內(nèi)徑0.2～0.4 cm，均有血液返流信號(hào)，均排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，經(jīng)腹腔通路，取頭低足高約20°位，取臍下弧形切口約1 cm，用巾鉗提拉切口，置入氣腹針，建立CO2人工氣腹，壓力至1.862 kPa(14 mm Hg)后拔出氣腹針，穿入10 mm Trocar，置30°腹腔鏡，觀察腸管有無(wú)損傷后直視下于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)(左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn))分別穿刺5 mm或10 mm Trocar建立操作通道。于內(nèi)環(huán)上方找到呈藍(lán)黑色的精索靜脈，距內(nèi)環(huán)口3～5 cm處沿精索血管表面用單極電鉤或剪刀“T”形切開(kāi)側(cè)腹膜2～3 cm，游離精索血管約2 cm，早期我們將精索血管用2個(gè)鈦夾夾閉，后期改為4號(hào)絲線雙重結(jié)扎血管，結(jié)扎線之間血管可不剪斷，將剪開(kāi)的腹膜拉攏覆蓋精索血管無(wú)須縫合，同法處理對(duì)側(cè)。

2 結(jié)果

4例術(shù)中均使用單極電鉤分離后腹膜及游離精索，術(shù)后出現(xiàn)不同程度生殖股神經(jīng)的損傷。1例為左側(cè)，3例為右側(cè)，主要臨床表現(xiàn)為術(shù)中電凝時(shí)突然出現(xiàn)腰大肌痙攣，同側(cè)大腿肌肉收縮，術(shù)后一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚麻木和疼痛不適，睪丸持續(xù)性疼痛及提睪肌反射減弱或消失。1例給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療癥狀減輕，另3例未特殊處理，出院后隨訪3～12個(gè)月癥狀逐漸消失。

3 討論

腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、效果好、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)雙側(cè)精索靜脈曲張及開(kāi)放手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者尤有臨床價(jià)值[1, 2]。但對(duì)于有腹盆腔手術(shù)致廣泛腹腔粘連和腹腔感染患者應(yīng)列為禁忌。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有陰囊、腹壁皮下氣腫，陰囊墜脹和疼痛，睪丸鞘膜積液等[3, 4]。如術(shù)中操作不當(dāng)很有可能并發(fā)生殖股神經(jīng)損傷，應(yīng)引起高度重視。

全面了解生殖股神經(jīng)的解剖位置、走行及功能對(duì)泌尿外科的臨床實(shí)踐十分重要。生殖股神經(jīng)由L1～2神經(jīng)根發(fā)出，在L3～4水平穿出腰大肌，經(jīng)髂總動(dòng)脈外、輸尿管后側(cè)分為股支和生殖支。生殖支是混合神經(jīng)，經(jīng)髂外動(dòng)脈外側(cè)下降，發(fā)分支支配腰大肌，主干下降經(jīng)腹股溝腹環(huán)，繞腹壁下動(dòng)脈外側(cè)進(jìn)入腹股溝管，與精索伴行，分布于睪丸引帶、提睪肌、睪丸鞘膜及陰囊皮膚。股支為感覺(jué)神經(jīng)，沿髂外動(dòng)脈下降，經(jīng)腹股溝韌帶深面進(jìn)入血管間隙，沿股動(dòng)脈外側(cè)到股部，經(jīng)過(guò)股動(dòng)脈前壁穿出闊筋膜或卵圓窩，成為皮神經(jīng)，分布大腿內(nèi)側(cè)和股三角區(qū)的皮膚[5, 6]。生殖股神經(jīng)的主要功能是完成提睪反射和睪丸的感覺(jué)傳入[7]。有研究報(bào)道，生殖股神經(jīng)與隱睪癥、慢性前列腺炎、會(huì)陰牽涉痛、頑固性睪丸疼痛等疾病關(guān)系密切[8]。臨床上在行腹股溝區(qū)手術(shù)時(shí)我們十分注重對(duì)血管和輸精管的保護(hù)，往往忽略了對(duì)生殖股神經(jīng)的保護(hù)，以致引起術(shù)后腹股溝區(qū)和陰囊部位疼痛。我們認(rèn)為腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)致生殖股神經(jīng)損傷的可能原因有：①初期手術(shù)我們使用單極電鉤操作，打開(kāi)后腹膜時(shí)電凝強(qiáng)度過(guò)大，熱傳導(dǎo)致熱損傷；②抓鉗鉗夾過(guò)多后腹膜、腹膜后組織牽拉過(guò)度致機(jī)械損傷和神經(jīng)激惹；③精索與腰大肌之間游離不徹底，精索血管集束結(jié)扎，上鈦夾損傷；④結(jié)扎、夾閉精索血管位置距離內(nèi)環(huán)口過(guò)近；⑤生殖股神經(jīng)解剖變異，其走行與精索靜脈緊密相鄰。根據(jù)生殖股神經(jīng)損傷程度不同其主要臨床表現(xiàn)不同，常見(jiàn)臨床特征有：術(shù)中瞬時(shí)損傷時(shí)出現(xiàn)腰大肌的痙攣，下肢屈曲；術(shù)后腹股溝下方與股三角上方之間皮膚感覺(jué)麻木、持續(xù)性疼痛；睪丸慢性持續(xù)性疼痛；提睪反射遲鈍或消失等。對(duì)損傷輕的患者不用特殊處理，術(shù)后4周左右癥狀多可自行緩解，對(duì)于癥狀較重，自行無(wú)法恢復(fù)的患者，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物對(duì)損傷有一定治療作用。有研究認(rèn)為，對(duì)于生殖股神經(jīng)的損傷導(dǎo)致睪丸持續(xù)疼痛明顯患者可適當(dāng)給予消炎鎮(zhèn)痛藥物治療，如仍無(wú)效可考慮行生殖股神經(jīng)切斷手術(shù)[9, 10]。

總之，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)于雙側(cè)精索靜脈曲張，術(shù)中應(yīng)熟悉生殖股神經(jīng)的解剖位置和走行，打開(kāi)后腹膜時(shí)盡可能不用電凝，游離精索要徹底，結(jié)扎精索靜脈位置距離內(nèi)環(huán)口位置適宜，盡可能用絲線結(jié)扎，可以有效避免生殖股神經(jīng)損傷的發(fā)生。

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Genitofemoral nerves injury in laparoscopic varicocele ligation (Report of 4 cases)

Cui Zhigang1Liu Gang1Cao Lu1Liu Xiaoyong1Chen Rui1Song Xiaotong1Liu Chun1

(1Department of Urology, the 306 Hospital of PLA, Beijing 100101, China) Corresponding author: Cui Zhigang, czg306@163.com

Objective: To discuss the measures to avoid the genitofemoral nerves injury in laparoscopic varicocele ligation. Methods: All patients received laparoscopic varicocele ligation through transperitoneal approach with Triport technology. Results: The genitofemoral nerves injury occurred in 4 cases with different degrees, and followed up for 3-10 months after operation. The main clinical features include numbness, pain in inner thigh skin and abated cremasteric reflex. The symptoms disappeared gradually though observation and neural nutrition medicine. Conclusions: Improper opertion caused the genitofemoral nerves injury, and neural nutrition medicine is an effective way to treat it after operation.

varicocele; laparoscopy; varicocele ligation; genitofemoral nerve

崔志剛，czg306@163.com

2016-09-17

R697

A

2095-5146(2016)06-329-02