韓毅力 姜永光

1首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科 100029 北京

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繼 續(xù) 教 育

腹腔鏡模擬訓練在外科醫(yī)生腹腔鏡培訓的作用研究

韓毅力1姜永光1

1首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科 100029 北京

目的：評估腹腔鏡模擬訓練在外科醫(yī)生腹腔鏡培訓的價值。方法：對49名受訓醫(yī)師進行基本功訓練，對夾持傳遞、圖形裁剪和縫合打結三個方面進行考核，比較考核前后的成績。結果：經(jīng)過4周的培訓，受訓醫(yī)師在夾持傳遞、圖形裁剪和縫合打結三個方面成績明顯優(yōu)于受訓前，且差異有統(tǒng)計學意義。結論：腹腔鏡模擬訓練能提高腹腔鏡手術操作者的基本技能，但考核標準仍需要完善。

腹腔鏡；外科；培訓；模擬技術；評估

近年來，隨著內(nèi)鏡和腔鏡技術的發(fā)展，手術科室全面微創(chuàng)化的趨勢明顯，開放手術在各手術科室手術所占比例顯著下降。以我科為例，目前在二級以上的手術中，腔鏡和內(nèi)鏡手術所占比例已經(jīng)超過90%。目前，微創(chuàng)技術成為外科發(fā)展的主流趨勢。在諸多微創(chuàng)技術當中，腹腔鏡手術的開展對于外科發(fā)展可謂之革命性的，成為當前外科發(fā)展的研究熱點[1]。

我院是全國較早開展腹腔鏡手術的醫(yī)院之一，是衛(wèi)生部指定腔鏡培訓中心，每年承辦10～12期短期腹腔鏡培訓班。培訓班每期約10名學員，至今已有922名學員獲得培訓。在具體的教學實踐中，培訓模擬器的運用能夠縮短腹腔鏡手術的學習曲線，為初學者提供了良好的訓練模型[2]。然而如何對受訓者的訓練效果進行評估尚無統(tǒng)一標準，相關報道也較少。我們應用模擬訓練器對49名基層醫(yī)師進行為期4周的腹腔鏡模擬訓練，對培訓前后受訓者水平進行評估，并進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年6月～2015年12月在我院參加腹腔鏡培訓的外科和婦產(chǎn)科醫(yī)師共49名，均為基層醫(yī)院醫(yī)生，過去未直接參與過腹腔鏡手術或參加過培訓。

訓練所用設備除了腹腔鏡儀器設備及器械、高頻電刀、全自動氣腹機、模擬訓練箱等手術必需設備之外，還有多種多媒體教學器材和手術現(xiàn)場轉(zhuǎn)播設備，并設有訓練操作間等。

1.2 培訓方法

培訓內(nèi)容包括理論學習、基本技術訓練和臨床實踐操作三部分。

1.2.1 理論學習 此部分內(nèi)容主要通過PPT講解，視頻演示等方式來完成。主要講解的內(nèi)容包括：腹腔鏡手術所需設備和器械及其使用要點和維護方法；腹腔鏡手術常見入路的建立；各科常見手術的適應證、禁忌證；腹腔鏡手術常見手術并發(fā)癥以及處理方法等。這一部分由各相關科室主任完成講解。

1.2.2 基本技術訓練 腹腔鏡的基本技術是在模擬人體腹腔的條件下，在監(jiān)視器下完成相關手術操作，包括腹腔鏡模擬基本操作和離體腹腔鏡手術模型。我們依據(jù)現(xiàn)有研究[3]設計了拾豆訓練、棋盤訓練、走線訓練、打結縫合訓練以及剪切訓練等基本操作訓練。而離體腹腔鏡手術模型的建立可以大大提高手術訓練難度。如：將雞腸模擬的尿道、豬腸模擬的膀胱用于訓練尿道膀胱吻合和腎盂輸尿管吻合等空腔臟器吻合技能；應用離體豬腎模擬腎部分切除手術訓練實質(zhì)臟器的縫合以及組織切割技術。

1.2.3 臨床實踐 這階段訓練主要由觀摩手術和參與手術兩部分組成，其目的是增加受訓人員對腹腔鏡手術的直接認識。受訓者作為扶鏡助手參與手術可以使他們更好的熟悉腹腔鏡器械并且學習與術者配合的最佳方式。

1.3 訓練時間安排

依照以上訓練計劃安排訓練時間：①理論學習為期1周，培訓時間為上午和下午分別4個學時。②基本技術訓練為期2周，培訓時間為上午和下午分別4個學時。③臨床實踐為期1周，具體按照各科室手術情況進行安排。

1.4 學習成果評估

腹腔鏡手術的基本技術與傳統(tǒng)的開放手術一樣，包括夾持、切開、分離、縫合和打結等。因此我們對于其評估考核的內(nèi)容也涵蓋了以上各方面，主要包括：①拾豆。開始計時后，器械才可進入訓練箱，應用分離鉗和抓鉗傳遞黃豆，以3 min內(nèi)正確傳遞豆子的個數(shù)計算分數(shù)。②圖形裁剪。應用剪刀和抓鉗，裁剪紙張上的圖形，外圈紙張只能有一個切口，記錄所需時間。③縫合打結?？p合膠板，并完成一個外科結和單結，記錄完成時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

49名受訓醫(yī)師均完成了腹腔鏡微創(chuàng)技術的基本操作培訓。培訓4周后，受訓者在3個模塊測試中與訓練前測試結果比較，差異有統(tǒng)計學意義。49名受訓醫(yī)師培訓4周后夾區(qū)傳遞黃豆，剪切分離及縫合打結技術明顯高于受訓前(P<0.001)，尤其是對于縫合打結項目，水平提高尤其明顯。研究顯示：與訓練前相比，經(jīng)過基礎培訓的醫(yī)師在腹腔鏡基本操作水平明顯提高，為臨床工作的開展奠定基礎(表1)。

表1 培訓前后操作考核結果比較

3 討論

不同于外科傳統(tǒng)的開放手術，腹腔鏡技術特有的放大效果使得外科手術能夠?qū)崿F(xiàn)精細化操作，但是這種優(yōu)勢是以維度下降(即由三維變成二維空間)和手部的觸覺丟失為代價建立的，這反而可能成為手術并發(fā)癥，尤其是危重并發(fā)癥風險升高的原因之一。因此外科醫(yī)師腹腔鏡手術的規(guī)范化培訓顯得尤為重要[4]。

目前受訓醫(yī)師在受訓前，普遍對腹腔鏡不甚了解。主要存在的問題包括：①不同于傳統(tǒng)開放手術的解剖學變化；②器械使用的不熟練；③距離感的變化；④操作技術的改變；⑤觸覺的喪失。這些問題阻礙了腹腔鏡在基層的推廣應用，而培訓的目的就是逐步解決這幾個常見問題。

我們培訓內(nèi)容的設計主要是基于腹腔鏡的手術特點，目的是盡可能模擬腹腔鏡的手術過程。盡管模擬手術不能完全代表手術全過程，但也能夠在一定程度上讓受訓者完成開放手術向腔鏡手術的過渡。

同開放手術一樣，腔鏡手術基本功也包括著夾持、切開、分離、縫合和打結等操作。這些基本功的訓練可以有效減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。同時在推廣腹腔鏡手術的早期，基本功訓練可以縮短手術時間，提高術者自信心和縮短學習曲線。因此我們設計的考核項目，涵蓋了這幾方面內(nèi)容。研究結果顯示：在傳遞黃豆、裁剪圖形和縫合打結三個方面，受訓醫(yī)師的技術都有不同程度的提高，這說明了訓練的有效性。

目前業(yè)界對于腹腔鏡技術的考核標準存在爭議。我們將考核重點集中在完成操作的速度[5]，但有些專家認為精確度也應該列在考核范圍內(nèi)[6]，也就是從速度和精確度兩方面評估培訓成果。因此我們的考核內(nèi)容仍需要進一步調(diào)整。

據(jù)不完全統(tǒng)計，受訓者對規(guī)范化腹腔鏡培訓的效果普遍滿意。受訓醫(yī)師的雙手協(xié)調(diào)度、掌握位置的縱深感都得到明顯提高。培訓有效地縮短了受訓醫(yī)師的學習曲線；為學員下一步去臨床上成功配合開展腹腔鏡手術奠定了堅實的基礎。因此，腹腔鏡操作模擬培訓系統(tǒng)在微創(chuàng)外科教學領域發(fā)揮著不可或缺的作用[7]。

嚴格意義來說，完整的腹腔鏡培訓應當是分級完成的，我們的培訓只是完成了基本功的訓練。國外的培訓除基本功訓練外，還包括動物和尸體的體內(nèi)手術模擬，軟件手術模擬以及臨床手術操作[8]，但是由于種種條件限制，目前在我國推廣還比較難。所以如何在現(xiàn)實條件下深入的進行腹腔鏡技術培訓，仍需要進一步探討。

綜上所述，對外科醫(yī)師開展腹腔鏡手術前進行基本技能培訓，可以使他們及時掌握所需操作手法和技能，縮短腔鏡手術學習周期，提高技術水平，減少手術并發(fā)風險，從而加強基層醫(yī)院醫(yī)療技術儲備。

[1]黃志強.外科微創(chuàng)化:21世紀外科的趨向.解放軍醫(yī)學雜志,2002,27(2):95-97.

[2]Derossis AM, Fried GM, Abrahamowicz M, et al. Development of a model for training and evaluation of laparoscopic skills. Am J Surg, 1998,175(6):482-487.

[3]Scott DJ, Young WN, Tesfay ST, et al. Laparoscopic skills training. Am J Surg, 2001,182(2):137-142.

[4]Stolzenburg JU, Rabenalt R, Do M, et al. Modtular training for residents with no prior experience with open pelvic surgery in endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Eur Urol,2006,49(3):491-498.

[5]Villegas L, Schneider BE, Callery MP, et al. Laparoscopic skills training. Surg Endosc, 2003,17(12):1879-1888.

[6]Smith CD, Farrell TM, McNatt SS, et al. Assessing laparoscopic manipulative skills. Am J Surg, 2001,181(6):547-550.

[7]王丹,羅良平.腹腔鏡操作虛擬培訓系統(tǒng)在臨床教學中的應用.學科與人才,2011,32(7):121-122.

[8]Aggarwal R, Moorthy K, Darzi A. Laparoscopic skills training and assessment. Br J Surg, 2004,91(12):1549-1558.

The role of laparoscopic simulation training in laparoscopic operative teaching for surgeon

Han Yili1Jiang Yongguang1

(1Department of Urology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China)

Corresponding author: Jiang Yongguang, jyg-azyy@sohu.com

Objective: To evaluate the value of laparoscopic simulation training in laparoscopic teaching. Methods: Forty-nine surgeons were trained on laparoscopic basic skills. The ability of clamping, transmission, pattern cutting and stitching was assessed and the results were compared before and after training. Results: The basic skills of trainees were significantly improved after training for 4 weeks. Conclusions: Laparoscopic simulated training can improve the basic skills of surgeon, but the evaluation criteria still need to be improved.

laparoscopy; surgery; training; simulation technology; evaluation

姜永光，jyg-azyy@sohu.com

2016-06-27

R69

A

2095-5146(2016)06-382-03